A hasnyálmirigy enzimpótló kezelésének hatékonysága krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szisztematikus áttekintésében és

Célkitűzés A hasnyálmirigy enzimpótló kezelés (PERT) előnyei a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban (CP) nincsenek megfelelően meghatározva. Szisztematikus áttekintést és metaanalízist végeztünk a PERT randomizált, kontrollált vizsgálataival, hogy meghatározzuk a PERT hatékonyságát exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben (EPI) a CP-től.

Tervezés A főbb adatbázisokban 1966 és 2015 között kutattak. Az elsődleges eredmény a zsírfelszívódási együttható (CFA) volt. Meghatároztuk a PERT-nek a kiindulási értékhez és a placebóhoz viszonyított, valamint a különböző dózisok, készítmények és ütemtervek hatásait.

Eredmények Összesen 17 vizsgálatot (511 CP-ben szenvedő beteget) vontak be és értékeltek minőségileg (Jadad-pontszám). Kvantitatív adatokat szintetizáltunk 14 vizsgálatból. A PERT javította a CFA-t a kiindulási értékhez (83,7 ± 6,0 vs 63,1 ± 15,0, p 2 = 89%) és a placebóhoz (83,2 ± 5,5 vs 67,4 ± 7,0, p = 0,0001; I 2 = 86%) képest. A PERT javította a nitrogén felszívódási együtthatóját, csökkentette a széklet zsírkiválasztását, a széklet nitrogén kiválasztását, a széklet súlyát és a hasi fájdalmat, jelentős mellékhatások nélkül. Utánkövető vizsgálatok kimutatták, hogy a PERT jelentős mellékhatások nélkül növelte a szérum táplálkozási paramétereit, javította a GI tüneteit és az életminőséget. A nagy dózisú vagy bélben oldódó bevonattal ellátott enzimek nagyobb hatékonyságú tendenciát mutattak, mint az alacsony dózisú vagy a bevonat nélküli összehasonlítások. Alcsoportos, szenzitív és meta-regressziós elemzések feltárták, hogy a minta mérete, a CP diagnosztikai kritériumai, a vizsgálat megtervezése és az enzimdózis hozzájárult a heterogenitáshoz; hiányoztak az egészségügyi egyenlőtlenségekről szóló adatok.

Következtetések A PERT az EPI és az alultápláltság korrekciójára utal a CP-ben, és javítható nagyobb dózisokkal, bélben oldódó bevonattal, étkezés közbeni adagolással és savszuppresszióval. További vizsgálatokra van szükség az optimális kezelési rend, az egészségügyi egyenlőtlenségek és a táplálkozásra gyakorolt hosszú távú hatások meghatározásához.

EXOKRIN PANCREATIC FUNKCIÓ
Tápelem felszívódás
PANCREATIC ENZIMOK
PANCREATITIS

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezd meg (CC BY 4.0) licenc feltételeinek megfelelően terjesztenek, amely lehetővé teszi másoknak, hogy ezt a művet terjesszék, remixeljék, adaptálják és tovább építsék kereskedelmi célokra, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően hivatkozják . Lásd: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Statisztikák az Altmetric.com-tól

A tanulmány jelentősége

Ami már ismert ebben a témában?

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) az egészségügyi egyenlőtlenségekkel járó fő egészségügyi probléma, amely kezelhetetlen hasi fájdalmat, peripancreaticus szövődményeket, exokrin pancreas elégtelenséget (EPI), hosszú távú alultápláltságot és 3c típusú diabetes mellitust okoz.

A hasnyálmirigy enzim-helyettesítő terápiát (PERT) néhányan alkalmazzák az EPI számára a CP-ben, de az előnyöket még meg kell erősíteni.

Korábban nem végeztek meta-analízist a randomizált klinikai vizsgálatokról, amelyek a PERT-t értékelték az EPI-re a CP-ben, míg a PERT korábbi CP-vizsgálata Cochrane-ben nem volt meggyőző.

Mik az új eredmények?

Ez a metaanalízis azt mutatja, hogy a PERT javítja a zsír és a nitrogén felszívódásának együtthatóit a kiindulási és a placebóhoz viszonyítva, csökkentve a széklet zsírkiválasztását, a széklet nitrogén kiválasztását, a széklet súlyát és a hasi fájdalmat jelentős káros események nélkül. Utánkövető vizsgálatok azt találták, hogy a PERT jelentős mellékhatások nélkül növeli a szérum táplálkozási paramétereit, javítja a GI tüneteit és az életminőséget.

