A kórosan elhízott gyermekek és serdülők megfelelő kezelésének akadályai: A háziorvosok hozzáállása a gyermekkori elhízás konzervatív és sebészeti kezeléséhez

Absztrakt

Háttér

A bariatrikus műtétet tekintik a morbid elhízás leghatékonyabb kezelésének felnőtteknél. A bariatrikus sebészeti beavatkozási minták felnőtteknél eltérőek a háziorvosok között, részben a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek korlátozott ismerete miatt. A kórházi elhízás kezelésében még erőteljesebben jelentkezhet a beutalás vonakodása.

Célkitűzések

Ennek a tanulmánynak a célja a háziorvosok jelenlegi gyakorlatának vizsgálata volt a gyermekkori morbid elhízás kezelésében és a gyermekkori súlycsökkentő műtétek jelenségéhez való viszonyulásukban.

Mód

A két orvosi központ helyi nyilvántartásába felvett összes háziorvost meghívták egy 15 kérdésből álló anonim online felmérésre.

Eredmények

534 meghívott háziorvos közül 184 (34,5%) töltötte ki a felmérést. Csak 102 (55,4%) számolt be arról, hogy betegesen elhízott gyermekeket nyújtott be vagy utalt kombinált életmódbeli beavatkozásokra. A többség (n = 175, 95,1%) becslése szerint a konzervatív kezelés a gyermekek legfeljebb 50% -ánál hatékony. Noha 123 (66,8%) arra számít, hogy a bariatrikus műtét hatékony lehet a terápiában rezisztens, kóros elhízásban, csak 76 (41,3%) fontolja meg a műtéti beutalást. A vonakodás fontos okai a hosszú távú hatékonysággal és biztonsággal kapcsolatos bizonytalanságok voltak. Az a vélemény, miszerint a műtét csak a tünetek kezelése, ezért nem megfelelő, lényegesen elterjedtebb azoknál a háziorvosoknál, akik nem utalnának (58,3% vs. 27,6%), o

Bevezetés

A kóros elhízás elterjedtsége felnőttekben és gyermekekben egyaránt drasztikusan emelkedett az elmúlt évtizedekben világszerte, ami jelentős morbiditási, halálozási és pénzügyi költségeket okozott a társadalom számára [1,2,3,4,5]. 2009-ben a holland gyermekek 2% -a, illetve 0,5% -a volt elhízott (BMI ≥ 30 kg/m 2), vagy kórosan elhízott (BMI ≥ 40 kg/m 2), illetve.

A (morbid) elhízásban szenvedő gyermekek és serdülők kezelésére kombinált életmódbeli beavatkozásokat (CLI) fejlesztettek ki. A CLI-nek legalább étkezési tanácsadást, fizikoterápiát és viselkedésterápiát kell tartalmaznia, mindezt speciális és elkötelezett multidiszciplináris gyermekgyógyászati csoport biztosítja [6, 7]. Bár rövidtávon jelentős testtömeg-index (BMI) csökkenésről számoltak be, a CLI-programok hosszú távú előnyei továbbra is csekélyek [8, 9].

Következésképpen számos iránymutatást és helyzetmegállapítást fogalmaztak meg a klinikai döntéshozatal irányításához, amelyek összehasonlítható javallatokat, ellenjavallatokat és előfeltételeket nyújtanak a gyermekgyógyászati populációkban végzett bariatrikus műtétekhez [10,11,12,13,14,15].

A holland Obesity Healthcare Standard (DOHS) a bariatrikus gyermekgyógyászati műtétet csak serdülőknél (azaz 16–17 éves korban) tanácsolja, akik megfelelnek az 1. táblázatban bemutatott számos kritériumnak [14, 15]. Hollandiában a gyermekgyógyászati műtétet kizárólag klinikai kutatási körülmények között végzik.

Sajnos, bár a bariatrikus műtétet rendkívül hatékony kezelési módként állapították meg a betegesen elhízott felnőttek kiválasztott populációja esetében, eltérést észleltek a bariatrikus műtétre alkalmas betegek száma és az elvégzett eljárások száma között [16,17,18, 19,20,21]. Ezt az eltérést számos tényezőnek tulajdonították, például az irányelvek ismeretének, a bariatrikus műtét és annak eredményeinek ismeretének, valamint a referáló demográfiai adatoknak [16,17,18,19,20,21]. A gyermekekre vonatkozó beutalási mintákról rendelkezésre álló kevés szakirodalom egy rendkívül konzervatív hozzáállás felé mutat, az egészségügyi szolgáltatók jelentős része úgy véli, hogy a serdülőkorúak bariatri műtéte elfogadhatatlan, és a műtét előfeltételeivel kapcsolatos vélemények jelentős eltérései vannak [22, 23].

