Az 1. típusú emberi immunhiányos vírus (HIV) anya-gyermek átvitelének megelőzése: az újszülött és a csecsemő profilaxisának szerepe

Összegzés

Az anya-gyermek HIV-fertőzés megelőzése (PMTCT) az elmúlt 20 év egyik legnagyobb közegészségügyi sikere. Számos összehangolt kutatási erőfeszítés és odaadó munka vezetett a HIV PMTCT nagyon alacsony arányának eléréséhez olyan körülmények között, amelyek az optimális profilaxist képesek megvalósítani. Bár még mindig számos végrehajtási kihívás van, a gyermekkori HIV-fertőzés globális megszüntetése minden eddiginél elérhetőbb célnak tűnik. Gyakran figyelmen kívül hagyják, az újszülött megelőzésének szerepe mindazonáltal a PMTCT nagyon fontos eleme. Ebben a cikkben az újszülöttek és a csecsemők profilaxisának szerepére összpontosítunk, megvitatjuk a védekezés mechanizmusait, és bemutatjuk azokat a klinikai vizsgálatok által generált bizonyítékokat, amelyek a szoptatott és nem szoptatott csecsemők fertőzéseinek megelőzésére vonatkozó jelenlegi ajánlásokhoz vezettek. A HIV PMTCT-je nem érhet véget születéskor; az új gyermekkori HIV-fertőzések kockázatának minimalizálása érdekében a szülés utáni és szülés utáni folyamatos ellátásra van szükség.

Annak ellenére, hogy a HIV PMTCT-jének többcélúnak kell lennie, és magában kell foglalnia a következőket: a HIV-fertőzés elsődleges megelőzése fiatal nők körében; a nem kívánt terhesség megelőzése a HIV-fertőzött nők körében; és a HIV-fertőzött anyák és csecsemők optimális ellátása; A PMTCT sarokköve (és ennek a cikknek a középpontja) az ARV-szerek használata a terhesség, a szülés és a szülés során, valamint a szülés után vagy posztnatálisan az anyák és csecsemők számára. Ebben a cikkben konkrétabban az újszülöttek és a csecsemők ARV-profilaktikus szerepére összpontosítunk.

Amint azt a következő szakaszokban részletezett kutatási tanulmányok bizonyítják, az újszülöttek profilaxisa a HIV PMTCT fontos eleme, amikor az anya antenatálisan kapta az ARV gyógyszereket, és az újszülöttek profilaxisa abszolút kritikus, ha az anya nem kapott ARV profilaxist a csecsemő. Az újszülöttek profilaxisának biológiai alapja a csecsemő HIV-fertőzésének megelőzésében az expozíció előtti profilaxisként működik (pl. Posztnatális HIV-expozíció szoptatás alatt), vagy poszt-expozíciós profilaxisként (pl. Magzati vagy csecsemők fertőző anyai expozíciója). vér és nemi szervek váladékai a késői terhesség, a vajúdás és a szülés során) [1]. A csecsemő ARV profilaxisa véd a vírus ellen, amely anyai-magzati transzfúzióval vagy a csecsemő által a születési csatornán való áthaladás során elnyelt vírus szisztémás terjesztésével hozzáférhet a csecsemő keringéséhez [2]. Ezenkívül a csecsemő ARV profilaxisa előnyös lehet, ha a vírus integrálatlan marad a nyugalmi sejtekben [3], és így, amikor az ARV profilaxist közvetlenül a születés után adják be, az még az expozíció előtti profilaxist biztosíthatja a szülés közbeni késői expozícióhoz.

