A laparoszkópos műtét kardiovaszkuláris és szellőző következményei

Knight Cardiovascular Institute-ból (T.M.A., G.D.G.), Aneszteziológiai és Perioperatív Orvostani Tanszék (B.M.T.), Oregon Egészségügyi és Tudományegyetem, Portland; Kardiológiai osztály, Portland VA Orvosi Központ, Oregon (T.M.A., G.D.G.); és Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard University, Boston, MA (D.B.J.).

Knight Cardiovascular Institute-ból (T.M.A., G.D.G.), Aneszteziológiai és Perioperatív Orvostani Tanszék (B.M.T.), Oregon Egészségügyi és Tudományegyetem, Portland; Kardiológiai osztály, Portland VA Medical Center, Oregon (T.M.A., G.D.G.); és Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard University, Boston, MA (D.B.J.).

Knight Cardiovascular Institute-ból (T.M.A., G.D.G.), Aneszteziológiai és Perioperatív Orvostani Tanszék (B.M.T.), Oregoni Egészségügyi és Tudományegyetem, Portland; Kardiológiai osztály, Portland VA Orvosi Központ, Oregon (T.M.A., G.D.G.); és Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard University, Boston, MA (D.B.J.).

Absztrakt

Bevezetés

1.ábra. A laparoszkópos műtét fázisai. A laparoszkópos műtét 4 fázisból áll: az anesztézia kiváltása, a hasi inszuffláció, a hasi desuffláció és az érzéstelenítésből való felépülés. Minden fázisnak egyedi hemodinamikai és ventilációs változásai vannak. CI a szívindexet jelzi; CO, szívteljesítmény; HR, pulzusszám; MAP, átlagos artériás nyomás; PCWP, pulmonalis kapilláris éknyomás; RAP, jobb pitvari nyomás; és SVR, szisztémás vaszkuláris rezisztencia.

Hasiinfláció (Pneumoperitoneum)

A laparoszkópos műtét az inszufflációs tű vagy a trochar intraabdominális elhelyezésével kezdődik, majd a hasüreg szén-dioxid (CO2) 12–15 Hgmm intraabdominális nyomássá (ins. A 7,8 CO2 ideális gáz a pneumoperitoneum számára, mivel alacsony az éghetősége és a magas oldhatósága a vérben, ami csökkenti a gázembólia kockázatát (0,0014% –0,6%). 9–13 A trochar véletlenszerű behelyezése egy nagyobb érbe vagy érsérülés vérveszteséghez és CO2 gázembóliához vezethet, ami kardiovaszkuláris összeomlást eredményezhet. A transzesophagealis echokardiográfiával (TEE) fel lehet mérni a gázembólia stádiumát a jobboldali szívkamrák kitöltése alapján. 14 A CO2 kezelése, az embólia magában foglalja a CO2 abbahagyását, a beteg bal oldali decubitus helyzetbe helyezését és 100% FiO2 beadását. 15,16

A szív-érrendszeri, légzőszervi és veserendszert befolyásoló CO2-elszívás 2 fő összetevője a megnövekedett IAP és a hiperkarbia (2. ábra). 17,18 Emberi és állatkísérletek kimutatták, hogy a megnövekedett IAP hemodinamikai következményei másodlagosak a mechanikus és neurohormonális válaszoktól. 19 A megemelkedett IAP (1) alsó vena cava kompresszióhoz, (2) aorta kompresszióhoz, (3) csökkent splanchnicus véráramláshoz, (4) csökkent vesevéráramláshoz és (5) diaphragmatikus elmozduláshoz vezethet. 20

2. ábra. A laparoszkópos műtét két összetevője. Felsorolják a megnövekedett IAP és hypercarbia káros hatásait. CO a szívteljesítményt jelzi; GFR, glomeruláris szűrési sebesség; IAP, intraabdominális nyomás; MAP, átlagos artériás nyomás; PAP, pulmonalis artéria nyomás; RAP, jobb pitvari nyomás; és SVR, szisztémás vaszkuláris rezisztencia.

