Ascites cirrhosisban szenvedő betegeknél

G. egy 79 éves férfi, akinek ismert végstádiumú májcirrhosisában és ascitesében szenved. Nős, 3 felnőtt gyermeke van.

G. úr 3 héttel ezelőtt akut ellátás miatt feszült ascites kezelés alatt állt, amelyet nagy mennyiségű, körülbelül 4 literes paracentézissel (LVP) sikerült kezelni. 100 mg/d spironolaktonnal és 40 mg/dl furoszemiddel engedték haza. szájon át. G. úr receptet kapott arra is, hogy 0,5 mg hidromorfont szedjen be 4 óránként, szükség esetén a fájdalomra.

A funkció gyors csökkenése és a tünetek fokozódása miatt ma otthon látják. G. úr 0,5 mg hidromorfont szed szájon át naponta 1-2 alkalommal a fokozódó hasi fájdalom és nehézlégzés tüneteinek kezelésében. Általános étvágya csökkent, és ez szorongató a családja számára. G. úr a korai jóllakottságot és a tartós hányingert írja le, de hányást nem. Utolsó bélmozgása 3 napja volt.

A vizsgálat során G. úr tájékozódik az időben és a helyszínen. Lázas, és létfontosságú tüneteinek mérése 110/60 Hgmm-es vérnyomást, 110 ütés/perc szívritmust, 22 lélegzet/perc légzési sebességet és 97% -os oxigéntelítettséget mutat a szoba levegőjén. Kardiopulmonáris vizsgálatának megállapításai nem figyelemre méltók. A hasa jelentősen kitágult, tapintás vagy visszapattanás érzékenysége nem okoz fájdalmat, és a változó tompaság vizsgálata a folyadék eltolódásának pozitív eredményeit tárja fel. Mérsékelt bilaterális perifériás ödémája is van.

A gondozás céljait és irányát G.-vel megvitatják, miközben felesége és gyermekei jelen vannak. G. úr családtagjai kifejezik, hogy a paracentézisét követő néhány hétben nem számítottak ilyen gyors csökkenésre. G. úr elmagyarázza, hogy a tünetek kezelése és az otthon kényelmesen tartása elsődleges fontosságú számára.

A cirrhosisra a máj parenchyma diffúz fibrózisa jellemző, amely strukturálisan abnormális májcsomókat eredményez. Észak-Amerikában a cirrhosis a nyolcadik leggyakoribb halálok lett, 1 alkoholos májbetegség, hepatitis C és alkoholmentes zsírmájbetegség a 3 fő ok. 2

A cirrhotikus májbetegség természetes története kompenzált fázisból dekompenzált állapotba kerül. Az ascites a cirrhosis fő szövődménye, 3 és a kialakulásának átlagos időszaka körülbelül 10 év. 4, 5 Az ascites a cirrhosis dekompenzált fázisába történő előrehaladás egyik mérföldköve, és rossz prognózissal és életminőséggel jár együtt; a halálozás becslése szerint 2 év alatt 50%. 6.

Meghatározás, jellemzők és vizsgálat

Az ascites meghatározása a túlzott folyadék jelenléte a hasüregben. A cirrhosisban az ascites kialakulásának alapvető jelentősége a portális hipertónia, amely splanchnicus értágulatot okoz, és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválása, ami további vese nátrium-visszatartást eredményez. 4, 7

A cirrhosis végstádiumában az ascites olyan tüneteket okoz, mint a hasi duzzanat, hányinger és hányás, korai jóllakottság, nehézlégzés, alsó végtagi ödéma és csökkent mozgékonyság. Klinikailag egy teli, kidudorodó has vizsgálata, a szélek ütése és az eltompuló tompaság ellenőrzése esetén kimutathatja az asciteset. Radiográfiailag a hasi ultrahang hasznos az ascites mértékének meghatározásában az újonnan megjelenő vagy súlyosbodó ascitesben. A hasi paracentézis, az ascitic fluid analízis és a szérum ascites albumin gradiens alkalmazása a leggyorsabb és költséghatékonyabb módszer az ascites okának diagnosztizálására és a kezelés irányítására. 4, 8

Orvosi menedzsment

Az ascites kezelésével kapcsolatos döntéshozatal a tünetek súlyosságától függ, és nem az ascites jelenlététől önmagában. Az ascites orvosi kezelése magában foglalja a nátrium-korlátozást és a vízhajtók alkalmazását.

