A kisgyermek szokatlan szájüregi traumája aggasztó

Giridhar Guntreddi, orvos, FAAP

Swayam P Nirujogi, orvos, MBA

Linda M Bloom, MD, FAAP

Christopher F Valente, orvos

Egy 17 hónapos afroamerikai lányt, akinek nincs korábbi kórtörténete, a szájpadlón hevesen jelentkező duzzanattal viszik be a Gyermek Sürgősségi Osztályra. Mi a diagnózis?

Az ügy

Egy 17 hónapos afroamerikai lányt, akinek nincs korábbi kórtörténete, a szájpadlón hevesen jelentkező duzzanattal szállítják a Gyermek Sürgősségi Osztályra (PED). Az anya megbízható történész, aki tagadja a közelmúltbeli betegségeket, lázat, utazást, az étel/új étel bevitelének megváltozását, a kábítószert vagy a súlyos sérülést/traumát.

A lány a szokásos egészségi állapota volt, amikor az anya reggel a napközi felé esett. Miután azonban este visszatért a bölcsődéből, az anya észrevette, hogy a lánya ingerültebb, nyálasabb és nem hajlandó enni. Az anya egy élénk vörös színű duzzanatot is észrevett a gyermek nyelve alatt (1. ábra), ami erre a PED-látogatásra késztette. Az anya tagadja a látható kiütéseket, új bőrelváltozásokat, vérzést, véres székletet, hasmenést vagy sötét színű vizeletet.

Vizsga és tesztelés

Szóbeli vizsga során világos erythemás, nontender, szilárd tömegeket láttunk a beteg nyelve alatt a frenulum területének mindkét oldalán (1. ábra). Enyhe vérzést figyeltek meg a duzzanatból. Mindegyik duzzanat 2-3 cm méretű volt, a nyelv alatt helyezkedett el, szilárdnak, nem összenyomhatónak és szimmetrikusnak tűnt a frenulum mindkét oldalán. Vérfoltos nyálat észleltek a duzzanat felett. A szájnyálkahártya alatti emelkedés és élénkpiros duzzanat összhangban volt a megállapított haematomával.

A nyelv alatti karunkulusok duzzadtnak és emelkedettnek tűntek. Semmiféle zihálás, stridor vagy légzési nehézség nem volt. A nyak vizsgálatakor a klinikusok észrevettek egy kis duzzanatot a középvonalban, amely puha, ingadozó és gyengéd tapintású volt, közvetlenül az áll mögött (2. ábra).

A vérvizsgálat azt mutatta: fehérvérsejtek (WBC) száma, 12,5; hemoglobin, 12,4 g; aszpartát-transzamináz (AST)/alanin-transzamináz (ALT), 33/15; eritrocita ülepedési sebesség (ESR), 19 mm/h; húgysav, 1,5 mg/dl; laktát-dehidrogenáz (LDH), 304 NE/L; C-reaktív fehérje (CRP), 1,04 mg/dl; protrombin idő (PT), 12,8 mp; aktivált parciális tromboplasztin (aPTT), 34 mp; nemzetközi normalizált arány (INR), 1; fibrinogén, 407 mg/dl.

Megkülönböztető diagnózis

A fenti eredmények alapján a szájüreg duzzadásának lehetséges differenciál diagnózisa a szájpadlón számos (táblázat):

A Ludwig angina a submandibularis tér kétoldalú fertőzése, beleértve a szublingvális és submylohyoid (submaxilláris) teret is. Jellemzője a szájpadlás roppant indurációja a nyelv emelkedésével, potenciálisan akadályozva a légutat. Ludwig angina eredete akár 90% -os odontogén. További okok a peritonsilláris/parapharyngealis tályog, a szájüreg hasadásai és a mandibula törései. A láz, a nyak duzzanata, a bilaterális submandibularis duzzanat és a nyelv emelkedése a szokásos megjelenési mód. A leggyakoribb etiológiák az aerobok, az anaerobok, az alfa-hemolitikus streptococcusok, a Staphylococcus aureus és a Bacteroides. A nagy dózisú intravénás (IV) penicillin, a klindamicin és a metronidazol a legjobb fertőző szer. A szövődmények a szepszis, a tüdőgyulladás, az asphyxia és a légzési elzáródás. 1

A Ranula egy nyálkahártya-visszatartó pszeudociszta a száj padlóján. A szublingvális nyálmirigyek traumájából vagy elzáródásából eredhet, ritkábban submandibularis/kisebb nyálmirigyek lehetnek érintettek. Az orális ranulák a mylohyoid izom fölött erednek. Az intraorális komponens általában kékes színű és jellemzően egyoldalú, bár kétoldali duzzanat is előfordulhat. A pszeudociszta teljes kivágása az érintett nyálmirigyhez a legkevésbé valószínű a kiújuláshoz. 2 A mylohyoid izom hasán keresztül behatoló nyaki/süllyedő ranulák gyakran külsőleg látható nyaktömeget eredményeznek. A poszttraumás ranula az aspirátumban mucin-t tartalmaz. A kezelés egyéb módozatai a marsupializáció, a kriosebészet és a szén-dioxid lézeres kivágása.