Az ARV-profilaxis kiválasztott fontos tanulmányainak áttekintése a perinatális HIV-átvitel csökkentése érdekében, ideértve az újszülöttek profilaxisát is

A gyermekgyógyászati AIDS-klinikai vizsgálatok csoportja (PACTG) 076 volt az első olyan alapvető vizsgálat, amely átalakította a HIV-megelőzés területét, és az első példa az ARV alkalmazásának expozíció előtti megelőzésként. A vizsgálat egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat volt [4] a HIV-fertőzött terhes nők között 14 és 34 hetes terhesség között, CD4-száma 200 sejt/mm 3-nál nagyobb volt, akik nem részesültek antiretrovirális terápiában (ART ) a jelenlegi terhesség alatt. Az antenatalis, az intrapartum és az újszülöttek profilaxisának összetevői mind szerepelnek benne: A nők placebót vagy zidovudin (ZDV) antepartumot kaptak (naponta ötször 100 mg orálisan) és intrapartumot (2 mg/testtömeg-kg intravénásan 1 órán át, majd 1 mg-ot kaptak)./kg óránként a szállításig). A csecsemő ZDV-t is kapott (2 mg/kg szájon át 6 óránként 6 héten át, a születés után 8–12 órával). Az ebben a vizsgálatban szereplő nők nem szoptatták csecsemőiket.

Az eredmények drámaiak voltak. A 18. hónapos HIV-átvitel aránya 8,3% volt a ZDV-csoportban, szemben a 25,5% -kal a placebo-csoportban, ami 67,5% -os relatív csökkenést jelent a HIV-fertőzés csecsemők felé történő átadásában. Ennek a tanulmánynak az eredményeit 1994-ben gyorsan terjesztették, és az erőforrás-előnyben részesített országokban az ellátás színvonalává tették [5]. Az Egyesült Államok és Franciaország epidemiológiai adatai megerősítették a kezelés hatékonyságát a perinatális HIV-fertőzés csökkentésében néhány éven belül [6].

A csecsemő profilaxisa perinatálisan, amikor az anya nem kapott korábbi ARV gyógyszereket

én. A nem szoptató populációk között

A HPTN 040/PACTG 1043 egy randomizált, kontrollált vizsgálat a szülés utáni ARV-kezeléssel a HIV MTCT megelőzésére Brazíliában, Dél-Afrikában, Argentínában és az Egyesült Államokban. [23] A HIV-fertőzött nőktől született csecsemőket, akik nem kaptak ARV-t a vajúdás előtt, véletlenszerűen a születéstől számított 48 órán belül randomizálták a 3 ARV-kezelés egyikéhez: ZDV 6 hétig; ZDV 6 hétig plusz 3 adag NVP az élet első 8 napján; vagy ZDV 6 hétig, plusz nelfinavir (NFV) és 3TC 2 hétig. Az intrapartum HIV-átvitel aránya a csecsemőknél, akiknek születésükkor negatív volt a tesztje, szignifikánsan alacsonyabb volt a ZDV plusz NVP karban (2,2%) és a ZDV plusz 3TC/NFV karban (2,4%), mint a csak ZDV karban (4,8%). A neutropenia aránya azonban szignifikánsan megnőtt a ZDV plusz 3TC/NFV karban. A csoportok közötti rezisztencia mutációk megoszlásában nem volt szignifikáns különbség. A ZDV plus NVP kezelés az új ajánlott kezelési rend lett az Egyesült Államokban olyan csecsemők megelőzésére, akiknek anyja nem kapott antenatális ARV-t [202].

ii. A szoptató populációk között

Az NVP (egyszeri dózis) és a ZDV (6 hétig) összehasonlítását újszülöttek profilaxisaként kezeletlen anyák csecsemőinél végezzük egy randomizált vizsgálatban Dél-Afrikában [26]. Az összesített eredmények nem mutattak statisztikailag szignifikáns különbséget a HIV-átvitelben a két csoport között a 12. héten (14,3% az NVP csoportban és 18,1% a ZDV csoportban). Azok a csecsemők, akik nem voltak fertőzöttek születésükkor (születéskor negatív HIV PCR-teszt eredmény), a 12. héten az átviteli sebesség 7,9% volt az NVP karon és 13,1% a ZDV karon. További többváltozós elemzés után, beleértve a szoptatás állapotának kiigazítását, kiderült, hogy a 6 hetes ZDV-kezelés nem volt olyan hatékony, mint az egyszeri dózisú NVP a posztnatális HIV-átvitel csökkentésében. A vizsgálatban a csecsemők csak körülbelül 16% -a szoptatott.

