A policisztás májbetegség gyakorlati megközelítése

Belügyminisztérium, Illinois Egyetem, Chicago, Chicago, IL

Nefrológiai szekció, Chicago Orvostudományi Egyetem, Chicago, IL

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Illinoisi Egyetem, Chicago, Chicago, IL

Adam E. Mikolajczyk, Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Illinoisi Egyetem, Chicago, 840 S. Wood St., 1034 CSB, MC 716, Chicago, IL 60612. E-mail: [email protected]

Illinoisi Egyetem Belgyógyászati ​​Klinikája, Chicago, Chicago, IL

Nefrológiai szekció, University of Chicago Medicine, Chicago, IL

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Illinoisi Egyetem, Chicago, Chicago, IL

Adam E. Mikolajczyk, Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Illinoisi Egyetem, Chicago, 840 S. Wood St., 1034 CSB, MC 716, Chicago, IL 60612. E-mail: [email protected]

Absztrakt

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Nézze meg a szerzővel készült interjút

Rövidítések

Hozza létre a diagnózist

A policisztás májbetegségre (PLD) több mint 20 folyadékkal töltött epehólyaggal bélelt ciszta jellemző a májban. 1 A PLD esetek többsége az autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD) extrarenális megnyilvánulásaként fordul elő PKD1 és PKD2. 2 Különálló állapotot, az autoszomális domináns policisztás májbetegséget (ADPLD) okoznak a mutációk SEC63 és PRKCHS gének, többek között, és tipikusan a májra korlátozott cisztákkal jelentkeznek. 2, 3 Az ADPKD megkülönböztetése az ADPLD-től kulcsfontosságú, mert az előbbi a végstádiumú vesebetegségbe (ESRD) juthat, és extrarenalis megnyilvánulásai vannak, amelyek extra éberséget és néha megelőző szűrést igényelnek (pl. Koponyaűri aneurizmák) (1. táblázat).

Helyszínen kívüli megnyilvánulások (gyakoriság) További megjegyzések
Emésztőrendszer Májciszták (94% 35 év felett)
Divertikuláris betegség (50% -83% ESRD-ben szenvedő betegeknél) A divertikuláris betegséget és a hasi sérveket nem szokták átvizsgálni ADPKD-s betegeknél; a vizsgálatok azonban megnövekedett előfordulást mutattak az ADRKD-vel összefüggő ESRD-ben szenvedő betegeknél
Sérv (45%)
Hasnyálmirigy-ciszták (9–36%) A hasnyálmirigy-ciszták klinikailag krónikus hasnyálmirigy-gyulladásként jelentkezhetnek a hasnyálmirigy-csatorna összenyomódása miatt
Általános epevezeték-dilatáció (40%)
Koledokális ciszták (ritka)
Splenikus ciszták (2,7%)
Nem gasztrointesztinális Szívbillentyű rendellenességek (mitrális szelep prolapsus: 25%) Az echokardiográfiás szűrés nem ajánlott, kivéve, ha moraj észlelhető, vagy szív- és érrendszeri tünetek jelentkeznek 3
Pericardialis effúzió (35%)
Arachnoid ciszták (8% -12%) A fokális neurológiai deficitben és fejfájásban szenvedő betegeket meg kell vizsgálni arachnoid membrán ciszták szempontjából, de ezek általában tünetmentesek
Agyi aneurizma (9% -12%) Azokat a betegeket, akiknek családjában anamnézisben vagy intracranialis artériás aneurysmában vagy vérzéses stroke-ban szenvedtek, vagy akiknél hirtelen súlyos fejfájás jelentkezik, mágneses rezonancia angiográfiával kell szűrni és értékelni. A családtörténet nélküli, 30 évnél idősebb tünetmentes betegeket az eljárás megkezdése előtt tanácsokkal kell ellátni a szűrés kockázataival és előnyeivel kapcsolatban. 5 Az aortában, a koszorúérben vagy a lép artériákban található extracranialis aneurysmák esetében nem ajánlott szűrés 3
Gerincvelő meningealis ciszták (1,7%) A gerincciszták ritkán jelentkezhetnek ortosztatikus fejfájással, diplopiával, halláskárosodással és ataxiával
Seminalis vezikulus ciszták (40%)
Bronchiectasis (37%)
Pajzsmirigy ciszták (nincs egyértelműen meghatározva)

A PLD minden esetben pontos családi kórtörténetet és röntgenvizsgálatot kell végezni a veseciszták jelenlétére vonatkozóan. Gyakran használják az ultrahangot; a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás azonban érzékenyebb a vese- vagy májciszták kimutatására. 3

Az ADPKD diagnózisa a májciszták hátterében a policisztás vesék családi kórelőzményén alapszik, az adott korban szükséges számú vesecisztával (2. táblázat). Fontos, hogy az ADPLD-ben szenvedő betegek legfeljebb egyharmadának van kis száma vesecisztája, de általában vese-terjeszkedés, megnövekedett vesetérfogat vagy veseműködési zavar nélkül. 4 Nevezetesen, az ADPLD májcisztái mennyiségében és méretében gyakran nagyobbak, mint az ADPKD.