Bár a vizsgálatok között jelentős heterogenitás volt megfigyelhető, az alcsoportelemzések nem változtatták meg a megállapításokat, és a kis mintaméretű (4 CP általában progresszív, a hasi fájdalom és a GI tüneteinek jelentős eltéréseivel járó) vizsgálatok kizárása. Ezek nagymértékben rontják az életminőséget (QoL ), 5 míg az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) és a diabetes mellitus (DM) hozzájárulnak a diagnózis felállításától számított 15–20 év alacsony medián túléléshez. 3, 6 A CP előfordulását kb. 50/100 000-re becsülték, de ez szignifikánsan alábecsülik az incidenciát és a medián túlélést, ami 100–200/100 000-re utal; 3 hasonlóan valószínűleg az EPI is alábecsült.3 Nem meglepő, hogy a CP és szövődményeinek kezelése erőforrásigényes; 7 az EPI és a DM kezelése Javítani kell a CP-t és csökkenteni kell a komplikációkat, ezeket az erőforrásokat jobban el lehetne költeni.

A hasnyálmirigy-lipáz a zsíremésztés elsődleges enzime, amely a teljes lipázaktivitás 90% -át teszi ki. 9 A steatorrhoea általában nem valószínű, amíg a hasnyálmirigy-lipáz kibocsátása 3, 9, 16-ra nem csökken. A gyakorlatban az engedélyezett enzimpótló terápiák nagyban különböznek egymástól: granulátumok, tabletták, mikrogömbök, minimális mikrogömbök vagy enterális bevonatú kapszulák teszik kihívássá az összehasonlításokat. Míg az Európai Gyógyszerügynökség a PERT szabályozását átruházta a nemzeti hatóságokra, az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2004-ben foglalkozott ezekkel a különbségekkel (2006-ban frissítve), 20 előírva az új gyógyszeres alkalmazásokra vonatkozó követelményeket, meghatározva azok mennyiségét, stabilitását és hatékonyságát. A mai napig hat enzim rendelkezik FDA jóváhagyással: Creon, Pancreaze, Pertzye, Ultrase, Viokase és Zenpep, mind sertés eredetű.

Mód

Keresési stratégia

A PERT EPI-re vonatkozó összes tanulmányát a CP-től a Medline (PubMed), az Embase, a Scopus, a Science Citation Index Expanded és az ellenőrzött vizsgálatok Cochrane központi nyilvántartásában keresték meg 1966 januárja (az első PERT-tanulmány) és 2015 decembere között. A következő keresési kifejezések minden lehetséges kombinációban alkalmazzák: Krónikus adj3 hasnyálmirigy-gyulladás, exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, hasnyálmirigy $ nepakank. Véletlenszerű (vagy randomizált) kontrollált vizsgálat .pt., Kontrollált klinikai vizsgálat. pt, randomizált.ab.placebo.ab. gyógyszeres terápia.fs, véletlenszerűen.vizsgálat.ab.csoport.ab; Enzymes.tw, ($ adj1 enzim (pancrea $ vagy $ helyettesítése vagy $ kiegészítés)). Tw. (Pancreatin vagy pancrease vagy pancrealipase vagy ultrase vagy cotazym vagy creon vagy kreon vagy theraclec vagy encron vagy protilase vagy lipáz vagy hydrolase vagy exolipase vagy trigly kreidáz vagy ALTU-135) .w; English.lg. A recenziók és a konferencia-kivonatok (2006–2015) kézi referencia-keresését is elvégezték.

Az összes kritériumnak megfelelő tanulmányokat tartalmazott: (1) angol szakértői folyóiratokban; (2) prospektív, randomizált tervezés, a PERT hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálata az EPI-ben a CP-ben felnőtteknél (≥18 év; beleértve azokat a betegeket is, akiknél hasnyálmirigy-reszekció volt CP miatt, de egyéb indikációk nem); (3) az érdeklődésre számot tartó klinikai eredmények jelentése; és (4) csak egyazon intézmény többszörösen átfedő betegpopulációinak legújabb vizsgálata, hacsak egy előzetes vizsgálat nem volt magasabb színvonalú. Kivonták az absztraktokat, esetjelentéseket, leveleket, szakértői véleményeket, szerkesztőségeket, áttekintéseket és nem RCT-ket.

A rendszeres áttekintés és a metaanalízis (PRISMA) szempontjainak preferált jelentési tételeit24 követték. Két szerző (DdlI-G és WH) függetlenül megvizsgálta az összes azonosított vizsgálatot és konszenzusra jutott a végleges befogadáshoz, megítéléssel (PS), ha nem értettek egyet.

Adatok kinyerése

Két szerző (DdlI-G és WH) egymástól függetlenül, előre definiált szabványosított formanyomtatványokat használt. Ezek a rögzített tanulmánytervek, minőségértékelés (alább), alapjellemzők, egészségügyi egyenlőségi mutatók (etnikai hovatartozás, lakóhely, társadalmi-gazdasági háttér, foglalkoztatási/biztosítási státusz, szakma, alkoholfogyasztás és cigarettázás), a CP és az EPI diagnosztikai kritériumai, kizárási kritériumok, próbafolyamat, a PERT részletei és az érdekes eredmények.