Csecsemő profilaxis a HIV posztnatális MTCT -jének csökkentésére a szoptatás alatt

A HIV-fertőzés szoptatás alatt történő átvitelével kapcsolatos kihívást egy fontos tanulmány későbbi hulláma kezelte. Számos tanulmány értékelte az ARV-kezelés adását az anyának a szoptatás alatt [27-31]. Ezeknél a vizsgálatoknál az újszülötteknél alkalmazott rendszer általában NVP volt más ARV gyógyszerekkel együtt vagy anélkül, rövid ideig - legfeljebb 4 hétig. Itt azokra összpontosítunk, amelyek újszülött vagy csecsemő profilaxist értékeltek peri-expozíciós profilaxisként (PreP).

A Botswanában végzett Mashi-vizsgálat tényleges, randomizált klinikai vizsgálat volt, perium (egyszeri dózisú NVP vs placebo) és szülés utáni csecsemőtáplálás (tápszer vs szoptatás csecsemő ZDV profilaxisával) beavatkozásokkal [32,33]. A csecsemőket randomizálták 6 hónapos szoptatásra, plusz ZDV-re, vagy tápszeres táplálásra, plusz 1 hónap ZDV-re. A tápszeres táplálékkal kezelt csoportban a HIV-átvitel aránya szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a szoptatottak körében (5,6% vs 9,0%) a 7. hónapban, de a kumulatív csecsemőhalandóság szignifikánsan magasabb volt a tápszerrel táplált csecsemők között (9,3% vs 4,9%). Mindkét stratégiának hasonló kumulatív halálozási vagy HIV-fertőzési aránya volt a 18. hónapban; 13,9% a tápszeres táplálékkal kezelt csoportban és 15,1% a szoptatott csoportban. E tanulmány eredményei rámutattak a szoptatás fontosságára olyan körülmények között, ahol nem állnak rendelkezésre biztonságos csecsemőtáplálási alternatívák, és ennek következtében hatékony ARV stratégiák megtalálása a szoptatási időszakban történő alkalmazásra.

A hathetes kiterjesztett dózisú nevirapin (SWEN) vizsgálati csoport három különálló, de összehangolt, randomizált klinikai vizsgálat adatait közölte Ugandában, Etiópiában és Indiában annak felmérése érdekében, hogy a 6 hetes korig szoptatott csecsemőknek adott napi NVP csökkentheti-e a HIV-fertőzés a szoptatásból [34]. A HIV-fertőzött nők és csecsemőik csak a szokásos HIVNET 012 egyadagos NVP rendszert [11], vagy a szokásos HIVNET 012 egyadagos NVP rendszert kapták, valamint a meghosszabbított adagú NVP-t naponta a 8 és 42 nap közötti csecsemők számára. Azok a csecsemők, akik születésükkor nem voltak fertőzöttek HIV-fertőzéssel, a hetes HIV-fertőzés kockázatának szignifikáns csökkenése volt a 6. héten a kiterjesztett nevirapin karban a kontroll karhoz képest, 2,5 és 5,3% -os átviteli sebességgel. A 6. hónapban azonban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két kar között, a HIV-átvitel aránya 6,9% volt a kiterjesztett nevirapin karon és 9,0% a kontroll karon, ami a folyamatos szoptatásnak tulajdonítható.

