A csúszó borda szindróma: a hasi fájdalom figyelmen kívül hagyott oka

Ez az esetsor szemlélteti a szerzők tapasztalatait az interkostális idegtömbök és az érzéstelenítők helyi beszivárgásának alkalmazásával ennek a homályos szindrómának a diagnosztizálására és kezelésére.

1921-ben Alexander Tietze először olyan szindrómát írt le, amelyet a costochondralis porcok (a bordák és a borda porcai közötti terület) fájdalmas szenvedése jellemez. 1 Leírt egy jóindulatú, fájdalmas, nem szupuratív duzzanatot, amely egy vagy több costochondralis vagy sternoclavicularis csomópontot érint. A következő évben Davies-Colley két olyan nőt írt le, akiknél a súlyos hasi fájdalmat a kilencedik és a tizedik borda atraumatikus, spontán felülírása okozta. 2 Ezt a szindrómát Tietze szindrómának, parti margó szindrómának, kattintó bordának, bordacsúcs szindrómának és ma már gyakran csúszó borda szindrómának nevezik. 3-5 Annak ellenére, hogy ezt a rendellenességet több mint 60 évvel ezelőtt írták le, a hasi vagy mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisában gyakran figyelmen kívül hagyják. 6,7 Ez a cikk áttekinti a szindróma diagnózisát és kezelését, valamint bemutatja az eset példáit.

Kórélettan

A szindróma kóros fiziológiáját 1941-ben Holmes, majd később 1975-ben McBeath és Keene pontosította. ) a nyolcadik, a kilencedik és a tizedik borda parti margóinak elülső széleik hipermobilitása miatt. Valójában a bordacsúcsok nem süllyednek, hacsak nem törik meg a törékeny, rostos artikulációkat. Az 1–7 bordákkal ellentétben, amelyek a szegycsonthoz vannak rögzítve, a nyolcadik, a kilencedik és a tizedik borda csak laza rostos szövetekkel kapcsolódik egymáshoz. Paradox módon, amikor a bordák közötti rostos szövet bemetszésre kerül, érintkezésbe lépnek egymással és a szomszédos borda mögé záródnak.

Holmes anatómiai vizsgálatai azt mutatták, hogy a porcvégek felfelé görbülnek a bordák belsejében, így szoros kapcsolatban állnak az interkostalis idegekkel. 8 A nyolcadik, a kilencedik és a tizedik borda interchondralis porcainak szinoviális membránjait körülvevő rostos függőágyak az intercostalis idegek terminális ágait is magukban foglalják. Ezek az idegek különösen érzékenyek még a triviális traumákra is. Gondos vizsgálat után Holmes nem találta kórosnak a szinoviális membránokat; így arra a következtetésre jutott, hogy a fájdalom oka a bordaközi idegek visszatérő, ismétlődő irritációja, nem pedig az interchondralis porcok szinovitise. Ezek a tényezők alátámasztják azt a hipotézist, miszerint a szindróma oka a közvetlen vagy közvetett trauma. A trauma időnként teljesen rejtett lehet, és nem közvetlenül érintett. 4,9

Fizikai vizsgálat után a fájdalom klinikailag újjáéled, amikor a borda margóit felfelé és elöl elmozdítják; így a „kampós manőver” felhasználható a diagnózis megerősítésére (1. és 2. ábra). Minden esetben a helyi érzéstelenítés bordaközi blokád enyhíti a fájdalmat. Megállapítottuk, hogy a megkönnyebbülés meghosszabbítható a subcostalis borda margók beszivárgásával. Ez több esetben teljes mértékben enyhítette a fájdalmat.

Klinikai tapasztalataink

A csúszó borda szindrómát figyelembe kell venni, amikor a beteget homályos és bizonytalan etiológiájú felső negyedbeli hasi fájdalommal panaszolják, különösen, ha ez a has subcostalis felső kvadránsait vonja maga után. Leggyakrabban minden diagnosztikai vizsgálat kizárta a zsigeri megbetegedést. Sok esetben a betegek már hasi felfedezésen estek át, negatív eredményekkel. A fájdalmat gyakran összekeverik a kolecisztitissel, a subphrenicus tályoggal, a mellhártyagyulladással vagy a máj patológiájával. Mint sok esetben, a fájdalom is sugározhat a jobb alsó negyedbe, utánozva a vakbélgyulladást vagy a vesebetegséget. Bizonyos esetekben olyan arányú epigasztrikus tüneteket okozhat, hogy miokardiális infarktus gyanúja merül fel.

A diagnózist gyakran fizikai vizsgálattal lehet elvégezni. A nyolcadik, a kilencedik és a tizedik borda csúcsainak vagy a hátsó bordaközi peremek tapintása gyakran reprodukálja a fájdalmat. Csattanás vagy megcsúszás érzése érződik a vizsgáló kéz alatt, amikor a kampós manővert alkalmazzák. A kampós manőver gyakran súlyosbítja vagy újjáépíti a tipikus fájdalomérzetet, de gyakran nem hajtható végre a subcostalis margók súlyos érzékenysége miatt. Ha a fájdalom hiányzik, a manőver megismételheti azt. Az állapot leggyakrabban egyoldalú 10, és a manőver kontralaterális oldalon történő végrehajtása nem vált ki fájdalomreakciót. A diagnózist tovább erősíti a bordaközi helyi érzéstelenítés ideg blokkolása a nyolcadik, kilencedik és tizedik borda, valamint a szubkosztális infiltráció révén. Miután a blokk életbe lépett, a kampós manőver nem vált ki fájdalmat.

Ha egy vezetési blokkot csak diagnosztikai célokra használnak, akkor egy másik blokk végrehajtható 0,5% bupivacain és 40 mg triamcinolone helyi érzéstelenítés kombinációjával. Úgy találták, hogy ez enyhíti a problémát, hacsak a további trauma nem hozza létre a patológiát. Ha a maradék fájdalom továbbra is fennáll, vagy újra meg kell jelennie, akkor egy másik helyi érzéstelenítéses szteroid blokkolás követhető.

A proloterápiát szintén nagy sikerrel és a szindróma hosszan tartó enyhítésével alkalmazták. 11 Alaposabb blokád érhető el a kancsóüzem (Sarapin) kivonatának felhasználásával. Az anesztézia időtartama nehéz esetekben meghosszabbítható 6% fenolt tartalmazó neurolitikus blokk alkalmazásával. Az alkoholt nem szabad használni a súlyos ideggyulladás lehetősége miatt. Eseteink mindegyike reagált a helyi érzéstelenítésre és a szteroidokra. A műtét és a további injekciók feleslegesek voltak.

Esettanulmányok

Első eset példa

Egy 34 éves nőt a fájdalomklinikánkra irányítottak, 4 hónapos jobb felső negyed fájdalmára panaszkodva. A fájdalom megakadályozta őt abban, hogy iskolát tanítson és mindennapi tevékenységét elvégezze. A fájdalmat 10-ből 10-re értékelte a vizuális analóg skálán (VAS).

A kórtörténetben nem volt trauma. A subcostalis hasi fájdalmat súlyosbította a hasfal megrándulása, és hányás nélkül hányinger jelentkezett. Egyéb gasztrointesztinális (GI) tünetek nem voltak. A fájdalmat nem befolyásolta étkezés vagy antacidumok, belladonna, cimetidin vagy más GI gyógyszeres kezelés.

Valamennyi laboratóriumi és radiológiai vizsgálat, beleértve a hasi számítógépes tomográfiát is, negatív volt. A nem szteroid gyulladáscsökkentő indometacin napi háromszor 50 mg-os és a hidrokodont kiegészítő, 10 óránként 4 óránként végzett rövid vizsgálata nem változtatta meg a tünetek komplexumát. A mély tapintás fájdalmat okozott a jobb felső negyedben, a fájdalom pedig hátul sugárzott a felső hátsó hát felé. A nyolcadik, a kilencedik és a tizedik borda peremének tapintása és a borda peremének elülső elmozdulása fokozta a fájdalmat. A kampós manőver végrehajtása során nem váltott ki jellegzetes pattintást vagy kattintást.

Az előzmények, a klinikai és a laboratóriumi eredmények alapján a betegnél csúszó borda szindrómát diagnosztizáltak, és a nyolcadik, a kilencedik és a tizedik borda intercostalis blokádjával kezelték subcostalis lokális érzéstelenítő és szteroid infiltrációval együtt.

A beteg fájdalma 10-ről 2-re csökkent a VAS-on. A beteg egy hét múlva tért vissza, és csak a maradék fájdalmat írta le, amelyet teljesen megszüntettek a perkután elektromos idegstimulációval (elektroakupunktúra) végzett kezelés. Azóta fájdalommentes.

Második eset

A kórházban egy 23 éves spanyol férfit vizsgáltak súlyos, nehezen kezelhető jobb oldali és alsó negyedfájdalmak miatt. 8 hónappal korábban kórházba került, és ugyanazon panasz miatt 5 alkalommal látták a sürgősségi osztályon. Minden alkalommal, amikor több fájdalomcsillapítóval küldték haza, egy alapos megmunkálás után negatívnak bizonyult.

Az első fizikai vizsgálat során nem voltak GI-leletek. 2 korábbi laparotomiára utaló hasi hegek voltak, amelyekről beszámoltak, hogy negatívak az intraabdominális patológia szempontjából. A páciens eredetileg jelezte, hogy nem volt kórtörténetében trauma, de további körültekintő megkérdezés után kiderült, hogy az összes korábbi eset előtt - beleértve ezt a kórházi felvételt is - némi trauma történt a mellkasán. Ezeket az információkat a banda tevékenysége óta elhallgatták. Rendőr volt a kórházban, és aggódott a munkahely elvesztése miatt.

A kórházi felvétel során a további értékelés egy egészséges, de kissé sápadt férfit tárt fel, akut jobb felső negyedbeli fájdalommal. A szív- és tüdővizsgálatok negatívak voltak. Az elektrokardiogram és a mellkas röntgen nem mutatott ki patológiát, de a gondos fizikai vizsgálat során a szegycsont közepén és az arcán zúzódások derültek fel. A jobb felső negyed mély tapintásának érzékenysége volt, némi sugárzás a jobb alsó negyed felé. Nem volt visszapattanás, de némi derékszögű costovertebrális szögérzékenység volt. A bélhangok aktívak voltak, a hasi hegek jól gyógyultak és nem voltak megfelelőek.

A jobb oldali subcostalis elmozdulás a kampós manőver segítségével (3. és 4. ábra) súlyos jobb jobb kvadráns fájdalmat okozott. A nyolcadik, a kilencedik és a tizedik bordaközi ideg diagnosztikai blokkolását hajtották végre a xiphoid folyamat szintjén az elülső axilláris vonalnál. Ez teljesen enyhítette a fájdalmat, amelyet aztán a subcostalis kampós manőver nem tudott megismételni. Ezt követően 0,5% bupivacain 10 ml-t, amely 40 mg triamcinolont tartalmazott, beszivárogtak a subcostalis perem mentén. A fájdalom teljesen enyhült, és nem jelentkezett újra. Ezt követően utasítást kapott, hogy kerülje el a további veszekedéseket.

Harmadik eset példa

Egy elhízott, 41 éves nőt több hónapon át jelentkező visszatérő jobb felső negyed fájdalom panaszával irányítottak klinikánkra. A legújabb epizód körülbelül egy hónappal a vizsgálat előtt történt. A gasztroenterológus munkája negatívnak bizonyult az intraabdominális patológiára nézve. Nagy dózisú propoxifént (Darvon) használtak fájdalomcsillapításra (mielőtt a gyártó az FDA ajánlásai alapján eltávolította volna a gyógyszert a piacról). A férje megverte, mielőtt látták, de a trauma pontos területeit nem tudta körülhatárolni.

A jobb felső negyedben markáns érzékenység mutatkozott, és a bordák peremének megakasztása és az elülső elmozdulás fájdalmas fájdalmat okozott a hasban, sugárzással a jobb háti gerincbe - megerősítve a diagnózist. A nyolcadik, a kilencedik és a tizedik bordaközi ideg subcostalis beszivárgása helyi érzéstelenítéssel és szteroidok subcostalis injekciójával és helyi érzéstelenítéssel teljesen enyhítette a fájdalmat. Azóta nem fordult elő, mióta elhagyta férjét, és már nem ütik meg.

Negyedik eset példa

Egy 50 éves fekete férfit értékeltek a jobb jobb felső negyed súlyos fájdalmaival kapcsolatos panasz miatt. A Parkinson-kór (bénulási agitánok) neurológusának gondozásában volt. Fájdalmát súlyos ihlet, köhögés és erőlködés fokozta. A beteg 3 évvel ezelőtt autóbalesetet szenvedett, ekkor bal mellkasi traumát és több bordatörést szenvedett. Fájdalma 2 éven át szakaszosan volt jelen, változó intenzitással és súlyossággal. Az értékelést megelőző héten azonban a fájdalom olyan erőssé vált, hogy otthon kezelhetetlen volt a súlyos merevség és az ellenőrizetlen remegés kialakulása miatt. A beteg általában tolerálni tudta a Parkinson-kór kezelését, de a mellkasi fájdalom kizárta a gyógyszer szedését.

Vizsgálatkor a hasa enyhén timpanitikus volt, közepes fokú gáz-duzzanattal és gyengédséggel a jobb felső negyedben. A kampós manővert a jobb partszéleken hajtották végre, és súlyos fájdalmat okozott ezen az oldalon. Az eljárást a bal oldalon hajtották végre, és nem okozott fájdalmat. A jobb oldali nyolcadik, kilencedik és tizedik borda intercostalis blokkja és szteroidokkal történő subcostalis beszivárgás teljesen enyhítette a fájdalmat.

A beteg ezt követően képes volt elviselni a Parkinson-gyógyszert, és a tünetek megszűntek. 6 hónappal később újraértékelték, és a fájdalom enyhe újra fellendült. Még egy bordaközi idegblokkra volt szüksége, és azóta fájdalommentes. További kérdezéskor megállapították, hogy autóbalesete mellett többször is elesett, a jobb mellkasát traumatizálva.

Utolsó eset példa

A postherpeticus neuralgia kezelését követően egy 50 éves nőt láttak fájdalom-konzultáción. Ez a probléma jól reagált a szimpatikus blokkokra, és az intraabdominális patológián végzett munka negatív volt. A beteg a jobb felső negyed fájdalmát írta le, amely mély, fájó és éles volt - különbözött a postherpeticus neuralgiával tapasztalt égő diszesztéziától. Emlékeztet arra, hogy a szemétkosár fölé hajol, ami nyomást gyakorolt a jobb borda területén.

Vizsgálatkor a has mély tapintása súlyosbította a fájdalmat, és a kampós manőver utólag sugárzott fájdalmat sugárzott a nyolcadik, a kilencedik és a tizedik csigolya csigolya elágazásáig. A postherpeticus neuralgia esetén általában nem volt bőr túlérzékenység. Az intercostalis idegtömbök a megfelelő szinteken és a subcostalis beszivárgás teljesen enyhítette a fájdalmát. Hat hónappal később viszonylag fájdalomtól mentes volt, bár még mindig panaszkodott némi subcostalis diszkomfortérzésről, amelyről azt gondolták, hogy a postherpeticus neuralgiához kapcsolódik.

Vita

Az ezt a szindrómát kiváltó trauma gyakran észrevétlen marad. Első esetünkben és Wright esetében 10 nem volt tapasztalható traumáról. Második esetünkben a trauma története csak alapos kikérdezés után vált nyilvánvalóvá. Az ok gyakran megterhelő lehet - például erőszakos köhögés, tüsszögés vagy hányás esetén. Beszámoltak arról is, hogy a gravid méh által a borda szélére gyakorolt nyomás okozza ezt a szindrómát. 9.

Noha a mi eseteinkben nem, a bordák és a szomszédos struktúrák jelenthetik a zsigeri betegséget szimuláló fájdalmat. Az epigasztrikus érzékenységet hasonló mechanizmus okozhatja, amikor a xiphoid porc érintett. A xiphoid az alsó bordák artikulációinak közvetlen közelében van. 12,13 Figyelemre méltó, hogy gyakran szív-, gyomor- vagy epehólyag-betegség diagnosztizálható a xiphoid érzékenységének megállapításával. A xiphoid porc fájdalma gyakran csak szimulálja ezeket a betegségeket. Ennek oka lehet a xiphisternalis beidegződések, amelyek a hátsó intercostalis 6 és 8 idegek által jönnek létre. A xiphisternalis kereszteződésbe beszivárgott helyi érzéstelenítő jól megszüntetheti a fájdalmat, és szükségtelenné teheti a további diagnosztikai és terápiás vizsgálatokat. 14

Az idegtömbök alkalmazását megelőzően a csúszó borda szindróma különböző diagnosztizálásához és kezeléséhez sok beteget pihenéssel és sok esetben műtéttel kezeltek. 1950-ben Telford spontán atraumatikus epizodikus fájdalomról számolt be, amelyet a csúszó borda szindrómának tulajdonítottak. A kezelés a kiváltó fizikai aktivitások elkerülését jelentette, bár a műtét határozott szempont volt, és megvitatták. Csúszó borda szindrómáról számoltak be egy kollégista úszónál. 16 Ennek a bajnok női úszónak 8 hónapja volt megoldatlan fájdalma és fogyatékossága, amelyet végül a porcos kötések és a borda egy részének reszekciójával kezeltek. A diagnózist eredetileg a kampós manőver tette meg. A műtét előtt nem végeztek idegtömböket vagy subcostalis infiltrációt. Az irodalomban közölt, műtéttel kezelt esetek közül sok elkerülhette volna a műtétet, ha a blokkoló eljárásokat korábban alkalmazták volna.

Összegzés

Eseteink szemléltetik az intercostalis idegtömbök alkalmazását és az érzéstelenítő helyi beszivárgását a mellkas porcos artikulációiban, amelyek felhasználhatók a hasi fájdalom ezen figyelmen kívül hagyott és homályos okának diagnosztizálására és kezelésére. Tapasztalataink szerint megfontolt használatuk lehetővé teszi a betegek számára, hogy elkerüljék a műtétet.