Nátrium-korlátozás

Az első vonalbeli terápia magában foglalja a nátrium-korlátozást. Enyhe vagy mérsékelt ascites esetén általában 88 mmol/nap (napi 2000 mg só) nátrium-korlátozás javasolt. 9 Mivel a korlátozott nátriumtartalmú étrend kellemetlen lehet, a negatív nátriumegyensúly elérése és a beteg életminőségének fenntartása mellett gondosan meg kell beszélni.

Diuretikumok

A második vonalbeli terápia magában foglalja a vízhajtók alkalmazását. A spironolaktont az első vonalbeli vizelethajtónak tekintik, mivel az aldoszteron a fő tényező, amely a vese nátrium-visszatartásáért felelős cirrhosisban. A spironolakton adagjai általában 100 mg/nap dózissal kezdődnek, 7 naponként fokozatosan, 100 mg-mal, maximum napi 400 mg-ig. 4 A fájdalmas gynecomastia és a hyperkalemia a leggyakoribb mellékhatás. Alternatív megoldásként 5 mg/nap dózistól kezdve 20 mg/d-ig titrált amilorid használható; ez a lehetőség azonban kevésbé hatékony. 10 Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a spironolakton monoterápiára, a furoszemidet fokozatosan, 40 mg/nap és legfeljebb 160 mg/nap között kell adagolni (40 mg/nap lépésenként). A furoszemid fokozza az aldoszteron-antagonisták natriuretikus válaszát, ezért nem ajánlott egyetlen szerként. A furoszemid gyakori mellékhatásai a következők: hipokalémia, hipoklorémiás alkalózis, hiponatrémia és hipovolémia. Kombinációban az egyes vizelethajtók önmagukban általában 100 mg/nap spironolakton és 40 mg/nap furoszemid, legfeljebb 400 mg/nap és 160 mg/nap arányban egyensúlyoznak. 9.

Gyakori döntéshozatali pont, hogy monoterápiában vagy kombinált terápiaként kezdik-e a diuretikumokat. Tanulmányok kimutatták, hogy a spironolakton monoterápia és a spironolaktonnal és furoszemiddel kombinált terápia egyaránt hatékonyan oldja az asciteset. 3, 4

Ha gyorsabb tünetkezelésre van szükség, vagy ha a betegnek visszatérő ascitese van, akkor fontolóra kell venni a kombinációs kezelés kezdetektől fogva. 10.

Amint az asciticus folyadék mobilizálódik és a tünetek kontrollja megvalósul, a diuretikumok adagolását felül kell vizsgálni azzal a céllal, hogy a tünetek szabályozása a lehető legalacsonyabb diuretikum-adaggal történjen, a diuretikumok okozta mellékhatások megelőzése érdekében.

A tűzálló ascites kezelése

A refrakter ascites olyan betegeknél fordul elő, akik nem reagálnak a diuretikus terápiára, akiknek diuretikumok által kiváltott szövődményei vannak, vagy akiknél az ascites a terápiás paracentézis után gyorsan visszatér. 4, 9, 11 Amint az ascites refrakter lesz, a túlélés 50% -ra csökken 1 év múlva. 12 A refrakter ascites kezelési lehetőségei közé tartozik az LVP, a soros terápiás paracentézis, a belső peritonealis katéterek és a transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntok (TIPS).

Nagy volumenű paracentézis

A nagy volumenű paracentézis hatékony és biztonságos eljárásnak tekinthető, a helyi szövődmények aránya kevesebb, mint 1%. 13 Egyszerre legfeljebb 5 liter folyadékot lehet felszívni postparacentesis kolloid infúzió használata nélkül. 4 Ha több mint 5 liter ascites térfogatot extrahálnak, a paracentézis által kiváltott keringési diszfunkció megelőzésére plazma tágítók, például albumin intravénás beadása ajánlott. 4 A soros LVP kéthetente tolerálható, de a paracentézis gyakoriságának meghatározásában szereplő változók magukban foglalják a páciensnek az ascites megismétlődéséig eltelt idejét, a tüneteket, az elviselhetőséget és az eljárás praktikusságát. Mivel az LVP nem kezeli az ascites kiváltó okát, folytatni kell a sókorlátozást és a vizelethajtó terápiát az újraszaporodás sebességének lassítása érdekében.