A Mitra-vizsgálat egy nyílt, nem randomizált, prospektív kohorsz-vizsgálat volt Tanzániában, amelynek során a csecsemőnek adott napi 3TC-t értékelték a HIV MTCT-jének csökkentésére a szoptatással [37]. A HIV-fertőzött terhes nőket a Petra-vizsgálat A. rendje szerint kezelték [12], ZDV-vel és 3TC-vel a terhesség 36. hetétől a szülés utáni 1 hétig. A csecsemőket ZDV-vel és 3TC-vel kezelték születésüktől 1 hetes korukig, mint a Petra-vizsgálatban. Ezenkívül 3 hónapig kaptak 3TC-t a szoptatás ideje alatt, legfeljebb 6 hónapig (medián 18 hét). A HIV-átvitel aránya a 6. hónapban összességében 4,9%, a csecsemőknél pedig 1,2% volt, akiknél a 6. héten HIV-fertőzés nem történt. A Petra-vizsgálat A karjában lévő szoptató populációt használtuk összehasonlító csoportként, és az eredmények azt mutatták, hogy a HIV-átvitel aránya több mint 50% -kal alacsonyabb volt a szoptatás alatt a Mitra-tanulmányban a szülés után 6 hónappal (4,0% vs 9,9%). ).

A HIV Prevention Trials Network (HPTN) 046 egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat volt, amelyet Dél-Afrikában, Tanzániában, Ugandában és Zimbabwében végeztek egy csecsemő NVP-kezelés meghosszabbításának növekményes haszonának felmérése céljából 6 hetes kortól 6 hónapos korig a HIV utáni MTCT kockázatának csökkentése érdekében [39]. Miután születésétől kezdve 6 hétig megkapta az NVP-profilaxist, a HIV-fertőzött anyák HIV-fertőzés nélküli, szoptató csecsemőit randomizálták kiterjesztett NVP-profilaxisban vagy placebóban részesíteni 6 hónapos korukig vagy a szoptatás abbahagyásáig, attól függően, hogy melyik következik be előbb. A posztnatális átviteli sebesség 6 héttől 6 hónapig szignifikánsan alacsonyabb volt a kiterjesztett NVP karon (1,1%), mint a kontroll karon (2,4%). A nyomon követési időszak hátralévő részében a 6 hónapos és 18 hónapos kor között nem voltak statisztikai különbségek a posztnatális átviteli sebességekben a vizsgálati ágak között, bár a 18 hónapos átviteli sebesség még mindig alacsony volt (2,2% a kiterjesztett NVP karon és 3,1% a vezérlőkarban) [40].

Az ANRS 12174 vizsgálat Burkina Fasóban (Dél-Afrika, Uganda és Zambia) folytatott, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, amely összehasonlította az elhúzódó csecsemő PreP hatékonyságát és biztonságosságát LPV/r vagy 3TC-vel, hogy megakadályozzák a HIV posztnatális MTCT-jét a szoptatás teljes időtartama alatt [ 41]. HIV-fertőzött, szoptató csecsemőket, akik olyan anyáktól születtek, akik saját egészségükre nem voltak alkalmasak ART-ra (azaz CD4> 350 sejt/mm 3 volt), véletlenszerűen osztották be LPV/r vagy 3TC kezelésre. A szoptatás átlagos időtartama 42 hét volt. 50. héten a HIV-átvitel aránya hasonló volt: 1,4% az LPV/r karon és 1,5% a 3TC karon. Mindkét rendszert jól tolerálták.

A WHO ajánlásai a HIV MTCT megelőzésére

A WHO ajánlásai az ARV kezelési módok PMTCT kezelésére az évek során fejlődtek, amint új tudományos és programozási bizonyítékok álltak rendelkezésre. A HIV-fertőzött anyák csecsemőinek táplálkozási ajánlásai is megváltoztak, mivel tudományos és programozási bizonyítékok álltak rendelkezésre, kiegyensúlyozva a HIV MTCT megelőzésének szükségességét, figyelembe véve a szoptatással járó kockázatokat az erőforrásokkal korlátozott körülmények között.

Asztal 1

WHO programlehetőségek az ART számára a PMTCT számára, 2013