A nyaki nyirokcsomó betegségei gyermekeknél

Stephan Lang

1 Fül-orr-gégészeti osztály, Fej- és nyaksebészet, Essen Egyetemi Kórház, Duisburg-Essen Egyetem, Essen, Németország

Benjamin Kansy

1 Fül-orr-gégészeti osztály, Fej- és nyaksebészet, Essen Egyetemi Kórház, Duisburg-Essen Egyetem, Essen, Németország

Absztrakt

A nyirokcsomók a test immunrendszerének elengedhetetlen részei, és mint ilyenek számos fertőző, autoimmun, anyagcsere- és rosszindulatú betegségben érintettek. A nyaki nyirokcsomók különösen fontosak, mivel ezek az első vízelvezető állomások a külvilággal való érintkezés kulcsfontosságú pontjaihoz (száj/torok/orr/szem/fül/légzőrendszer) - kritikus szempont különösen a gyermekek körében -, és korai klinikai jel a gyermek karcsú nyakán kitett helyzetben.

A nyirokcsomók többféle állapotban való részvétele megfelelő számú rendelkezésre álló diagnosztikai eljárással jár. Az idő, a beteg jólét és a költségek érdekében ezeket alaposan meg kell választani a megfelelő kezelés lehetővé tétele érdekében. A diagnosztikai döntések alapja a részletes anamnézis és a klinikai vizsgálat. A szonográfia szintén fontos szerepet játszik a gyermekek nyirokcsomó-duzzanatának differenciáldiagnózisában, és hasznos az egyik kritikus diagnosztikai kérdés megválaszolásában: van-e rosszindulatú daganat gyanúja? Ha igen, szükség lehet a legszembetűnőbb nyirokcsomó teljes boncolására a szövettani megerősítés megszerzéséhez.

A gyermekkori nyaki nyirokcsomó-rendellenességek diagnosztizálása és kezelése bizonyos kihívások elé állítja a kezelő gyermek- és fül-orr-gégész orvosokat. A differenciáldiagnózisok spektruma és a klinikai jelentőség különböző mértéke - a banális fertőzésektől a rosszindulatú betegségekig - világos és megfontolt megközelítést igényel a gyermek egyéni klinikai megjelenése szempontjából. Ilyen megközelítést a következő cikk ismertet.

1. Bemutatkozás

A nyaktömegek a kórházakban jelentkező fül-orr-gégész orvosok tünetei, és a műtétek gyakran szembesülnek a gyermekek körében. Ha a tömeg a nyirokcsomókból származik, akkor az első lépés annak megállapítása, hogy maga a nyirokcsomó megnagyobbodott-e: ez a helyzet> 1 cm átmérő felett (az állcsont szögében> 1,5 cm), és a következőképpen határozható meg: lymphadenopathia. Különbséget tesznek a lymphadenopathia akut (6 hetes) lefolyása között [1]. A megnagyobbodott nyirokcsomókat meg kell különböztetni a nyaki tömegek egyéb lehetséges okaitól is, például a középvonal tiroglossális cisztáktól és az elágazó cisztáktól, a lipómától, az érrendszeri rendellenességektől (pl. Hemangioma), paragangliomától/neurinomától, a nyál vagy pajzsmirigy elváltozásaitól, lymphangiomától, teratómától ( epi-) dermoid ciszták és méhen kívüli pajzsmirigy szövetek [2] (lásd 1. ábra (1. ábra), 2. ábra (2. ábra), 3. ábra (3. ábra), 4. ábra (4. ábra)).

Amint az 1. táblázat (1. táblázat) mutatja, a nyirokcsomók megnagyobbodásának számos oka lehet. Emiatt az anamnézis és az alapos klinikai vizsgálat kulcsfontosságú lépés a diagnózis biztosítása felé [3].

2 Anamnézis

Minél változatosabbak a lehetséges differenciáldiagnózisok, annál nagyobb jelentőséggel bírnak az orvos számára a primer diagnosztikai eszközök, nevezetesen az anamnézis és a klinikai vizsgálat. A betegség lefolyása az egyik első szempont, amelyet figyelembe kell venni a diagnózisban: az akut lymphadenitis eseteinek többsége, amely 2 hét múlva alábbhagy, fertőző eredetű; ez ellentétben áll a krónikus nyirokcsomó-megnagyobbodással, amely nagyobb valószínűséggel daganatos vagy anyagcserezavarokból vagy opportunista fertőzésekből ered. A szubakut nyirokcsomó-megnagyobbodásnak számos lehetséges oka lehet, ezért további kritériumokat kell meghatározni, mielőtt meghatároznánk a következő diagnosztikai és terápiás lépéseket (5. ábra (5. ábra)).