Lakó peritoneális katéterek

A soros terápiás paracentézis folytatásának és az állandó bent lévő katéter mérlegelésének eldöntését a páciens és a betegség terhei, a prognózis és az ellátás célja határozza meg. A bent lévő katéterek, mint például a pigtail katéter vagy a pleurális katéter, azoknak a betegeknek a lehetősége, akiknek gyakori paracentézisre van szükségük. A stabilitás és a fertőzés alacsonyabb aránya miatt az alagút alakú katétereket előnyben részesítik a pigtail katéterekkel szemben. A bent lévő katéter használatának előnyei közé tartozik a kényelem a páciens számára, az ismételt paracentézisek szövődményeinek kockázatának elkerülése és a költségek. Az állandó katéterek lehetnek folyamatos vagy szakaszos vízelvezetés alatt, a frekvenciát a beteg a tünetek kontrolljának megfelelően határozza meg. Nincs irodalom, amely tájékoztatná a folyadékelvezetés napi maximumát lakó peritoneális katéterekkel; azonban a bonyodalmak elkerülése érdekében bevett gyakorlat az 1–2 l/d leeresztés és az 5 l/d-es túllépés nem. 15 A lakó katéterrel szemben a fő szempont a fertőzés kockázata. Az irodalom nem határozza meg pontosan, hogy a bent lévő katéter mekkora fertőzésveszélyt jelent és mennyire van szükség profilaktikus antibiotikumokra.

Transjugularis intrahepatikus portoszisztémás sönt

A TIPS a portális véna és a máj vénája közötti sönt, amelynek célja a portális hipertónia csökkentése és a vese nátrium-kiválasztásának javítása azáltal, hogy közvetlenül megkerüli a cirrhotikus parenchymaszövetet. Több metaanalízis kimutatta, hogy a TIPS sokkal hatékonyabb a refrakter ascites kezelésében, mint a soros LVP. 5, 16, 17 Újabban kimutatták, hogy a TIPS alkalmazása bizonyos túlélési előnyöket nyújt a gondosan kiválasztott betegeknél. Azonban a TIPS-ek korlátozása a palliatív ellátásban a máj enkefalopátia magas előfordulási gyakorisága, legfeljebb 30%, 18 az ezen eljárás alatt álló betegeknél.

Vissza az esethez

G. úrnak kb. 4,5 literes második LVP-je van, amelyet ambulánsan rendeznek. Diuretikumainak adagját 200 mg/nap spironolaktonra és 80 mg/d furoszemidre emelik szájon át. Jó eredménnyel járó beöntést kap, majd naponta egyszer lefekvés előtt 2 szennatablettát kezd szájon át.

7 napon belül G. úr ascitese visszatér a hasi kényelmetlenséggel, a csökkent orális bevitelsel, az erőlködési nehézlégzéssel és az émelygéssel együtt. Lázas. G. úr naponta átlagosan 4-5 áttörő adag hidromorfont szed. Beleegyezik egy állandó állandó katéter behelyezésébe. 1-2 naponta G. úr felesége körülbelül 200 ml aszcitáját képes elvezetni. Ennek ellenére G. úr hasfájása továbbra is fennáll. A hidromorfon 0,5 mg-os orális adagját 8 óránként kezdik meg, és szükség esetén óránként 0,5 mg-os orális adag hidromorfont biztosítanak fájdalmának és nehézlégzésének kezelésében. A metoklopramid 10 mg-os orális adagját naponta háromszor kezdik étkezés előtt, a negyedik adagot lefekvés előtt.

G. úr fokozatosan aluszékony lesz, csak kis kortyokat folyadékot fogyaszt. Már nem képes lenyelni a gyógyszereket, beleértve a vízhajtókat is. G. úr hidromorfon- és metoklopramid-dózisa szubkután, ugyanolyan dózisban és gyakorisággal történik, jó hatással. G. úr kényelmesen meghal otthonában.

Következtetés

Az ascites betegek kezelése végstádiumú cirrhosisban egyre gyakoribb a palliatív ellátásban. A döntéshozatalt befolyásolniuk kell a bevált gyakorlatoknak és a beteg gondozási céljainak, prognózisának és a betegség terheinek.

Megjegyzések

ALSÓ VONAL

Az ascites a cirrhosis fő szövődménye. A cirrhosis dekompenzált szakaszába történő előrehaladás mérföldköve, és rossz prognózissal és életminőséggel jár együtt; a halálozás becslése szerint 2 év alatt 50%.

Az ascites betegek kezelése végstádiumú cirrhosisban egyre gyakoribb a palliatív ellátásban. A döntéshozatalt befolyásolniuk kell a bevált gyakorlatoknak, valamint a beteg gondozási céljainak, prognózisának és a betegség terheinek.

Az ascites kezelése magában foglalja a nátrium-korlátozást és a diuretikumok alkalmazását. A refrakter ascitesben nagy térfogatú paracentézis, bent lévő peritoneális katéterek vagy transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntok jöhetnek szóba.