Érdekes eredmények

A CFA-t használták leggyakrabban elsődleges végpontként a PERT EPI-re gyakorolt hatásának értékelésére a CP és a cisztás fibrózis miatt RCT-kben, informatívabbak, mint a steatorrhoea jelenléte vagy hiánya. 22, 23 Ezért a CFA-t használtuk elsődleges eredményként a zsírbevitel (~ 100 g/nap étkezési zsír) és a kiválasztás (72 órás ürülékgyűjtésből) kiszámítva a következő egyenlet felhasználásával:

CNA-t használtak a PERT fehérjefelszívódásra gyakorolt hatásának mérésére az EPI-ben, amelyet a korábbi szisztematikus felülvizsgálatok figyelmen kívül hagytak; 21–23 CNA-t a következőképpen számoltak:

A másodlagos eredmények közé tartozott a CNA, az FFE, az FNE, a széklet súlya, a széklet konzisztenciája (kialakult/normál vagy lágy/vizes), a széklet gyakorisága (széklet naponta), a puffadás (nincs/enyhe/mérsékelt/súlyos), hasi fájdalom (nincs/enyhe/közepes/súlyos) és nemkívánatos események. Ha rendelkezésre állnak, a szérum táplálkozási markereit, a hasmenést, a fogyást/gyarapodást és a QoL-t beletették.

Minőségének értékelése

Két szerző (DdlI-G, WH) a Jadad rendszer segítségével25 értékelte a mellékelt tanulmányt, amely a véletlenszerűséget (0 vagy 1), a kettős vakítást (0, 1 vagy 2), a lemorzsolódás és/vagy a visszavonás (0 vagy 1) felmérését és kiosztás rejtése (0 vagy 1), ≥3 pontszám jelzi a magas minőséget.

Statisztikai analízis

A metanalízishez a folyamatos változó eszközeit és SD-jét használtuk, becslések szerint 26, amikor mediánokat adtak. Ha CFA és CNA nem állt rendelkezésre, ezeket a leírás szerint számoltuk. Ha bármely vizsgálatban a PERT különböző protokolljait alkalmazták, az átlagos napi lipázdózist az Egyesült Államok Gyógyszerkönyvében (USP) számolták ki. A metaanalízisek összehasonlították a PERT-et a kiindulási ponttal, a PERT-et a placebóval vagy a PERT-et a PERT-vel szemben. Az erdei parcellákat a Review Manager V.5.3 szoftver (Cochrane Collaboration, Oxford, Egyesült Királyság) segítségével állítottuk elő. A folyamatos változókat súlyozott átlagkülönbségként (WMD), a kategorikus változókat pedig OR-ként fejeztük ki 95% -os CI-vel. A metaanalízisekben a konzervatív becslések biztosításához véletlenszerű hatások modelljét27 alkalmazták. A heterogenitást χ 2 alkalmazásával értékeltük p2 értékekkel, 25% -os, 50% -os és 75% -os határértékekkel az alacsony, mérsékelt és magas heterogenitás jelzésére.28 Az alcsoportelemzések kiváló minőségű vizsgálatokat vizsgáltak; párhuzamos, többcentrikus kialakítás; minták ≥40 és nyugati populációk. Az érzékenységi elemzéseket diagnosztikai kritériumok és hasnyálmirigy-műtét bevonásával végeztük.

A meta-regressziós elemzések az életkor, a nem, a vizsgálat megtervezése, a vizsgálat minősége, a lipáz dózisa és a publikációs év hatását értékelték az összefoglaló becslésekre a Stata SE V.13 szoftver segítségével (StataCorp, Texas, USA); p, 33, 40, 45 az USA-ban, kilenc34–39, 41, 43, 44 Európában, kettő46, 47 az USA-ban és Európában, egy42 Dél-Afrikában és egy48 Indiában. A tizenkét32–37, 39–41, 43, 44, 47 keresztirányú kialakításúak voltak (kettő41, 47 multicentrikus); five38, 42, 45, 46, 48 párhuzamos kialakításúak voltak (három45, 46, 48 multicentrikus). Öt41, 43, 46–48 számolt be a mintaméret-számításokból, négy41, 46–48 a CFA-értékek változását és egy43 kumulatív 13 CO2-visszanyerési arányt használva. A Jadad részletes pontozását az online S1 kiegészítő táblázat mutatja. Mind a hét magas színvonalú vizsgálat35, 38, 41, 45–48 kettős-vak volt.

A mellékelt tanulmányok tervezése és minőségének értékelése