Az anamnézisnek tartalmaznia kell minden fókuszra való utalást, beleértve a múltat is, például torokfájás, fülfájás vagy fogfájás, rovarcsípés vagy sérülés. A helyi érzékenység gyulladásos komponensre utal, míg a láz egyformán fordulhat elő fertőzésekben és a B tünetek részeként. Egyéb B tünetek közé tartozik az éjszakai izzadás (ázás) és a fogyás (a testtömeg> 10% -a 6 hónapos időszakban). A pozitív B tünetek általában rosszindulatú limfómákban jelentkeznek (Ann Arbor szerint A/B tünetekként osztályozva), de kísérhetik fertőző betegségeket is (tuberkulózis, HIV, parazitózis). Ugyanez vonatkozik olyan tünetekre is, mint a csont-/ízületi fájdalom, gyengeség és csökkent ellenálló képesség vagy anorexia.

Az idegen utazásról és az állatokkal (különösen macskákkal, nyulakkal, rágcsálókkal, kullancscsípésekkel) való esetleges érintkezésről, valamint az összes oltásról részleteket az anamnézis során is meg kell szerezni. Egyéb környezeti hatások és a noxa (beleértve a gyógyszereket is) ritkábban okozhatják a lymphadenopathiát, de ennek ellenére mindig figyelembe kell venni őket. A családi anamnézis nemcsak akut fertőzéseket foglal magában, hanem olyan krónikus és szisztémás betegségeket is, mint a szarkoidózis vagy a tuberkulózis.

3 Klinikai vizsgálat

A fiatal betegek klinikai vizsgálata kezdetben szemrevételezést, tapintást, fül-orr-gégészeti vizsgálatot és kiterjedtebb vizsgálatokat foglal magában, szükség szerint, beleértve más nyirokcsomó-régiók (hónalj, inguinalis stb.) Vagy a máj és a lép tapintását.

Ellenőrzés

Az ellenőrzésnek soha nem szabad kizárólag a nyirokcsomó régiójára összpontosítania, hanem kiterjednie kell a vízelvezető régiókra és különösen a helyi belépési portálokra (mandulák, karcolások vagy bőrelváltozások, pl. Allergiás exanthéma esetén).

Tapintás

A tapintás hasonlóképpen nem korlátozódik a feltűnő nyirokcsomókra, és magában foglalja a fej és a nyak régiójának alapos vizsgálatát. Célszerű fix sorrendben dolgozni. A nyirokcsomókat és a hozzájuk kapcsolódó betegségeket a 2. táblázat tartalmazza (2. táblázat). Egymás után tapintják meg a szubmentális és submandibularis nyirokcsomókat, a mandibula szögében található nyirokcsomókat, az előtti és utáni aurikuláris nyirokcsomókat és a (sub) occipitalis nyirokcsomókat. Ezeket követi a nyak függőleges nyirokcsomóinak csoportja a jugularis véna mentén, a hátsó nyaki nyirokcsomók pedig a trapézizom elülső széle mentén, valamint a supraclavicularis nyirokcsomók a supraclavicularis fossa-ban. A vizsgálatnak más régiókat is tartalmaznia kell, különösen az axilláris és inguinalis nyirokcsomókat, a májat és a lépet a szisztémás érintettség felmérése érdekében. A mély nyaki nyirokcsomók tapintását megkönnyíti, ha a beteg a fejét kissé előre döntve ellazítja a fejet tartó erős izmokat [4].

A nyaki nyirokcsomók AJCC osztályozása szerint: A = Ia szint, B = Ib szint, F = II-IV szint; G = V. szint; I = VI. Szint

A szembetűnő nyirokcsomókat tapintják meg a gyengédség, a konzisztencia és a mobilitás szempontjából a környező szövetekhez/a szomszédos nyirokcsomókhoz képest. Például a fertőzésből származó duzzadt nyirokcsomók általában fájdalmasak, lágyak, tályog esetén ingadozóak, míg a limfómához kapcsolódó csomópontok általában szilárdak, gumiszerűek és fájdalommentesek, a karcinómák nyirokcsomó-áttétjei pedig kemények és ritkán mozognak [5], [6].