Családtörténet ADPLD ADPKD
Pozitív Kor 40 év Legalább négy májciszta 40-59 éves kor Legalább két egyoldalú veseciszta
Életkor ≥ 60+ év Legalább négy ciszta minden vesében
Negatív > 20 májciszta, vesesejtek nélkül; kisszámú veseciszta jelen lehet a betegek 28% -35% -ában, de a veseműködési zavar hiányzik Kor 60 év Nyolc bilaterális vese ciszta

Röntgenvizsgálat után ritkán az ok-okozati diagnózis bizonytalan lehet, és fontolóra kell venni a genetikai tesztelést, amely bizonyos terápiákhoz való hozzáféréshez szükséges lehet (pl. Tolvaptán a veseműködési zavarok progressziójának megakadályozásához). A genetikai tesztelés szintén hasznos lehet a prognosztikában. PKD1 mutációk az ADPKD-s betegek 85-90% -ában találhatók meg; a fennmaradó 10-15% -nak van PKD2 mutációk, amelyek gyakran enyhébb fenotípussal és később az ESRD-be való progresszióval társulnak. 5, 6 SEC63 és PRKCSH mutációk, amelyek a PKD1 és PKD2 fehérjék kóros kereskedelmét eredményezik, súlyosabb ADPLD-t okoznak. A betegek 70% -ában azonban nincsenek azonosítható mutációk.

Jellemezze a tüneteket

Az öt PLD-s beteg közül az egyik tüneteket tapasztal (a közeli struktúrák közvetlen összenyomódása miatt), amelyek közül a leggyakoribb a hasi fájdalom vagy duzzanat, hányinger, hányás, nyelőcső reflux, korai jóllakottság, légszomj és derékfájás. 5 Ezeket a tüneteket a szokásos irodai látogatások alkalmával ellenőrizni kell. Fontos, hogy a nőket általában a policisztás májbetegség kérdőíve súlyosabban érinti, mint a férfiakat. Két validált, betegségspecifikus kérdőív, a PLD ‐ Q és a policisztás májbetegség panaszspecifikus értékelése használható a tünetek terheinek szisztematikus értékelésére és a kezelés hatékonyságának értékelésére. 1

A betegek akut májciszta szövődményeket is tapasztalhatnak. Ezek közé tartozik a fertőzés, szakadás, torzió és vérzés, amelyek gyakran akut, súlyos jobb felső negyedbeli hasi fájdalomként és/vagy lázként jelentkeznek. Ezenkívül ritkán az epefa vagy a máj érrendszerének ciszta-összenyomódása obstruktív sárgaságot vagy portális vénás trombózist vagy portális hipertónia okozhat szövődményeket. 1 Fontos, hogy a máj súlyos cisztás részvétele ellenére a parenchymás funkció megmarad a PLD-ben; így, ha csökkent szérum albuminszinteket észlelnek, ez általában másodlagos az alultápláltságtól. Tehát masszív hepatomegalia esetén a funkcionális állapot, az izomtömeg, valamint a prealbumin és az albumin kétévenkénti értékelését fontolóra kell venni.

Jellemezze a ciszta terhet

A tünetek megjelenésének gyors keresztmetszeti képalkotást kell végeznie a máj ciszta terhelésének jellemzése és a megfelelő kezelés meghatározása érdekében; képalkotással nincs szerepe a ciszták rutinszerű megfigyelésének. Számos osztályozási rendszert javasoltak, köztük a széles körben idézett Gigot-osztályozást (1. ábra) és a Schnelldorfer-osztályozási rendszert, amelyet beépítettek a májtranszplantáció (LT) kivételpontjainak kritériumaiba (3. táblázat).

májbetegség

Kezdje meg a kezelést

A kezelést tüneti betegek számára tartják fenn. A cél a tünetek minimalizálása és az életminőség javítása a ciszta méretének fokozatos növekedésének csökkentésével. A terhesség, az orális fogamzásgátlók és az ösztrogén-helyettesítő terápia által okozott magas ösztrogén-expozíció súlyosabb PLD-vel társul; ezért PLD-s nőknél az ösztrogén- és progeszterontartalmú orális fogamzásgátlók vagy méhen belüli eszközök kerülése javasolt. 1