A gyermekkori elhízás kezelésének optimalizálása érdekében fel kell ismerni az esetleges eltéréseket, mint például a fentiek, és pótolni kell az esetleges oktatási hiányosságokat. Ehhez meg kell vizsgálni a klinikusok gyakorlatát, tudását és hozzáállását. Ennek fényében a háziorvosok fontos csoportot alkotnak, mivel általában elsőként találkoznak kórosan elhízott gyermekekkel, és eldöntik, hogy mikor fordulnak gyermekorvoshoz. Ezenkívül a háziorvosok döntő szerepet játszanak a kórosan elhízott gyermekek nyomon követésében, például (nem sikeres) kombinált életmódbeli beavatkozás (CLI) után [14]. A tanulmány célja a holland háziorvosok jelenlegi gyakorlatának, ismereteinek és hozzáállásának vizsgálata volt a morbid elhízott gyermekek konzervatív és műtéti kezelésével kapcsolatban.

Mód

Kérdőív

Anonim kérdőívet készítettek egy kérdőívek és felmérések online platformján (Survey Monkey Inc., San Mateo, Kalifornia, USA) („Függelék”). A kérdőív 15 kérdésből állt, amely a gyermekek és serdülők (meghatározva 12–17 éves fiatalok) demográfiai adatait, a jelenlegi gyakorlatot és a bariatrikus műtéthez való hozzáállást tartalmazta. Feltételes elágazást használtak a válaszadó specifikus egyéni útvonalának létrehozására a válaszadó válaszai alapján. Ezt az elágazási technikát alkalmazva az egyetlen válaszadó által megválaszolt kérdések teljes száma 10 és 14 kérdés között változott.

A tizenöt tétel öt dichotóm kérdésből állt, egy nyitott kérdésből, öt kérdésből feleletválasztós felajánlásokat tettek lehetővé, csak egy válasz megengedett, négy kérdés pedig feleletválasztós lehetőséget kínált, amelyek több választ is lehetővé tettek. Ez utóbbiak közül egy kérdés hét részelemből állt, mindegyiket Likert-skálán kellett értékelni (1–5 tartomány; soha, ritkán, néha, gyakran, mindig). Néhány lezárt kérdés megengedte a szöveges megjegyzéseket.

Résztvevők

A mintaméretet a kategorikus adatok Cochran-féle képletének felhasználásával határoztuk meg, 0,05-ás alfa-szintet, 0,05-ös hibahatárt és 0,25-ös varianciabecslést használva [24]. Az összes holland gyakorlaton alapuló háziorvos reprezentatív mintája (n = 9418; 7158 teljes munkaidős egyenérték), minimális visszatérő minta nagysága n = 364 volt kiszámítva. Következésképpen minimális mintaméret n = 521-et kell a populációból levonni, 70% -os válaszarányt feltételezve.

Az online felmérésbe mind az aktív háziorvosokat felvették az A orvosi központ helyi nyilvántartásába (n = 244) és a B orvosi központ (n = 290). Az A központ egy közép- és felsőfokú kórház, amely hivatalos háziorvosi képzést és oktatást biztosít a háziorvosok számára, és a felméréshez használt helyi nyilvántartása csak a hivatalos képzéshez tartozó háziorvosokból állt. A B központ egy olyan másodlagos gondozó kórház, ahol az egyik fő hangsúly a felnőttek bariatrikus műtéte; a felméréshez használt helyi nyilvántartása a vonzáskörzetében szereplő összes háziorvosból állt.

A háziorvosokat meghívták az online felmérésre 2016. július és szeptember között. Egyetlen emlékeztetőt küldtek két-három héttel az eredeti meghívás után.

Elemzés

Az összes kitöltött felmérést elemzésre használták. A folyamatos adatokat átlag ± szórásként adjuk meg. A kategorikus adatok száma (százalék).

A kategorikus válaszokat egyváltozós elemzéssel hasonlítottuk össze, χ 2 vagy Fischer pontos tesztje, ahol ez megfelelő volt. A numerikus válaszokat összehasonlítottuk független minták felhasználásával t teszt. Jelentőségi szint: o

Eredmények

Az 534 meghívott háziorvos közül 184 válaszadó töltötte ki az online felmérést (34,5%). Minden válaszadó engedéllyel és gyakorló háziorvossal rendelkezett. A válaszadók többségének a kérdőív kitöltésekor kevesebb, mint 5 gyermeke volt kóros elhízás kezelésében (2. táblázat).

