A zsírembólia szindróma sürgősségi kezelése

Nissar Shaikh

Hamad Medical Corporation, P.Box 3050, Doha-Katar

Absztrakt

A zsírembóliák minden hosszú csonttöréssel járó betegnél jelentkeznek, de csak kevés betegnél alakul ki szisztémás diszfunkció, különösen a zsír- embólia szindrómának (FES) nevezett bőr-, agy- és tüdőműködési zavarok hármasa. Itt tekintjük át a FES szakirodalmat különböző alcímek alatt.

A FES előfordulása 1–29% között változik. Az etiológia traumatikus vagy ritkán nem traumatikus lehet. Különböző tényezők növelik a FES előfordulását. Mechanikai és biokémiai elméleteket javasoltak a FES patofiziológiájára. A klinikai megnyilvánulások magukban foglalják a légzési és agyi diszfunkciókat, valamint a petechialis kiütéseket. A FES diagnosztizálása nehéz. A fent említett szervi diszfunkció egyéb okait ki kell zárni. A klinikai kritériumok és a képalkotó vizsgálatok segítenek a diagnózisban. A FES folyamatos kockázatú betegek pulzoximetriájával korán felismerhető. A FES kezelése lényegében támogató. A gyógyszerek, köztük a szteroidok, a heparin, az alkohol és a dextrán hatástalannak bizonyultak.

BEVEZETÉS

A zsírembólia szindróma (FES) egy ritka klinikai állapot, amelyben a keringő zsírembóliák vagy zsírmakroglobulusok multisystem diszfunkcióhoz vezetnek.

1862-ben Zenker először boncoláskor írta le ezt a szindrómát. 1873-ban Von Bergmann először diagnosztizálta a FES-t. [1] A zsírembólia minden betegnél hosszú csonttöréssel fordul elő intramedulláris szegezés után. Általában tünetmentes, de néhány betegnél a multiorganikus diszfunkció jelei és tünetei jelentkeznek, különös tekintettel a tüdő, az agy és a bőr triádjára. [2]

Itt a FES irodalmat tekintjük át szisztematikus alcímek alatt.

JÁRVÁNYTAN

A FES előfordulási gyakorisága az 1. táblázatban található]; A FES diagnózisához legalább egy fő kritérium és legalább négy kisebb kritérium szükséges.

Asztal 1

Gurd és Wilson kritériumai

Főbb kritériumok

Petechialis kiütés

Légzési elégtelenség

Az agy érintettsége

Kisebb szempontok

Tachycardia

Láz

Retina elváltozások

Sárgaság

Vese jelei

Thrombocytopenia

Anémia

Magas ESR

Zsír makroglobinémia

Schonfeld és mtsai. a FES diagnosztizálására kvantitatív intézkedést javasolt [2. táblázat]; 5-nél nagyobb pontszám szükséges a FES diagnosztizálásához. [15]

2. táblázat

Pontszám

Petechiae	5.
Röntgen mellkasi diffúz infiltrációk	4
Hypoxemia	3
Láz	1
Tachycardia	1
Tachypnea	1
Zavar	1

Lindeque és munkatársai szerint [3. táblázat] A FES egyedül a légzőrendszer érintettsége alapján diagnosztizálható. [16]

3. táblázat

Tartós pO2 7,3 kpa

Tartós légzési gyakoriság> 35/perc, a szedáció ellenére

Fokozott légzési munka, nehézlégzés, tachycardia, szorongás

Vizsgálatok

Az artériás vérgázelemzés, amely a pulmonalis söntfrakció megmagyarázhatatlan növekedését és az alveoláris-artériás oxigénfeszültség-különbséget mutatja, különösen a FES-hez kapcsolódó őrszemes esemény 24–48 órán belül, erősen utal a diagnózisra. A vérgázok oxigénhiányt mutatnak, a paO2 értéke kevesebb, mint 60 Hgmm, valamint a hypocapnia jelenléte.