A megnövekedett IAP-ból származó alsó vena cava kompresszió a vénás visszatérés és a vénás rezisztencia komplex változásaihoz vezet. 17 Kísérleti sertésmodellben az alsó vena cava nyomás párhuzamos az IAP növekedésével, ami a jobb pitvari nyomás (RAP) kezdeti emelkedését eredményezi, amely 15 mm Hg IAP-nál lapos. A vénás visszatérés kezdeti növekedése a szívteljesítmény (CO) korai növekedését eredményezi 5 Hgmm IAP mellett normovolémiás állatoknál, de az IAP emelkedésével a vénás visszatérés és a CO szint csökken. 17 A vénás visszatérés kezdeti emelkedése másodlagos a splanchnicus ér összenyomódása miatt, amely a vér térfogatát a központi vénás rendszerbe helyezi át. Az IAP további növekedésével a vénás visszatérés a szívbe csökken az alsó vena cava alsó kompressziója és az alsó végtagok vénás vérének összegyűjtése miatt. Ezenkívül a máj artériás és portális vénás véráramlása is csökken, ami tovább csökkenti a splanchnikus véráramlást és újraosztja a vér térfogatát a központi vénás rendszerbe, hozzájárulva a RAP tartós emelkedéséhez. 22,23

A TEE további betekintést nyújtott a megnövekedett IAP kardiovaszkuláris következményeibe a laparoszkópos műtétek során. A TEE a hasi inszufflációt követő 3 percen belül a bal kamra előterhelésének (bal kamrai végének diasztolés átmérője), utóterhelésének (a bal kamra végi szisztolés fal stressz) és a szívműködés csökkenésének (a frakcionális terület rövidülése) jelentős emelkedését mutatta. 29,30 Ezek a változások azonban egészséges egyénekben 30 perces inszuffláció után visszatértek a kiindulási értékhez. 25

A pneumoperitoneum fontos hatással van a vesefiziológiára. A vese érrendszer, az ureter és a vese közvetlen összenyomódása a vese véráramlásának, a glomeruláris szűrési sebesség és az oliguria csökkenéséhez vezethet. 16,31,32 Noha nem gyakori, a laparoszkópia fokozott akut vesekárosodás kockázatával jár krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. 31,33

A hasi inszuffláció során előforduló 4 fő pulmonalis szövődmény a hypercarbia, a hypoxemia, a pulmonalis compliance csökkenése és a szubkután emphysema. A hiperkarbia szisztémás értágulatokat, aritmiákat, szívizom depressziót és a pulmonalis hipertónia súlyosbodását okozhatja. 38 Ezért a CO2-koncentrációk elfogadható parciális nyomását fokozott perces szellőzéssel kell fenntartani, hogy elősegítsék a szellőztető CO2-kilégzés fokozását. 9,35

A hasi befúvás megnyújtja a hashártyát, ami növeli a vagális tónust, és bradiaritmiához és aszisztolához vezethet. 16,39 Egészséges fiatal populációban a bradyarrhythmia előfordulása 14–27%. 12 Sok szívbetegnek β-blokkolókat írnak fel, amelyek növelik a bradyarrhythmia kockázatát. 2,40 Lassúbb befúvások, alacsonyabb IAP és glikopirroláttal történő premedikáció gyengítheti a vagális reakciót és megakadályozhatja a kardiovaszkuláris összeomlást. 16,41,42 Ha bradycardia lép fel, akkor a sebésznek meg kell nyitnia a portokat az IAP csökkentése érdekében. Folyékony bolus és a sebész és az aneszteziológus közötti megbeszélés után általában biztonságos az alacsonyabb IAP-val történő inszuffláció második kísérlete. A pneumoperitoneum elviselésének képtelensége szükségessé teheti a nyílt laparotómiát. A bradycardiát haladéktalanul fel kell ismerni és kezelni kell, mert ez az állapot a szívmegállás korai előrejelzője lehet, amely ritkán fordul elő. 43