A szájüreg/nyak számos sérülés lehetséges célpontja. A fémtestek/műfogsorok/idegen testek/fémhorgok másodlagos sérülései súlyos oka lehet a nyelvi/szublingvális hematomának. Kevés esetjelentés található a vállfáról, 3 homárfarkról, 4 a horgok által kiváltott szájüregi traumáról, amely lágyrész duzzanatokhoz vezet. A nyelvkötési műtét miatt másodlagosan fertőzött sublingualis haematoma az irodalomban sublingualis duzzanatként szerepel.

A súlyos hemofíliában szenvedő betegek kb. 50-60% -a (5. faktorszint)

A szublingvális hematoma a túlzott antikoaguláció ritka szövődménye. Utánozhatja Ludwig anginát, amelyet gyakran ál-Ludwig jelenségnek neveznek. A torokfájás hirtelen megjelenése, a szájpadlás duzzanata, nyáladzás, nyugalmi stridor és a szóbeli warfarint szedő betegek beszédének nehézségei határozottan sublingualis/submandibularis haematomát javasolnak. A cellulitis jeleinek hiánya és a normális gyulladásos markerek megemelkedett PT/INR-rel utalnak warfarin által kiváltott haematomára. A szublingvális hematomák általában gyorsan fejlődnek, és hátul nyúlnak ki, hogy bevonják a supraglotticus gégét. A koagulációs rendellenességeket frissen fagyasztott plazmával, IV K-vitaminnal és protrombin komplex koncentrátumokkal lehet hatékonyan korrigálni. 6 Az antipszichotikus haloperidol drogfogyasztástól másodlagos akut nyelv/szublingvális hematoma jelentett. A fejet és a nyakat érintő akut dystonicus reakció szájüregi traumához és akut szublingvális hematomához vezethet.

A szájpadló dermoid cisztái ritka elváltozások, amelyeket a csíra hámjának megrekedése okoz a mandibularis és a hyoid ágágazatok lezárása során. A szövettani fajták: epidermoid, ha az epidermis a cisztát béleli; dermoid, ha vannak bőrrétegek; és teratoid, 3 csíraréteg származékai. A dermoid ciszta általában sima, tésztás, lebenyes, összenyomható cisztás tömegként jelenik meg a száj padlóján. A ciszta lumenét megtisztított keratin és faggyú keverékével töltjük meg. 7 Az elváltozás teljes műtéti kivágása intraorális vagy extraoral megközelítéssel a legjobb választás. A nyak mágneses rezonancia képalkotása (MRI) ebben a betegben nagy intenzitású tömeget mutat a dermoid ciszta T2-súlyozott képein.

A teratomák kivételesen ritka daganatok a fej és a nyak régiójában. Az újszülött teratómái körülbelül 1: 20 000 - 1: 40 000 élveszületésben fordulnak elő. A legtöbb veleszületett teratoma érett vagy éretlen, de a kezdeti műtét után rosszindulatú teratomaként visszatérhet. 8 A teratomák olyan tumorok, amelyek mind a 3 embriológiai csíraréteg multipotens csírasejtből származó komponenseit tartalmazzák. A sacrococcygealis teratoma malignitásának előfordulása újszülöttekben körülbelül 10%, és 3 évesen eléri a 100% -ot. A teratoma rosszindulatú átalakulását dokumentálja a gyors növekedés a kivágás után, jelentősen megemelkedett alfa-fetoprotein (AFP) szinttel. Gyógyítható több ágenses kemoterápiával a teljes reszekcióval együtt. A maradék rosszindulatú komponens soros AFP mérésekkel ellenőrizhető, és a teljes reszekciót az AFP normálissá válásával biztosíthatja a kemoterápia leállítása után. 8.

Az idegen testek szokatlan oka a lassan növekvő tömegnek a szájpadlón. A halcsontokat, a fémhorgokat, a törött fogtöredékeket, a fogsor részeit, a tollsapkákat, a 9 és a légpuskapelletet ritkán diagnosztizálják, és lassan növekvő tömeggel jelenhetnek meg a szájüregben. A kezdeti sérülés után a szájpadlás nyitott seje visszacsapó szelep mechanizmusaként működhet, amely a pneumatocele felé vezet, ami lassú növekedéshez vezet.