A jelenleg rendelkezésre álló orvosi kezelés magában foglalja a szomatosztatin-analógokat (például oktreotidot, lanreotidot). Ezek a szerek gátolják a ciklikus adenozin-monofoszfát termelést, amelynek következtében csökken a hámproliferáció, valamint csökken a májcisztákat bélelő cholangiocyták transzepitheliális klorid szekréciója. 1 Három randomizált prospektív klinikai vizsgálat 2,9-4,9% -os csökkenést mutatott a teljes májtérfogatban (TLV) 6-12 hónapos korban. Fontos, hogy a májciszta fertőzés figyelemre méltó szövődmény volt ezekben a vizsgálatokban, és további tanulmányokra van szükség a hosszú távú kezelés hatásainak meghatározásához. 2 A felhasználás megfontolását azokra a tüneti betegekre kell korlátozni, akik nagy TLV-t mutatnak (pl. Schnelldorfer C és D típus), és nem képesek műtéti beavatkozásokon átesni (2. ábra); nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák a tünetmentes egyéneknél a megelőző alkalmazást. 2 Meg kell azonban jegyezni, hogy ezeknek a gyógyszereknek a címkén kívüli használata megnehezítheti az Egyesült Államokban való beszerzésüket.

Az invazívabb kezelések közé tartozik az aspirációs szkleroterápia (AS), a máj ciszta fenestrációja, a máj reszekciója és az LT. Az AS magában foglalja a perkután cisztafolyadék felszívódását szklerotizáló szer injekciójával, hogy elpusztítsa a hámbélést és megakadályozza a jövőbeni folyadék szekrécióját. Az AS biztonságos és hatékony technika azoknak a betegeknek, akiknek egy vagy néhány nagy, domináns, 5 cm-nél nagyobb átmérőjű cisztája van. 7 A betegek többsége javulásról (72% –100%) és a tünetek teljes megszűnéséről számol be (56% ‐100%). A ciszta mennyiségének csökkenése 76% és 100% között mozog. 7 Gyakori szövődmény a peritonealis irritáció okozta posztprocedurális fájdalom.

A ciszta fenestrációja kombinálja a ciszták aspirációját és műtéti eltávolítását. Ez a műtéti megközelítés több domináns cisztát képes kezelni egy munkamenet során, mint az AS, de a szövődmények és a tünetek megismétlődésének aránya nem elhanyagolható (23, illetve 22% -24%). A laparoszkópos megközelítést részesítik előnyben, de a hátsó szegmensekben vagy a máj kupolája közelében lévő ciszták esetében ez nem megvalósítható. 2

Részleges vagy szegmentális májreszekció végezhető azoknál a betegeknél, akiknél jelentős cisztaterhelés van meghatározott májszegmensekben. A májreszekcióhoz jelentős morbiditás (51%) és a betegek mortalitása (3%) társul. Ezenkívül bonyolítja a jövőbeli LT-t a posztsebészeti adhéziók magas előfordulása miatt. 2

Az LT véglegesen meggyógyítja a PLD-t, de csak kisszámú betegnél alkalmazható, beleértve az extenzív TLV-vel és terápiásán refrakter szövődményekkel küzdőket is. Mivel a PLD-betegek megőrzik a szintetikus májműködést, gyakran nagyon alacsony a végstádiumú májbetegség-modell (MELD) pontszámuk, és kivételes pontokat kell szerezni. 8 A United Network for Organ Sharing által javasolt MELD kivételes pontok alkalmazásának útmutatója kimondja, hogy pontokat lehet adni a C típusú Schnelldorfer (előzetes reszekcióval/fenestrációval) és D betegségben szenvedőknek, akiknek az alábbiak közül legalább kettő van: máj dekompenzáció, egyidejű vese kudarc (dialízis esetén) és/vagy kompenzált társbetegségek. Történelmileg a súlyos alultápláltságot is figyelembe vették a kivételes pontok kérésekor. 1, 5, 9

Következtetés

A PLD-s beteg gyakorlati megközelítése magában foglalja az ADPKD és az ADPLD klinikai megkülönböztetését, a tünetek jelenlétének meghatározását és a ciszta terhelés jellemzését TLV mérésekkel. Ezek a lépések elengedhetetlenek a páciens számára megfelelő terápia meghatározásához.