Trombocitopénia, vérszegénység, hipofibrinogenémia és megnövekedett eritrocita ülepedési sebesség (ESR) figyelhető meg a FES-ben, de nem specifikus eredmények. A hematokrit csökkenése 24–48 órán belül bekövetkezik, és intra-alveoláris vérzésnek tulajdonítható.

A vizelet, a vér és a köpet citológiai vizsgálata kimutathatja a zsírgömböket, amelyek szabadon vagy a makrofágokon belül találhatók. Ez a teszt nem érzékeny, és hiánya sem zárja ki a zsírembóliát. A vizeletben található zsírgömbök gyakoriak a trauma után. Az ékelt pulmonalis artéria katéteréből nyert pulmonalis kapilláris vér citológiájának előzetes vizsgálata zsírgömböket tárt fel FES-ben szenvedő betegeknél, és megmutatta, hogy ez a módszer előnyös lehet a veszélyeztetett betegek korai felismerésében. [17]

Képalkotó vizsgálatok

Mellkasradiográfia: A soros röntgenfelvételek növekvő diffúz kétoldali tüdőinfiltrátumokat mutatnak [1. ábra], foltszerű tüdőárnyékokat („hóvihar” megjelenés), megnövekedett tüdőjelzéseket és a szív jobb oldalának dilatációját 24–48 órán belül. klinikai leletek.

A mellkas AP röntgenfelvétele kétoldali bazális légtér-kitöltési elváltozásokat mutat (konszolidáció)

CT (számítógépes tomográfia) fej: A megállapítások normálisak lehetnek, vagy diffúz fehéranyag petechiális vérzéseket mutathatnak, amelyek összhangban vannak a mikrovaszkuláris sérülésekkel. A CT a tudatszint romlásának egyéb okait is kizárja.

A tüdő szellőztetése/perfúziós képalkotása: A tüdőembólia gyanúja miatt a vizsgálat eredményei normálisak lehetnek, vagy szubregmentális perfúziós hibákat mutathatnak.

Spirális mellkasi CT tüdőembólia esetén: Mivel az embólia részecskék a kapilláris ágyakban helyezkednek el, a spirális mellkas CT eredményei normálisak lehetnek. A tüdőkontúzióval, akut tüdőkárosodással vagy felnőttkori légzési distressz szindrómával (ARDS) összhangban álló parenchymás változások nyilvánvalóak lehetnek. [17]

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) agy: Kevés adat áll rendelkezésre az ebben a szindrómában szenvedő betegek MRI megállapításairól; azonban egy kis betegcsoportban a proton-sűrűségű és a T2-súlyozott képeken többszörös, nem konfluens, hipersűrűségű elváltozásokat láthattak. [18]

A mágneses rezonancia képalkotó agy érzékenyebb, mint a CT vizsgálat, és a diagnózis korábban elvégezhető. Tipikus fehérállomány-változásokat mutat be a fő érrendszeri területek határzónái mentén [2. ábra]. [19]

CT kép, amely minimális hypodense változásokat mutat a periventricularis régióban, amelyek nyilvánvalóbbak a DWI és a T2WI, mint a magas jelek területein. A leletek konstellációja és a klinikai adatok a FES-re jellemzőek.

Transzkranialis Doppler-szonográfia: Egy kis esettanulmányban öt traumás beteget követtek nyomon intrakraniális Doppler-szonográfiával a hosszú csont törések intraoperatív szegezése során. Az agyi mikroembóliás jeleket a sérülés után akár 4 nappal is kimutatták. [20]

Transzesophagealis echokardiográfia (TEE): Ez az eljárás hasznos lehet a velőtartalom intraoperatív felszabadulásának értékelésében a véráramba az intramedulláris dörzsölés és a szegezés során. A szív jobb oldalán áthaladó echogén anyag sűrűsége korrelál az artériás oxigéntelítettség csökkenésének mértékével. Megismételték az embolia záporait, amelyek növelik a jobb szív és a pulmonalis artéria nyomását. Megjegyezték a velőtartalom embolizációját egy szabadalmi foramen ovale révén. [21]