A csecsemők és gyermekek fizikai bántalmazása a szublingvális hematoma ritka oka. A leggyakoribb sérülések a nyelvi frenulum könnyei, valamint a szájpadló, az íny és a szájpadlás nyitott sebei. 10 A metaphysealis csonttörések, bordatörések, különféle bőrzúzódások és a retina vérzései a gyermekbántalmazás egyéb klinikai eredményei. A gyermekbántalmazás diagnosztizálása előtt ki kell zárni a vérzési diathézist, az osteogenezist tökéletlen, a cutis laxa és az Ehlers-Danlos szindrómát.

Kórházi tanfolyam

A páciens klinikai előzményei, fizikai vizsgálata és a prezentáció élessége alapján a klinikusok traumatikus duzzanatot sejtettek a szájpadlón, valószínűleg a sublingualis/submandibularis nyálmirigyek akut duzzadását, mint a lehetséges leggyakoribb etiológiát. A lányt felvették a gyermekgyermekek emeletére a duzzanat, a légzési munka és az orális bevitel szoros nyomon követése, valamint a stridor és a deszaturációk esetleges súlyosbodásának szoros figyelemmel kísérése céljából. A további ajánlások és kezelés érdekében konzultáltak a szájsebészettel és az otolaryngológiával.

Néhány óra múlva végzett ismételt vizsgálaton a klinikusok észrevették, hogy a duzzanat színe sötét lilára változott (3. ábra). A bemutatás élessége, a hematoma színváltozása, a duzzanattól való enyhe vérzés és a középvonalban fellépő akut, gyengén ingadozó duzzanat alapján ebben az esetben erősen gyanították a szájüregi traumát. Mivel az anya minden jelentős traumát tagadott, további tisztázás céljából kommunikáltak a napközi gondozóival, és érdeklődtek a gyermek napközi-tartózkodása alatt bekövetkező esetleges szájsérülésről/esésről/jelentős sérülésről. A személyzet megerősítette, hogy a lány játékkal (4. ábra) esett a szájában/nyakában, miközben a napköziotthonban futott.

A szájsebészeti csapat megerősítette a végső diagnózist, mint kétoldali szublingvális haematoma szájüregi trauma következtében. A szájüreg duzzanatai általában elöntő szublingvális nyálmirigyeket képviselnek vérrel/haematomával.

A beteget gondosan figyelték a duzzanat méretének romlása, a stridor és a nyálasodás kialakulása szempontjából. Az ellátás meleg sűrítéssel és lágy, folyékony étrenddel folytatódott. Stabil maradt szobahőmérsékleten, stabil vitalitásokkal.

A beteg kimenetele

A beteget stabil állapotban, meleg tömörítésre vonatkozó utasításokkal, valamint a szájsebészeti beavatkozással járó szoros követési utasításokkal ambulánsan engedték ki. 1 hét múlva látták, és a szájüregi duzzanatai teljesen megszűntek, maradvány szövődmények vagy mellékhatások nélkül.

Referenciák:

1. Srirompolong S, Art-Smart T. Ludwig angina: klinikai áttekintés. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003; 26097): 401-403.

2. Zhao YF, Jia J, Jia Y: A ranulák műtéti kezelésével járó szövődmények. J Orális Maxillofac Surg. 2005; 63 (1): 51-54.

3. Cheng J, Kleinberger A, Dunham B, Woo P. Ne akassza ide a kabátját. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76 (5): 750-751.

4. Kausar H, Gilani JM, Khan OA. Nincs több Doritos és homár farka: az életveszélyes szublingvális hematoma esettanulmánya. Del Med J., 2009; 81 (7): 255-258.

5. Spindler T, Mc Goldrick N, McMahon J, Campbell Tait R. Spontán szublingvális haematoma szerzett haemophilia esetén: esetjelentés. Br J.Oral Maxillofac Surg. 2017; 55 (4): e17-e18.

6. Lim M, Chaudhari M, Devesa PM, Waddell A, Gupta D. A warfarin terápiától másodlagos felső légúti obstrukció kezelése: a konzervatív megközelítés. J Laryngol Otol. 2006; 120 (2): e12.

7. Lima SM Jr, Chrcanovic BR, de Paula AM, Freire-Maia B, Souza LN. Dermoid ciszta a szájpadlón. ScientificWorldJournal. 2003; 3: 156-162.

8. Ueno S, Hirakawa H, Matsuda H és mtsai. Az újszülött érett teratoma esete a nyaki rosszindulatú daganattá alakult át a szájpadlóig. Tokai J Exp Clin Med. 2009; 34 (4): 130-134.

9. Uguz MZ, Kazikdas KC, Erdogan N, Aydogdu V. Szokatlan idegen test a száj padlójában, amely fokozatosan növekvő tömegként jelenik meg. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005; 262 (10): 875-877.

10. Kudek MR, Knox BL. Nyelv alatti hematoma: mikor gyanítható a gyermekekkel való visszaélés. Clin Pediatr (Phila). 2014; 53 (8): 809-812.