A gyermekkori elhízás farmakológiai kezelése

Absztrakt

Kérdés Klinikámon nagy a túlsúlyos és elhízott gyermekek száma. Milyen gyógyszerek az elhízás kezelésére hatékonyak és alkalmazhatók gyermekeknél?

Válasz Az orlisztát az egyetlen gyógyszer, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala jelzett serdülők elhízásának kezelésére. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság jóváhagyta 12 éves és idősebb serdülők számára történő alkalmazásra. Az elhízás sikeres kezelésére nincs egységes megközelítés, és az életmód módosítását a farmakológiai kezelés során meg kell tartani.

Önéletrajz

Kérdés Dans ma pratique, il y a une grande population d’enfants obèses ou qui ont un excès de poids. Quels gyógyszerek hatásai peut-on utiliser pour traiter l’obésité chez les enfants?

Réponse L'orlistat est le seul médicament indiqué par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour le traitement de l'obésité chez l'adolescent. A La FDA jóváhagyta a tizenkét éves és plusz serdülőkorúak orvosi felhasználását. Il n’existe pas d’approche qui à elule seule permette de traiter avec succès l’obésité et il faut maintenir une strategie de modification du mode de vie medál tout le traitement farmakológia.

A súlyproblémák gyakorisága a gyermekpopulációban gyorsuló ütemben növekszik, és a gyermekkori elhízás napjaink egyik legkritikusabb közegészségügyi problémája. A kanadai közösségi egészségügyi felmérés legújabb becslései azt mutatták, hogy a kanadai gyermekek és serdülők 26% -a túlsúlyos vagy elhízott, szemben az 1979-es 15% -kal. 1 Ennek a járványnak a fokozódása miatt megnő a jövőbeni szív- és érrendszeri betegségek kockázata.

A gyermekkori elhízás metabolikus következményei közé tartozik az aterogén dyslipidaemia (azaz az emelkedett összkoleszterin- és alacsony sűrűségű lipoproteinek, csökkent nagy sűrűségű lipoproteinek, az artériák zsíros csíkjai), a glükóz tolerancia és az inzulinrezisztencia romlása, a 2-es típusú cukorbetegség fokozott kockázata, a magas vérnyomás, az anyagcsere szindróma, alkoholmentes steatohepatitis, koagulációs rendellenességek és policisztás petefészek szindróma. 2 Ezen túlmenően, a pubertás alatti túlsúly és a hormonális egyensúlyhiány összefüggésbe hozható a növekedési lemez sérüléseivel, a csúszott combcsont epifízisének megcsúszásával, az alvási apnoéval és a pszichoszociális problémákkal, amelyek végső soron depresszióhoz vezethetnek. 3, 4

A gyermekek elhízásának kezelése magatartási és étrendi módosításokat, gyógyszeres terápiát és súlycsökkentő kiegészítők alkalmazását foglalja magában. Az ilyen betegeknek korlátozniuk kell az energiasűrű, magas szénhidráttartalmú italok és magas cukor- vagy zsírtartalmú snackek fogyasztását; napi legalább 30 perccel növelje a fizikai tevékenységekre és a sportra fordított időt; valamint korlátozza a televízió, videó vagy számítógépes játékok expozícióját legfeljebb napi 1,5 órára. 4 A gyermekkori elhízás megelőzésére szolgáló jelenlegi étrendi és viselkedési módszerek azonban továbbra is nagyrészt hatástalanok.

Farmakológiai beavatkozások

A gyógyszeres terápia rendkívül elhízott (azaz a testtömeg-index [BMI] ≥ 2 egységet meghaladja a 95. percentilis) 12 évesnél idősebb gyermekek számára, akik nem reagáltak egyéves diétás és életmódbeli kezelésekre, valamint azok számára, akik csökkent glükóz-tolerancia vagy inzulinrezisztencia, steatohepatitis, petefészek-hiperandrogenizmus vagy súlyos családi anamnézisben cukorbetegség, miokardiális infarktus vagy stroke. 5 Bebizonyosodott, hogy a gyógyszeres kezelés és az életmód módosítása együttesen jobban csökkenti a súlyt, mint önmagában az életmód megváltoztatása. 6.