Ha nemcsak egyetlen nyirokcsomó szembetűnő és megnagyobbodott, hanem több - esetleg mindkét oldalon - érintett, akkor a differenciáldiagnózis során más szempontokat is figyelembe kell venni. Ha fertőző eredetű, a kétoldalú megnagyobbodás általában vírusos (pl. Epstein-Barr vírus = EBV) vagy A csoportú streptococcus fertőzésre utal (pl. Mandulagyulladás esetén), míg a rubeola vagy az Erythema infektiosum (ötödik betegség) ritkábban az oka. A 3. táblázat (3. táblázat) áttekintést nyújt az eloszlásról.

A = submentalis, B = submandibularis, C = előtti aurikuláris, D = post-aurikuláris, E = (sub-) occipitalis, F = nyaki, G = posterior cervicalis, H = supraclavicularis (lásd még a 2. táblázatot is)

A nyirokcsomó elhelyezkedése további szerepet játszhat a diagnózis biztosításában: a fejbőr fertőzései esetén az (nyak) nyaki nyirokcsomói gyakran érintettek, ezért a bőr (a haj alatt) gondos ellenőrzését igénylik. A (szub) occipitalis nyirokcsomók toxoplazmózisban, a külső fül gyulladásában és a rubeolában is megnagyobbodnak. A megnagyobbodott pre-aurikuláris nyirokcsomók a szem fertőzésére (pl. Fedélfertőzés, kötőhártya-gyulladás), a fülek, a fogak vagy a fültőmirigy fertőzésére utalhatnak. A szubmentális/submandibularis nyirokcsomók gyakran szembetűnőek a szájüreg, az orr, a maxilláris sinus vagy az arc fertőző folyamataiban. A limfómák gyakorlatilag bárhol megjelenhetnek, de ennek ellenére gyakran befolyásolják a nyaki csomó vénájának nyirokcsomóit, valamint az occipitalis vagy supraclavicularis régiókat. A supraclavicularis nyirokcsomókkal kapcsolatban a differenciáldiagnózisnak figyelembe kell vennie a szarkoidózist, valamint a mellkas és a gyomor-bél traktus elváltozásainak - bár ritka - létezését [6].

A páciens életkora további szempont, amelyet figyelembe kell venni a lokalizáció és a tapintás mellett. Általában a nyirokcsomó duzzadásának oka a fiatal betegeknél - csecsemőktől csecsemőkig és serdülőkig - az esetek több mint 80% -ában jóindulatú. Ez az adat az életkor előrehaladtával jelentősen csökken, amennyiben az 50 éves és idősebb betegek több mint 60% -ában rosszindulatú ok fordul elő [7]. Ha azonban rosszindulatú daganat gyanúja merül fel egy fiatal betegben, akkor a 6 évesnél fiatalabb gyermekeknél a leggyakoribb okok az akut leukémia, a neuroblastoma, a rhabdomyosarcoma és a non-Hodgkin lymphoma. 7 és 13 éves kor között a non-Hodgkin-limfóma és a Hodgkin-limfóma nagyjából megegyezik, a rhabdomyosarcoma és a pajzsmirigyrák ritkábban fordulnak elő. 13 éves kortól a Hodgkin-kór a nyaki tömegek vezető rosszindulatú oka gyermekkorban és serdülőkorban [8].

Annak tisztázása, hogy fennáll-e feltételezett rosszindulatú daganat, döntő fontosságú a további diagnosztikai folyamat szempontjából: elengedhetetlen egy átgondolt és megfontolt megközelítés az érintett szülőkkel és a pácienssel való kapcsolattartáshoz annak érdekében, hogy megkíméljék őket minden felesleges (kiegészítő) aggodalomtól, miközben a nyilvánvaló gyanút nem bagatellizálják. . Az orvosnak fel kell mérnie a szülők és a betegek információigényét, és képesnek kell lennie arra, hogy megindokolja és közölje a folyamat következő lépéseit. A rosszindulatú daganat meggyőző bizonyítéka csak szövettani vizsgálattal lehetséges. Torsiglieri et. Tanulmányában. al, a gyermekek 445 nyaktömegének szövettani vizsgálata az esetek 11% -ában (n = 48) mutatott ki rosszindulatú betegséget [9]. A következő kritériumok használhatók a rosszindulatú és a jóindulatúak megkülönböztetésére:

A rosszindulatú daganattal konzisztensebb kritériumok:

2/2,5 cm-nél nagyobb

supraclavicularis/axillaris lokalizáció, a sternocleidomastoid izom hátsó széle