A koponyán belüli érgörcs kezelése subarachnoidális vérzést követően

Andrew M. Bauer

1 Cerebrovascularis Központ, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA

Peter A. Rasmussen

1 Cerebrovascularis Központ, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA

Absztrakt

A vasospasmus régóta ismert késleltetett morbiditás és mortalitás forrása aneurysmális subarachnoidális vérzéses betegeknél. A vazospasmushoz kapcsolódó késleltetett ischaemiás neurológiai hiányosságok akár 50% -át is kiválthatják azokban a betegekben, akik túlélik az aneurizma-szakadást és annak kezelését követő kezdeti időszakot. A vazospasmus diagnosztizálása és kezelése még mindig vitatott. Nyilvánvaló, hogy a szubarachnoidális vérzés a modern erőforrásokkal és az agyi angiográfiához való hozzáféréssel rendelkező tercier ellátási központokban a legjobb. Végül az intenzív osztályon végzett ellátás során magas fokú gyanú merül fel az érgörcs miatt, és minden jelet vagy tünetet azonnal ki kell vizsgálni és kezelni kell a maradandó stroke és a neurológiai hiány elkerülése érdekében. A vazospasmus kezelése mind az ICU beavatkozása, mind az intraartériás értágítók endovaszkuláris beadása, mind a ballon angioplasztika révén történhet. A legjobb eredményeket gyakran akkor érik el, ha ezeket a módszereket együtt alkalmazzák. A következő cikk áttekinti az agyi érgörcsöt és annak kezelését bemutató irodalmat, és bemutatja a szerzők megközelítését e betegek kezelésében.

Bevezetés

A beszámolók szerint a subarachnoidális vérzéshez vezető agyi aneurysma-repedés évente 5–8/100 000 előfordulási gyakorisággal fordul elő, az előfordulás csúcsa az élet ötödik évtizedében fordul elő (1). A morbiditás és a mortalitás első csúcsa az aneurysma ruptúrával, az azt követő agykárosodással és hydrocephalusszal jár. Sürgős műtéttel végzett kezelés, ha intraparenchymás alvadék van, vagy külső kamrai lefolyó elhelyezése a hydrocephalus és az emelkedett ICP kezelésére jelentősen csökkentette a morbiditást és a mortalitást ebben a kezdeti időszakban. A megrepedt aneurysma korai kezelése műtéti vagy endovaszkuláris módszerekkel a további morbiditás és az újrarepedés okozta halálozás elkerülése érdekében szintén javasolt (2, 3).

Míg az érgörcsöt okozó végső mögöttes mechanizmusok rosszul ismertek, megállapítást nyert, hogy a DIND kockázata szorosan összefügg a subarachnoid alvadék méretével. 1980-ban Fisher közzétette a mérföldkőnek számító cikket, amely létrehozta a szubarachnoidális vérzéses betegek osztályozási rendszerét, amely meg tudta jósolni a DIND kialakulásának kockázatát (11). Bár a klinikai gyakorlatban még mindig széles körben használják, a Fisher-osztályozás a csecsemőkorában végzett számítógépes tomográfián alapult, de a subarachnoidális vagy intraventrikuláris vér növekvő mennyiségével kapcsolatos további kockázatot más vizsgálatok igazolták (12). Úgy gondolták, hogy más tényezők, például a fiatal életkor, a dohányzás, a kábítószerrel való visszaélés és a már fennálló magas vérnyomás az érgörcs kockázati tényezői, de ezek nem sokat segítettek az érgörcs előrejelzési modelljeiben (5). Lehetséges, hogy ezek az előzményes tényezők szerepet játszhatnak a görcs súlyosságában és a kezelésre adott válaszban.

Tekintettel arra, hogy a DIND az aneurysmális subarachnoidális vérzés utáni morbiditás és mortalitás egyik vezető oka, nem meglepő, hogy számos stratégiát javasoltak a hatékony kezelésére. Ezek egy része eddig eredményesnek bizonyult, míg mások nem. Ennek csúcspontja az Aneurysma subarachnoidális vérzés kezelésének irányelveinek 2009-es kiadása volt (2). Míg az aneurizma-kezelés tovább javult, az érgörcs kezelése továbbra is az a klinikai esemény, amely gyakran meghiúsítja az idegsebészeket és a neurokritikus gondozás orvosait, és könnyen tönkreteheti a műszakilag ragyogó „mentést” ebben a betegcsoportban. A fejezet további része összefoglalja azokat a stratégiákat, amelyeket a kihívást jelentő klinikai entitás leküzdésére javasoltak.

Diagnózis

A vazospasmus megfelelő diagnosztizálásához először körültekintően kell különbséget tenni a klinikai és a radiográfiai görcs között. A diagnózis arany standard radiográfiai tesztje az agyi angiográfia, azonban ez invazív és drága teszt, és nem minden esetben célszerű a napi megfigyeléshez. Az aneurysma SAH-ban szenvedő betegek akár 70% -ánál az agyi artériák összeszűkülnek az angiográfián a vérzés utáni 3. nap után, de ezeknek a betegeknek csak körülbelül 50% -ánál van neurológiai hiány, ami ennek az artériás eloszlásnak tulajdonítható, és 20% -uk folytatódik infarktus kialakulására (2). Ez némi vitát von maga után az algoritmusban, amelyet vazospasmus-kezelésre vagy profilaxisra kell használni, mivel számos kezelés magában hordoz bizonyos mértékű morbiditást. Gyakorlatunkban a 3. és 14. nap közötti szubarachnoidális vérzéses betegeket, akiknek új neurológiai hiánya alakul ki, amelyet nem újravérzés vagy hydrocephalus magyaráz, az esetet angiográfiára veszik. A korlátozott neurológiai vizsgálattal rendelkező magas fokú betegek nehezebbek, és a gyanú indexét magasabbnak kell tartani.