Az Food and Drug Administration (FDA) által az elhízott felnőttek kezelésére jóváhagyott gyógyszerek közé tartozik a fentermin, phendimetrazin, benzphetamine, diethylpropion (étvágycsökkentők) és orlistat (bél lipáz inhibitor); a legtöbb klinikus azonban orlistátot ír fel. Ezenkívül csak az orlisztát javallt túlsúlyos serdülők kezelésére. Az FDA jóváhagyta az elhízás kezelésére 12 éves és idősebb serdülőknél. 7 A közelmúltig a sibutramint széles körben alkalmazták elhízás elleni gyógyszerként; azonban kivonták a piacról. 8 Tinédzserek és gyermekek számára szolgáló egyéb súlycsökkentő gyógyszereket csak ellenőrzött klinikai vizsgálatok keretében szabad alkalmazni.

Orlisztát

Az orlisztát a bevitt trigliceridek hidrolízisének csökkentésével és a bél lipázainak gátlásával körülbelül 30% -kal csökkenti a zsír gyomor-bél felszívódását. A vékonybélben való elhanyagolható felszívódása miatt az orlisztát biztonságosnak tekinthető; a székletbe ürült felszívatlan zsír azonban átmeneti hasmenést, hasi kellemetlenséget és puffadást okozhat. 5 Természetes élelmi rostok vagy kb. 30% kalóriát tartalmazó zsír egyidejű felírása ajánlott. 9.

Gyermekeken végzett vizsgálat során az orlisztát 0,5-4,2 kg/m 2 -rel csökkentette a BMI-t a placebóhoz vagy a kiindulási értékhez képest (1. táblázat). 10–14. Chanoine és munkatársai nagy, többközpontú, randomizált, kettős-vak vizsgálatot végeztek 539 elhízott 12–16 éves serdülőkkel 32 központban az Egyesült Államokban és Kanadában. 10 120 mg orlisztátot (n = 357) vagy placebót (n = 182) adtak naponta háromszor, 1 éven keresztül, enyhén hipokalorikus étrenddel, testmozgással és viselkedésterápiával együtt. A testtömeg-index mindkét csoportban csökkent a 12. hétig, majd emelkedett a placebóval az alapvonalon túl. A vizsgálat végén a BMI orlisztáttal 0,55 kg/m 2 -vel csökkent, de placebóval 0,31 kg/m 2 -el nőtt (P = 0,001). Enyhe vagy közepesen gyomor-bélrendszeri nemkívánatos események az orlisztát csoportban a betegek 9-50% -ánál, a placebo csoportban pedig a betegek 1-13% -ánál fordultak elő. 10 Végül az FDA jóváhagyta az orlistátot az elhízás kezelésére 12-16 éves serdülőknél.

Asztal 1.

Az orlisztát klinikai vizsgálata gyermekeknél

TANULMÁNYIDŐTARTAMNKORA KÍSÉRLET TÍPUSADÓZISBMI VÁLTOZÁS

Chanoine és mtsai, 2005	12 hónap	539	12–16	Véletlenszerű, kettős-vak, placebo-kontrollos	120 mg naponta háromszor	−0,9 kg/m 2 (vs. placebo)
Ozkan és mtsai, 2004. 11	5–15 hó	42	10–16 év	Véletlenszerű, nyílt, kontrollált	120 mg naponta háromszor	−4,2 kg/m 2 (kontrollhoz képest)
Maahs és mtsai, 2006. 12	6 hónap	40	14–18	Véletlenszerű, kettős-vak, placebo-kontrollos	120 mg naponta háromszor	–0,5 kg/m 2 (placebóval szemben, nem szignifikáns)
McDuffie és mtsai, 2004	6 hónap	20	12–17	Egyetlen csoport	120 mg naponta háromszor	-2,0 kg/m 2 (összehasonlítva az alapállománnyal)
Norgren és mtsai, 14, 2003	3 hónap	11.	8–12 év	Egyetlen csoport	120 mg naponta 3 vagy 4 alkalommal	-1,9 kg/m 2 (összehasonlítva az alapvonallal)

BMI - testtömeg-index.