Hasi desufflation és helyreállítás

Az eljárási és betegjellemzők hemodinamikai hatásai

A beteg elhelyezése

A Trendelenburg (fejjel lefelé) vagy a fordított Trendelenburg (fejjel felfelé) helyzet biztosítja a műtéti terület optimális megjelenítését. A Trendelenburg-helyzet szükséges az alsó has és a medence vizualizálásához nőgyógyászati vagy urológiai eljárások során, míg a fordított Trendelenburg-helyzetet a felső hasi műtétekhez használják (1. táblázat).

Asztal 1. A páciens pozicionálásának és intravaszkuláris folyadékmennyiség állapotának hemodinamikai hatásai

A CO/CI a szívteljesítményt/szívindexet jelzi; NH, neurohormonok; PAP, pulmonalis artéria nyomás; PC, pulmonalis megfelelés; PCWP, pulmonalis kapilláris éknyomás; RAP, jobb pitvari nyomás; és SVR, szisztémás vaszkuláris rezisztencia.

Trendelenburg helyzetben a rekeszizom és a hasi tartalom elmozdul a cefaládon, ami csökkenti a pulmonalis megfelelést és növeli a légúti csúcsnyomást. Míg a pulmonalis megfelelés veszélybe kerül, a Trendelenburg-helyzet növeli a vénás visszatérést és a pulmonalis kapilláris éknyomást (PCWP), ami megakadályozza a CO csökkenését a hasi befúvás után. 7,8,26,27 A Trendelenburg-helyzetre adott neuroendokrin válasz figyelemre méltó a noradrenalinszint növekedésével és a plazma NT-proANP (N-terminális proatrialis natriuretikus peptid) növekedésével, ami a megnövekedett vénás visszatérés okozta megnövekedett pitvari szakaszra utal. 27.

A fordított Trendelenburg-helyzet kedvező szellőztetési változásokat, ugyanakkor kedvezőtlen szív- és érrendszeri változásokat eredményez. 7 Az inufflációhoz szükséges megnövekedett IAP-val együtt a head-up pozíció csökkenti a vénás visszatérést, ami csökkenti a RAP, PCWP és CO értékeket. 8,26,27,30 CO. 27

A laparoszkópos műtét során tapasztalt hemodinamikai változásokkal a műtét előtti értékelés során fontos felmérni a beteg intravaszkuláris folyadékmennyiségét (1. táblázat). Az intravaszkuláris folyadékmennyiség enyhítheti vagy hangsúlyozhatja a laparoszkópos műtétek hemodinamikai következményeit. A vénás visszatérés és a kamrai előterhelés kulcsfontosságú tényező a CO-ban. 21 A tanulmányok azt mutatják, hogy az IAP növekedésével járó CO kezdeti növekedése után a CO csökken. A CO csökkenését a hypovolemia hangsúlyozza, a hypervolemia pedig csillapítja. 17,49 Az éhezés időtartamának minimalizálása, a megfelelő preoperatív hidratáció és az IAP alkalmazása 50 Kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél a laparoszkópos műtétek lényegesen magasabb RAP és PCWP emelkedést és CO csökkenést okozhatnak. 47 E változások ellensúlyozására szolgáló mechanizmusokat kell alkalmazni. beavatkozás előtt azonosították, beleértve a megfelelő hidratálást, pozicionálást, a legalacsonyabb IAP kivitelezését és a hemodinamikai monitorozást. 16.