A CT angiográfiát néhány központban is alkalmazták az agyi érgörcs kimutatására. Számos kis prospektív kohorsz jó összefüggést mutatott a CTA és a DSA között az érgörcs előrejelzésében, és hogy sok felesleges angiogram elkerülhető volt a CTA szűrővizsgálatként történő alkalmazásával (15–17). Egy újabb metaanalízis a CTA-ra vonatkozó érzékenységet és specificitást 80, illetve 93% -kal találta meg (18). Úgy gondolták, hogy a CT perfúzió vagy más dinamikus képalkotó modalitás hozzáadása a CTA-hoz jelentősen megnöveli annak alkalmazását az agyi érgörcs szűrővizsgálataként, de ez nem feltétlenül volt így. Az egyik nehézség az volt, hogy a CTP melyik paraméterét kövesse. Összességében a metaanalízis a CTP 74% -ának érzékenységét és 93% -ának specifitását találta az agyi érgörcsök kimutatásában (18). Gyakorlatunkban nem a CTA-t vagy a CTP-t használjuk rutinszerűen a vazospasmus diagnosztizálásában, hanem szórványos komplex esetekre fenntartjuk alkalmazását. Hatékonyabbnak tartjuk az új hiányokkal vagy nagy TCD-változásokkal rendelkező betegek közvetlen áttételét az angiográfiára, mivel ez a legpontosabb diagnosztikai eszköz, és lehetőséget ad a kezelésre is. Ez a páciensnek kitett sugárzás és kontraszt korlátozását is szolgálja.

A DIND megelőzése

A vazospasmus okozta morbiditás és mortalitás csökkentésének első lépése a DIND megelőzése. Számos megelőző stratégiát javasoltak és tanulmányoztak, és mindegyiket változó gyakorisággal alkalmazzák a subarachnoidális vérzéses betegek ellátásában. Számos kiváló értékelés áll rendelkezésre az elvégzett kísérletek részletezésével (2, 19).

Az orális nimodipinnel, egy kalciumcsatorna-blokkolóval végzett kezelés az Egyesült Államokban lényegében általános ellátássá vált minden szubarachnoidális vérzésben szenvedő beteg esetében. Ez Allen és munkatársai 1983-as vizsgálatán alapszik. (20), amelyben a placebo csoportban a betegek 13% -a súlyos vazospasmus okozta neurológiai hiányban szenvedett, szemben a Nimodipine csoport 1,7% -ával (p 0,05), vagy 3 hónapon belül rossz volt a kimenetele (relatív kockázatcsökkenés 29,4%, p> 0,05) . Számos tanulmány kimutatta, hogy a betegek neurológiai javulása jobb volt, ha a beavatkozást (angioplasztika vagy intraartériás vazodilatátor beadása) a lehető leggyorsabban hajtják végre a vasospasmusos neurológiai csökkenés után (51, 52). A beavatkozás időzítésének meghatározásakor figyelembe kell venni a szövődmények kockázatát. A profilaktikus beavatkozási vizsgálatban 4/85 (4,7%) betegnél háromnál (50) volt halálos vérerek.

Egy 58 éves nő angiográfiai képei Hunt és Hess V. fokozatú subarachnoidális vérzésben, a jobb csigolya aneurysma szakadásából. A vazospasmus iránti aggodalom a rutin transzkranialis Doppler-vizsgálatból származott. A beteget már maximálisan orvosilag kezelték, ezért elvitték angiográfiára. A RICA A-P képei (A), LICA (B), és a basilaris artéria (C) nagyon súlyos érgörcsöt mutat. A RICA A-P képei (D), LICA (E), és a basilaris artéria (F) közvetlenül a ballon angioplasztika és az intraarteriális verapamil beadása után látható az ICA, M1, A1 és basilar artéria görcsének feloldódása, valamint a disztálisabb görcs javulása. A RICA A-P képei (G), LICA (H), és a basilaris artéria (ÉN), Az eredeti kezelés után 6 nappal az angioplasztikai kezelés tartósságát mutatják az ICA, A1, M1 és basilaris artériában, de a görcsök megismétlődnek a távolabbi erekben. Ezt verapamil beadásával kezelték.

Következtetés

Az agyi érgörcs a morbiditás és a mortalitás fontos forrása a subarachnoidális vérzéses betegeknél. Agresszív ICU-ellátás és kényszeres kezelési stílus szükséges e betegek megfelelő kezeléséhez. Az agyi érgörcsről szóló szakirodalom viszonylag jól fejlett, de még mindig függ a betegek e csoportjának relatív heterogenitásától és összetettségétől. Az AHA subarachnoidális vérzésre vonatkozó iránymutatások (2) közzétételében az agyi érgörcsről szóló egyetlen I. osztályú bizonyíték az orális Nimodipine mellett szólt. A II. Osztályú bizonyítékok alapján korai aneurysma kezelést, HHH-terápiát, agyi angioplasztikát és szelektív intraartériás értágító terápiát ajánlottak. Számos más farmakológiai és intervenciós stratégiát vizsgálnak jelenleg. Nem kétséges, hogy a DIND csökkentése nagyban hozzájárul a subarachnoidális vérzéses betegek általános morbiditásának és mortalitásának csökkentéséhez, és jelentősen javítja a jövőbeni gondozásuk képességét.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást bármilyen kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolat hiányában végezték, amely potenciális összeférhetetlenségként értelmezhető.