Egy randomizált, kontrollos vizsgálatban a súlycsökkenés különbségét az orlisztát és a placebo csoport között klinikailag jelentéktelennek tartották. Ez annak ellenére történt, hogy a BMI statisztikailag szignifikáns különbség volt a vizsgálat előtt és után az orlisztát csoportban (-1,3 [SD 1,6] kg/m 2, P = 0,04). 12 Egy szisztematikus áttekintés beszámolt arról, hogy elhízott serdülőknél kismértékű átlagos BMI-csökkenés (0,85 kg/m 2 az orlisztát esetében) aktív gyógyszeres kezeléssel, magatartási beavatkozásokkal kombinálva. 15

Az orlistatot első vonalbeli farmakoterápiának kell tekinteni azoknak a serdülőknek, akiknek a testtömeg-indexe 2 vagy annál nagyobb egységgel rendelkezik a 95. percentilis fölött, és akik 12 hónapos életmódmódosítási kísérlet ellenére továbbra is híznak. Az ajánlott adag 120 mg étkezés közben, naponta legfeljebb háromszor, ha az étkezés zsírot tartalmaz. A zsírban oldódó vitaminok, különösen a D-vitamin csökkent felszívódása, amelyet az orlisztát 6 esetében észleltek, különös gondot jelent a növekvő gyermeknél. Ezért az FDA azt javasolja, hogy serdülőként orlistatot csomagoljon 5000 NE A-vitamint, 400 NE D-vitamint, 300 NE E-vitamint és 25 μg K-vitamint tartalmazó multivitaminnal. A betegeket meg kell tanácsolni, hogy legalább 2 órás különbséggel vegyék be az orlisztátot és a multivitaminokat. A terápia során az időszakos egészségügyi vizsgálatoknak magukban kell foglalniuk a testsúly, testmagasság, a szérum zsírban oldódó vitamin-koncentrációk, valamint az elhízással összefüggő társbetegségek tüneteit és jeleit. 5.

Sibutramine

A szibutramint, a szerotonin és a noradrenalin központi visszavételének inhibitorát 16 éves vagy annál idősebb serdülők elhízásának kezelésére engedélyezték. 8 2010. október 8-án azonban az FDA felkérte a gyártót, hogy vonja ki a gyógyszert az Egyesült Államok piacáról a nagy Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT) tanulmány klinikai adatai miatt, amelyek a kardiovaszkuláris nemkívánatos események fokozott kockázatát jelezték. 16.

A SCOUT vizsgálat egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, multicentrikus vizsgálat volt, amelybe kb. 10 000 túlsúlyos férfi és nő (55 évesnél idősebb, BMI 27–45 kg/m 2 vagy 25–27 kg/m 2, megnövekedett derékkörfogat), akiknek kórtörténetében szív- és érrendszeri betegségek (pl. koszorúér-betegség, stroke, okkluzív perifériás artériás betegségek) vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedtek, és legalább egy másik kardiovaszkuláris kockázati tényezővel jártak. A tanulmányt Európában, Ausztráliában és Latin-Amerikában végezték. A betegek napi 10 mg szibutramint vagy placebót kaptak, napi 15 mg-os dózissal a nem megfelelő testsúlycsökkenésű sibutramin csoportba tartozó alanyok számára. A vizsgálat időtartama 5 év volt, a szibutraminnal végzett kezelés átlagos időtartama körülbelül 3,5 év volt.

A vizsgálat végén a testtömeg változásának különbsége kicsi volt (2,5%) a placebo és a sibutramin csoportok között. Ezenkívül a szibutramin csoportban 16% -kal nőtt a kardiovaszkuláris nemkívánatos események (újraélesztési szükséglet, nem fatális stroke, nem fatális myocardialis infarctus és kardiovaszkuláris halálozás) kockázata a placebóval összehasonlítva (1,16; 95% konfidencia intervallum 1,03 1,31-ig; P = 0,02). Ennek a tanulmánynak az eredményeiből az FDA arra a következtetésre jutott, hogy a szibutraminnal járó kardiovaszkuláris nemkívánatos események kockázata felülmúlja az ebből fakadó kis súlycsökkenés előnyeit. A sibutramin gyártója önként vállalta, hogy abbahagyja a gyógyszer forgalmazását az Egyesült Államokban. Az FDA azt javasolja, hogy az Egyesült Államok egészségügyi szakemberei hagyják abba a sibutramin felírását és kiadását a betegeknek, valamint lépjenek kapcsolatba a betegekkel, és kérjék meg őket, hogy hagyják abba a gyógyszeres kezelést.

Következtetés

A felnőttek elhízásának kezelésére alkalmazott gyógyszerek jelentős száma ellenére az orlisztát az egyetlen gyógyszer, amelyet az FDA 12 évesnél idősebb túlsúlyos serdülők kezelésére jelzett. A gyógyszeres kezelés előnyei ellenére az életmód módosítását a kezelés során fenn kell tartani. További kutatásokra van szükség a klinikai megközelítések optimalizálásához a gyermekkori súlyproblémák megelőzésére, szűrésére és farmakológiai kezelésére.