2. táblázat. Különleges szív- és érrendszeri betegségek

Betegpopuláció Hemodinamikai változások laparoszkópos műtéttel Potenciális szövődmények Pre-Op menedzsment Pre-op menedzsment Post-op kezelésPangásos szívelégtelenség↑ RAP, ↑ SVR, ↑ PCWP, ↓ COTüdőödéma, kardiogén sokkDiurézis euvolemiára, CHF gyógyszerek optimalizálása↓ utóterhelés, IAP * Milrinon, nitrogén-oxid, iloprost.

Pangásos szívelégtelenség

Csökkent kontraktilis tartalékkal rendelkező betegeknél a pangásos szívelégtelenség kiváltható az IAP növekedésével, amely növeli az előterhelést (RAP, PCWP) és az utóterhelést (SVR). 8,25,26,30 A szívelégtelenségben szenvedő betegek nem képesek kompenzálni, ami a CO, a hipotenzió és a kardiogén sokk további csökkenéséhez vezet. Ezt az eredményt enyhíteni lehet a preoperatív intravaszkuláris folyadék mennyiségének optimalizálásával, a megfelelő szívelégtelenség kezelésére szolgáló gyógyszerekkel, és az IAP 42-re történő korlátozása a has desufflációja nem vezet az alapszintű hemodinamika azonnali helyreállításához. 47 Ezért kritikus fontosságú a szív- és érrendszeri dekompenzáció figyelése a közvetlen posztoperatív időszakban, fokozott figyelemmel a vérnyomásra, a HR-re, az intravaszkuláris folyadék mennyiségére és a vizeletmennyiségre, szükség esetén korai beavatkozással.

Ischaemiás szívbetegség

A műtét, beleértve a laparoszkópiát is, gyulladást, hiperkoagulálhatóságot és fájdalmat okoz, ami növeli a szívizom ischaemia kockázatát. Bár a laparoszkópos műtétek során a szívizom ischaemia és az infarktus általános előfordulási gyakorisága alacsony, az irodalomban nem pontosan definiált, időseknél csak korlátozott számú tanulmány számolt be miokardiális infarktusról a betegek 0,3–0,6% -ában. 52,53 A miokardiális iszkémiát kiváltja a szívizom oxigénigényének növekedése, amely a laparoszkópos műtét során felerősödhet a HR, MAP, SVR és a bal kamra végi szisztolés fal stresszének növekedése után. A hiperkarbia károsítja a hemoglobin affinitást és az oxigén transzportot, ami hozzájárulhat a szívizom ischaemiájához. 45,54 A meglévő szakirodalom nem szolgáltat konkrét adatokat arról, hogy az iszkémiás események alacsonyabbak-e a laparoszkópos eljárásokkal kezelt betegeknél.

A műtét előtti és a perioperatív periódus alatt az optimális β-blokád megakadályozhatja a szívizom ischaemiáját ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél, akik krónikusan β-blokkolókon vannak. Közepes vagy magas kockázatú iszkémiában szenvedő betegeknél ésszerű lehet preoperatív módon elkezdeni a β-blokkolókat stresszteszten vagy a> 3-as felülvizsgált kardiális kockázati index pontszámmal, de a stroke megnövekedett kockázata miatt nem szabad őket elkezdeni a műtét napján., hipotenzió, bradycardia és halál. 2,16,40 A peri- és posztoperatív fájdalom hajlamosítja a betegeket a szívizom ischaemiájára, és megfelelő fájdalomcsillapítással kell enyhíteni. 2,55