Eljárások

Az alveoláris makrofágok zsíros festése a bronchoalveoláris lavage (BAL) segítségével kimutatja a zsírcseppeket, ezáltal lehetővé téve a FES gyors és specifikus diagnosztizálását. [22] De óvatosnak kell lenni, mivel a szepszisben és a hiperlipidémiában szenvedő betegeknél a BAL zsírcseppjei lehetnek. Lipid infúzióban szenvedő betegeknél is megfigyelhetők. Jelenleg a BAL alkalmazása a FES diagnózisának elősegítésére vagy a FES valószínűségének előrejelzésére ellentmondásos. [23]

KEZELÉS

A FES kezelése a jó artériás oxigenizáció biztosításából áll. Nagy áramlási sebességű oxigént adnak az artériás oxigén feszültségének normál tartományban tartásához. Ezenkívül fontos az intravaszkuláris térfogat fenntartása, mert a sokk súlyosbíthatja a FES által okozott tüdőkárosodást. Az albumint a kiegyensúlyozott elektrolitoldat mellett a térfogat újraélesztésére ajánlották, mert nemcsak helyreállítja a vérmennyiséget, hanem kötődik a zsírsavakhoz, és ezáltal csökkentheti a tüdőkárosodás mértékét. Mechanikus szellőzésre és PEEP-re lehet szükség az artériás oxigénellátás fenntartásához. [24] A gyógyszerek, köztük a szteroidok, a heparin, az alkohol és a dextrán hatástalannak bizonyultak. [25]

MEGELŐZÉS

A magas kockázatú betegek folyamatos pulzoximetriás monitorozása segíthet a deszaturáció korai felismerésében, lehetővé téve az oxigén (és esetleg a szteroid) kezelés korai bevezetését; így csökkenthető lenne a hipoxiás sértések és a FES szisztémás szövődményeinek esélye. [26] A hosszú csont törés korai rögzítése fontos a FES megelőzéséhez vagy csökkentéséhez. [27] A külső rögzítés vagy rögzítés lemezzel és csavarral kisebb tüdősérülést okoz, mint a velőüreg leszögezése és a velőcsatorna kiszellőztetése a körmözés során, csökkenti az embóliák számát. [28] A metilprednizolon preoperatív alkalmazása megakadályozhatja a FES előfordulását. [15] A kisebb átmérőjű körmöket és a nem újraszegezett szegeket hasznosnak tartották a FES megelőzésében.

PROGNÓZIS

A fulmináns forma akut cor pulmonale, légzési elégtelenség és/vagy embolikus jelenségként jelenik meg, amely a sérüléstől számított néhány órán belül halálhoz vezet. A megnövekedett életkorú, többszörös egészségügyi problémákkal és/vagy csökkent fiziológiai tartalékkal rendelkező betegek rosszabb kimenetelűek. [29]

A FES időtartamát nehéz megjósolni, mert a FES gyakran szubklinikus, vagy más betegségek vagy sérülések árnyékolják be. A megnövekedett alveoláris-artériás oxigén gradiens és a neurológiai hiány, beleértve a megváltozott tudatot, napokig vagy hetekig tarthat. Az ARDS-hez hasonlóan a tüdő következményei is szinte teljesen egy év alatt megszűnnek. A fennmaradó szubklinikai diffúziós kapacitáshiányok fennmaradhatnak.

A maradék neurológiai hiányosságok a személyiség finom változásaitól a memóriavesztésig, a kognitív diszfunkcióig és a hosszú távú fokális hiányokig terjedhetnek. Egyedül a FES-ről még nem számoltak be, hogy globális anoxiás sérülést okozna, de járulékos szerepet játszhat, más agyi sértések mellett is. A FES-ből származó halálozási arány 5–15%. Még a zsírembóliával járó súlyos légzési elégtelenség is ritkán vezet halálhoz.

KÖVETKEZTETÉS

Magas gyanús index szükséges a FES diagnosztizálásához. A klinikai kritériumok és az MRI agy kombinációja lehetővé teszi a FES korai és pontos diagnosztizálását.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla.

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.