Állítólag a gyermekkori kóros elhízás esetén a válaszadók legalább 90% -a gyakran vagy mindig adott életmódbeli és étrendi tanácsokat (1. ábra). Állítólag a válaszadók 70% -a legalább gyakran ajánl sport- vagy testmozgási programokat. A legkevésbé biztosított kezelési módok a kognitív viselkedésterápia (CBT) és a családi kezelés voltak. Ha a megfelelő háziorvosi kezelést gyermekorvoshoz/szakosodott CLI-csoportba történő beutalásként vagy önellátó, magas intenzitású CLI-ként értjük, beleértve a CBT-t és a családi kezelést [6], csak 55,4%n = 102) a felmérésben szereplő válaszadók biztosítják ezt a megfelelő kezelést.

A különböző kezelési módok biztosításának jelentett gyakorisága

A válaszadók körében különböző kezelési sikernormákat figyeltek meg. Harmincnyolc válaszadó (20,6%) 6-12 hónap múlva a testsúly stabilizálódását tartotta sikeresnek a kezelésben. A többség arról számolt be, hogy 12 hónapos kezelés után fogyás szükséges ahhoz, hogy sikeresnek lehessen tekinteni a kezelést, az 5% -os vagy annál nagyobb súlycsökkenéstől (n = 34, 18,5%) legalább 10% -ra (n = 60, 32,6%), ez a kezelés sikerének DHS-definíciója. Tizenhét válaszadó (9,2%) megjegyezte, hogy a komorbiditás javulását tekinti a kezelés sikerének paramétereként. Harmincöt háziorvos (19,0%) kijelentette, hogy más (kevésbé objektív) definíciókat alkalmaz, például az életmód vagy az étrend javítását.

A túlnyomó többség (n = 175, 95,1%) becslése szerint a felajánlott konzervatív kezelési módok csak a gyermekek legfeljebb 50% -ánál hatékonyak. Általában 123 válaszadó (66,8%) válaszolt arra, hogy arra számít, hogy a bariatrikus műtét hatékony lehet a terápiában rezisztens, kóros elhízásban szenvedő gyermekeknél. Ennek ellenére ebben a populációban csak 76 (41,3%) mérlegelné a bariatrikus műtétre történő utalást.

Különböző alcsoportokat elemeztek mind a bariatrikus műtét hatékonyságának elvárása, mind a műtéti beutalás megfontolása szempontjából. A hatékonyság elvárása tekintetében nem találtunk különbséget a következő alcsoportokban: különböző kórházi régiók (A központ és B központ), o = 0,707), éves munkatapasztalat (2 (nem és életkor szerint kiigazítva), míg 20 válaszadó (26,3%) már hivatkozna 35 kg/m 2-es BMI esetén. Öt válaszadó (6,6%) javasolta a 50 kg/m 2, kilenc (11,8%) nem tudott konkrét BMI küszöböt javasolni.

Az elhízással kapcsolatos komorbiditás jelenléte 66 BMI (86,8%) esetén befolyásolná a minimális BMI küszöböt. A II. Típusú diabetes mellitusra a válasz komorbiditása volt a leggyakoribb (n = 62, 93,9%), majd obstruktív alvási apnoe (n = 49, 74,2%) és a magas vérnyomás (n = 45, 68,2%). A diszlipidémia és az alkoholmentes máj steatosis 36 (54,5%), illetve 25 (37,9%) válaszadó esetében volt releváns. A depressziós rendellenesség jelenlétét 30 válaszadó (45,5%), az arthropathiákat 23 (34,8%) említette.

Arra a 108 válaszadóra, akik azt válaszolták, hogy nem fontolják meg a bariatrikus műtétre történő beutalást, megkérdezték, hogy bizonyos körülmények megváltoztatják-e véleményüket. Huszonkét válaszadó (20,4%) számolt be arról, hogy végül is fontolóra veszi az áttételt súlyos és/vagy terápiás rezisztens komorbiditás esetén.

Mind a 184 válaszadót megkérdezték a bariatrikus műtét iránti vonakodás lehetséges okairól kóros elhízásban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél. A hosszú távú szövődmények bizonytalanságát emlegették leginkább (n = 132, 71,7%), majd a hosszú távú hatékonyság bizonytalansága következett (n = 119, 64,7%) és az a felfogás, hogy a bariatrikus műtét csak a tüneteket kezeli (n = 84, 45,6%) (2. ábra).

A vonakodás okainak jelentett gyakorisága

A szövődményekkel vagy a hatékonysággal kapcsolatos bizonytalanság tekintetében nem volt különbség a műtétre utaló válaszadók és azok között, akik nem. Azonban azt a véleményt, hogy a bariatri műtét csupán a tünetek kezelése, mint a vonakodás oka, lényegesen gyakrabban említették azok a válaszadók, akik nem hivatkoztak (n = 63, 58,3%) ahhoz a csoporthoz képest, amely hivatkozna (n = 21, 27,6%), o

Vita

Főbb megállapítások

Jelen tanulmány célja a háziorvosok gyakorlatának és hozzáállásának vizsgálata a gyermekkori kóros elhízással kapcsolatban digitális felmérés segítségével. A jelenlegi kezelés során életmódbeli tanácsokat, étrendi tanácsokat, valamint sport- vagy testmozgási programokat (mindezeket szakértők nyújtanak) leggyakrabban a válaszadó háziorvosok kínálják. Jelentős eltérés van azonban a DHS és a bejelentett háziorvosi gyakorlat között, ami releváns hiányosságokat von maga után (3. táblázat).

A háziorvosok 95 százaléka úgy gondolta, hogy kezelésük csak 2004-ben elegendő

Következtetés

Létezhet olyan kórosan elhízott serdülők csoportja, akiknek előnyük származna a bariatrikus műtétre történő beutalásból, de nem optimálisan kezelik őket. Ennek oka lehet a klinikai gyakorlati irányelvek és általában a bariatrikus műtétek elégtelen ismerete. Sőt, az a tény, hogy a háziorvosok csak fele mérlegelné a kiválasztott serdülők beutalását, annak ellenére, hogy a többség a bariatriás műtétet hatékony végső megoldásnak tartja, részben véleményeken és elvi kérdéseken alapulhat. Ezeket a kérdéseket a sebészek és a háziorvosok közötti kommunikáció és együttműködés javításával, valamint a háziorvosok oktatási erőforrásokkal történő ellátásával kell kezelni a bariatrikus műtétekről serdülőknél és általában.

Hivatkozások

Visscher TL, Seidell JC (2001) Az elhízás közegészségügyi hatása. Annu Rev Public Health 22: 355–375

Llewellyn A, Simmonds M, Owen CG és mtsai (2016) A gyermekkori elhízás mint a felnőttkori morbiditás előrejelzője: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Obes Rev 17. (1): 56–67

Lim SS, Vos T, Flaxman AD és mtsai (2012) A betegség és a sérülés terheinek összehasonlító kockázatértékelése 67 kockázati tényezőnek és kockázati tényező-klaszternek tulajdonítható 21 régióban, 1990–2010: szisztematikus elemzés a globális betegségterhelés-tanulmányhoz 2010. Lancet (London, Anglia) 380 (9859): 2224–2260

Ahrens W, Pigeot I, Pohlabeln H et al (2014) A túlsúly és az elhízás prevalenciája 10 év alatti európai gyermekeknél. Int J Obes 38 (2. kiegészítés): S99 – S107

Schonbeck Y, Talma H, van Dommelen P et al (2011) A túlsúly prevalenciájának növekedése holland gyermekeknél és serdülőknél: az országos növekedési vizsgálatok összehasonlítása 1980-ban, 1997-ben és 2009-ben. PLoS ONE 6 (11): e27608

DCO (2010) Egészségügyi standard az elhízáshoz. Holland Elhízás Konzorcium, Amszterdam

Barlow SE (2007) A szakértői bizottság ajánlásai a gyermekek és serdülők túlsúlyának és elhízásának megelőzésével, értékelésével és kezelésével kapcsolatban: összefoglaló jelentés. Gyermekgyógyászat 120 (4. kiegészítés): S164 – S192

Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H et al (2009) Intervenciók a gyermekek elhízásának kezelésére. Cochrane Database Syst Rev (1): Cd001872

Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Morrison K és mtsai (2015) A túlsúly és az elhízás kezelése gyermekeknél és fiataloknál: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. CMAJ Open 3 (1): E35 – E46

Styne DM, Arslanian SA, Connor EL és mtsai (2017) Gyermekkori elhízás-értékelés, kezelés és megelőzés: endokrin társadalom klinikai gyakorlati irányelve. J Clin Endocrinol Metab 102 (3): 709–757

Nobili V, Vajro P, Dezsofi A és mtsai (2015) A bariatrikus beavatkozás javallatai és korlátai súlyosan elhízott, alkoholmentes steatohepatitisben szenvedő és serdülőknél: ESPGHAN hepatológiai bizottság álláspontja. J Pediatr Gastroenterol Nutr 60 (4): 550–561

Nemzeti klinikai útmutató C. Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet: Útmutató (2014) Elhízás: a túlsúly és az elhízás azonosítása, értékelése és kezelése gyermekeknél, fiataloknál és felnőtteknél: a CG43 részleges frissítése. Nemzeti Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézet (Egyesült Királyság), London

Mathus-Vliegen L, Toouli J, Fried M et al (2012) A gasztroenterológiai világszervezet globális irányelvei az elhízásról. J Clin Gastroenterol 46 (7): 555–561

Seídell JC, Beer AJ, Kuijpers T (2008) Richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Ned Tijdschr Geneeskd 152 (38): 2071–2076

Nederland PO (2010), Zorgstandaard Obesitas. 2010. november edn. Amszterdam, 2010. szeptember 20

Al-Namash H, Al-Najjar A, Kandary WA és mtsai (2011) Tényezők, amelyek befolyásolják az elsődleges egészségügyi orvosok bariatrikus műtétre történő utalását a kóros elhízásban. Alexandria J Med 47 (1): 73–78

Balduf LM, Farrell TM (2008) A PCP-k attitűdjei, meggyőződései és referenciamintái a bariatrikus sebészekhez. J Surg Res 144 (1): 49–58

Kim KK, Yeong LL, Caterson ID és mtsai (2015) A háziorvosok döntését befolyásoló tényezők elemzése elhízott betegek Ausztráliában: kvalitatív tanulmány. BMC Fam Gyakorlat 16:45

Salinas GD, Glauser TA, Williamson JC és mtsai (2011) Az alapellátási orvos hozzáállása és gyakorlati mintái az elhízott felnőttek kezelésében: egy országos felmérés eredményei. Postgrad Med 123 (5): 214–219

Claridge R, Gray L, Stubbe M és mtsai (2014) Az új-zélandi súlykezelési beavatkozások általános orvos véleménye. J Prim Health Care 6 (3): 212–220

Auspitz M, Cleghorn MC, Azin A és mtsai (2016) A bariatrikus műtét ismerete és megítélése az alapellátási orvosok körében: háziorvosok felmérése Ontarióban. Obes Surg 26 (9): 2022–2028

Penna M, Markar S, Hewes J et al (2014) Serdülőkori bariatrikus műtét - gondolatok és perspektívák az Egyesült Királyságból. Int J Environ Res Közegészségügy 11 (1): 573

Woolford SJ, Clark SJ, Gebremariam A és mtsai (2010) To cut or not cut: orvosok perspektívája a kamaszok bariatrikus műtétre történő utalására. Obes Surg 20 (7): 937–942

Bartlett JE, Kotrlik JW, Higgins CC (2001) Szervezeti kutatás: a megfelelő mintaméret meghatározása a felmérés kutatásában. Inf Technol Learn Végezze J 19 (1): 43–50

Alvarenga ES, Lo Menzo E, Szomstein S et al (2016) 1020 egymást követő laparoszkópos hüvelyes gastrectomia biztonságossága és hatékonysága, mint a kóros elhízás elsődleges kezelési módja. Egyközpontú tapasztalat az anyagcsere és a bariatrikus sebészeti akkreditációs minőségi és fejlesztési programból. Surg Endosc 30 (7): 2673–2678

Colquitt JL, Pickett K, Loveman E és mtsai (2014) Sebészeti sebészet felnőtteknél. Cochrane Database Syst Rev (8): CD003641

Shoar S, Saber AA (2017) A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia hosszú távú és középtávú eredményei a Roux-en-Y gyomor bypass-szal szemben: összehasonlító vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Surg Obes Relat Dis 13 (2): 170–180

Mehaffey JH, LaPar DJ, Clement KC et al (2016) 10 éves eredmények a Roux-en-Y gyomor bypass után. Ann Surg 264 (1): 121–126

Obeid NR, Malick W, Concors SJ et al (2016) Hosszú távú eredmények a Roux-en-Y gyomor bypass után: 10–13 éves adatok. Surg Obes Relat Dis 12 (1): 11–20

Shoar S, Mahmoudzadeh H, Naderan M et al (2017) A bariatrikus műtét hosszú távú eredménye kórosan elhízott serdülőknél: 950 beteg szisztematikus áttekintése és metaanalízise minimum 3 éves követéssel. Obes Surg 27 (12): 3110–3117