Valvularis szívbetegség

Veleszületett szívbetegség

Krónikus obstruktív tüdőbetegség és pulmonalis magas vérnyomás

Krónikus obstruktív tüdőbetegségben és pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeknél a laparoszkópos műtét során légzési kompromisszumok léphetnek fel. A pneumoperitoneum tovább súlyosbítja a pulmonális hipertóniát a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia növekedésével, amelyet perioperatív pulmonalis értágítókkal, például inhalációs nitrogén-monoxiddal, iloprosttal vagy milrinonnal lehet csillapítani. A krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél jelentős a ventiláció és a perfúzió eltérése, ami rendellenes gázcseréhez és következményes hipoxémiához és hiperkarbiához vezet, különösen azoknál, akiknél a kiindulási hiperkarbia van. 12 Az artériás CO2-emelkedés kompenzációjának képtelensége jelentős acidózist válthat ki, amely kardiovaszkuláris és légúti összeomláshoz vezethet; ezért intubáció után hiperventilációra van szükség. 35 Ha acidózis alakul ki és nem lehet visszafordítani, akkor előfordulhat, hogy az eljárást nyílt laparotómiává kell átalakítani. Különös gondot kell fordítani a súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegekre, mivel a laparoszkópia során nagyobb légúti nyomás szükséges a betegek szellőztetéséhez, hajlamosítva a bullae repedésére.

Kóros elhízás

Az elhízási járványra való tekintettel megnőtt a laparoszkópos bariatrikus műtétek száma. 66 A kóros elhízás társbetegségekhez kapcsolódik, beleértve a restriktív tüdőbetegséget, a diabetes mellitust, az elhízás hipoventilációs szindrómáját, az obstruktív alvási apnoét és a krónikusan emelkedett IAP-t. A vizsgálatok hasonló kardiovaszkuláris és légzőszervi zavarokat mutattak ki betegesen elhízott, laparoszkópos műtéten átesett betegeknél, mint a nem elhízott betegek. 66 A kórosan elhízott betegeknél azonban alacsonyabb a légzőszervi megfelelés és magasabb a légúti csúcsnyomás, amelynél a normokarbia fenntartása érdekében magasabb perces szellőzést igényelnek, mint a nem elhízott egyéneknél, ami tovább csökkenti a pneumoperitoneum légúti megfelelését. 67 A pneumoperitoneum hasonló kardiovaszkuláris hatásai láthatók, de kevésbé kifejezettek a krónikusan emelkedett, 9-10 mm Hg IAP miatt kórosan elhízott betegeknél. 66,68 A vénás stasis és a trombózis kockázata magasabb a kórosan elhízott betegeknél, és súlyosbodik a megnövekedett IAP-ból származó femorális vénás véráramlás csökkenése miatt. 66

Következtetések

A perioperatív kardiovaszkuláris kockázat meghatározásához szükséges preoperatív konzultáció továbbra is a konzultatív kardiovaszkuláris orvoslás szerves eleme. A laparoszkópos műtéten átesett betegeknél a jelenlegi kockázati pontszámokat nem igazolták. Az újabb javallatok és eljárások megnövelték a laparoszkóppal kezelt betegek számát, miközben általában alacsonyabb kockázati profilt tartottak fenn, mint a nyílt műtét. Az alacsonyabb kockázat ellenére a laparoszkópos műtétek egyedülálló hemodinamikai és ventilációs következményeinek megértése elengedhetetlen a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának kitett veszélyeztetett populációk azonosításához. A megnövekedett IAP és a hypercarbia a fő komponens, amely hemodinamikai változásokhoz vezet a laparoszkópos műtét során. A kardiovaszkuláris katasztrófák megelőzése az alábbiak révén érhető el:

A laparoszkópos műtétek hemodinamikai és fiziológiai következményeinek megértése.

A preoperatív intravaszkuláris folyadéktérfogat optimalizálása a hipovolémia elkerülése érdekében.

Lassú hasi inszuffláció kihasználása maximális 16-os IAP-val

Hemodinamikai monitorozás közvetlen artériás vonallal és TEE elhelyezéssel kiválasztott, magas kockázatú egyéneknél.

Artériás vonal felállítása a CO2 parciális nyomásának monitorozására olyan betegeknél, akiknél az ETCO2 megbízhatatlan.

Csapatalapú megközelítés alkalmazása a preoperatív tanácsadó, aneszteziológus és sebész között az intraoperatív terv meghatározása érdekében a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére.