Az akut COPD exacerbáció kezelése

, MD, Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar

3D modellek (0)
Audió (0)
Számológépek (0)
Képek (0)
Labor teszt (0)
Oldalsávok (1)
Asztalok (0)
Videók (0)

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) kezelése magában foglalja a krónikus stabil betegség kezelését és az exacerbációk kezelését.

Az akut exacerbációk kezelése magában foglalja

Néha lélegeztetési segítséget nem invazív lélegeztetéssel vagy intubációval és lélegeztetéssel

A közvetlen célkitűzések a megfelelő oxigénellátás és a normális vér pH-értékének biztosítása, a légutak elzáródásának visszafordítása és bármilyen ok kezelése.

Az akut exacerbáció oka általában ismeretlen, bár egyes akut exacerbációk bakteriális vagy vírusos fertőzésekből származnak. A dohányzás, az irritatív inhalációs expozíció és a magas légszennyezettség szintén hozzájárul.

Az enyhe exacerbációk gyakran járóbeteg alapon kezelhetők megfelelő otthoni támogatással rendelkező betegeknél. Idősebb, törékeny betegeket és társbetegségben szenvedő betegeket, akiknek kórtörténetében légzési elégtelenség vagy akut változások vannak a vérgáz mérésében, kórházba viszik megfigyelésre és kezelésre. Azokat a betegeket, akik életveszélyes exacerbációival járnak, amelyek korrigálatlan közepes vagy súlyos akut hipoxémiában, akut respiratorikus acidózisban, új aritmiákban vagy a kórházi kezelés ellenére romló légzési funkcióban jelentkeznek, intenzív osztályon kell elhelyezni, és légzési állapotukat gyakran ellenőrizni kell.

Oxigén kiegészítés

Sok betegnek szüksége van oxigénpótlásra a COPD súlyosbodása során, még azok is, akiknek nincs szükségük krónikusan. A hiperkapnia súlyosbodhat az oxigént kapó betegeknél. Ezt a súlyosbodást hagyományosan úgy gondolták, hogy a hipoxiás légzési hajtás csillapításából ered. Azonban a megnövekedett szellőzés/perfúzió (V/Q) eltérése valószínűleg fontosabb tényező.

Az oxigén beadása előtt a tüdő vazokonstrikciója minimalizálja a V/Q eltéréseket azáltal, hogy csökkenti a tüdő legszegényebben szellőző területeinek perfúzióját. A V/Q fokozott eltérése azért következik be, mert az oxigén beadása gyengíti ezt a hipoxiás tüdő vazokonstrikciót.

A Haldane-hatás szintén hozzájárulhat a hyperkapnia súlyosbodásához, bár ez az elmélet ellentmondásos. A Haldane-hatás a hemoglobin szén-dioxid iránti affinitásának csökkenése, ami a plazmában oldott szén-dioxid megnövekedett mennyiségét eredményezi. Az oxigén beadása, bár súlyosbíthatja a hiperkapniát, ajánlott; sok COPD-ben szenvedő beteg krónikus, valamint akut hyperkapniában szenved, ezért a központi idegrendszer súlyos depressziója nem valószínű, hacsak a PaCO2 értéke> 85 Hgmm. A PaO2 célszintje körülbelül 60 Hgmm; a magasabb szint kevés előnyt kínál, és növeli a hiperkapnia kockázatát.

Hiperkarbiára hajlamos betegeknél (azaz az emelkedett szérum-hidrogén-karbonát jelezheti a kompenzált légúti acidózis jelenlétét) az oxigént orrvesszőkön vagy Venturi-maszkon keresztül adják, így szorosan szabályozható, és a beteget szorosan figyelemmel kísérik. Azok a betegek, akiknek állapota oxigénterápia miatt romlik (pl. Súlyos acidémiában vagy központi idegrendszeri depresszióban szenvedők), lélegeztetésre szorulnak.

Sok olyan beteg, aki először igényel oxigént otthon, amikor egy súlyosbodás után kórházból engedik ki, 30 napon belül javul, és már nem igényel oxigént. Így a házi oxigén szükségességét 60-90 nappal a lemerülés után újra fel kell mérni.

Szellőztetési segítség

A nem invazív pozitív nyomású szellőzés (pl. Nyomástámasztás vagy bilevel pozitív légúti nyomáses szellőzés arcmaszk segítségével) a teljes mechanikus szellőzés alternatívája. Úgy tűnik, hogy a nem invazív lélegeztetés csökkenti az intubálás szükségességét, csökkenti a kórházi tartózkodást és csökkenti a halálozást súlyos exacerbációkban szenvedő betegeknél (ha pH = 7,30 hemodinamikailag stabil betegeknél nincs közvetlen légzési leállás kockázata).

Úgy tűnik, hogy a noninvazív ventilációnak nincs hatása kevésbé súlyos exacerbációban szenvedő betegeknél. Jelezhető azonban kevésbé súlyos exacerbációjú betegeknél, akiknek artériás vérgázai (ABG-k) rosszabbodnak a kezdeti gyógyszer- vagy oxigénterápia ellenére, vagy akik a teljes mechanikus lélegeztetés küszöbön álló jelöltjének tűnnek, de akiknek nincs szükségük intubációra a légutak szabályozásához vagy a szedációhoz. izgatásért. Azok a betegek, akik súlyos nehézlégzésben, hiperinflációban szenvednek, és kiegészítő légzőizmokat alkalmaznak, szintén megkönnyebbülhetnek a pozitív légúti nyomástól. A noninvazív szellőztetés közbeni romlás invazív mechanikus szellőztetést igényel.

A romló ABG értékek, a romló mentális állapot és a fokozódó légzési fáradtság jelzi az endotrachealis intubációt és a mechanikus szellőzést. A ventilátor beállításait, kezelési stratégiáit és szövődményeit máshol tárgyalják. A ventilációs függőség kockázati tényezői közé tartozik a FEV1 0,5 L, stabil ABG 50 Pa Hg-val 50 Hgmm, vagy a PaCO2> 60 Hgmm Hg-vel, súlyos testmozgás-korlátozás és rossz táplálkozási állapot. Ezért, ha a betegek nagy kockázatnak vannak kitéve, meg kell kezdeni és dokumentálni kell az intubálással és a mechanikus lélegeztetéssel kapcsolatos kívánságaikat (lásd az előzetes irányelveket, amíg stabil járóbetegek. Az esetleges lélegeztetőgép-függőség miatt fennálló túlzott aggodalom azonban nem késleltetheti az akut légzési elégtelenség kezelését; sokan a mechanikus szellőzést igénylő betegek visszatérhetnek az exacerbáció előtti egészségi állapotukra.

A nagy áramlású orr-oxigénterápiát a COPD súlyosbodása miatt akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek számára is kipróbálták, és azok számára alkalmazható, akik nem tolerálják a neminvazív maszkventilációt.

Azoknál a betegeknél, akiknek hosszan tartó intubációra van szükségük (pl.> 2 hét), a tracheostomia a kényelem, a kommunikáció és az étkezés megkönnyítésére szolgál. Egy jó multidiszciplináris tüdőrehabilitációs programmal, beleértve a táplálkozási és pszichológiai támogatást, sok beteget, akiknek hosszan tartó mechanikus lélegeztetésre van szükségük, sikeresen eltávolíthatják a lélegeztetőgépből, és visszatérhetnek korábbi funkcióikhoz. Speciális programok állnak rendelkezésre azon betegek számára, akik akut légzési elégtelenség után lélegeztetőgéptől függenek. Néhány beteg napközben nem maradhat a lélegeztetőgépen. Megfelelő otthoni támogatással rendelkező betegek számára a családtagok képzése lehetővé teheti egyes betegek ventillátorral történő hazaküldését.

Gyöngyök és buktatók

A légzőkészülék esetleges függőségével kapcsolatos túlzott aggodalom nem késleltetheti az akut légzési elégtelenség kezelését; sok, mechanikus szellőzést igénylő beteg visszatérhet a súlyosbodás előtti egészségi állapotára.

Drog terápia

A béta-agonistákat és antikolinerg szereket kortikoszteroidokkal vagy anélkül együtt kell kezdeni az oxigénterápiával (függetlenül az oxigén beadásának módjától) a légúti obstrukció megfordítása céljából. A metilxantinokat, amelyeket egykor elengedhetetlennek tartják a COPD akut exacerbációinak kezelésében, már nem használják; a toxicitás meghaladja az előnyöket.

Béta-agonisták

A rövid hatású béta-agonisták az akut exacerbációk gyógyszeres terápiájának sarokkövei. A legszélesebb körben alkalmazott gyógyszer az albuterol 2,5 mg porlasztóval vagy 2–4 puffadás (100 mcg/puff) adagolt inhalátorral 2–6 óránként. A dózisú inhalátorral történő belégzés gyors hörgőtágulást okoz; nincs adat arra vonatkozóan, hogy a porlasztókkal bevitt dózisok hatékonyabbak lennének, mint a mért dózisú inhalátorokkal helyesen alkalmazott dózisok. Súlyos, nem reagáló hörgőgörcs esetén néha folyamatos porlasztó kezelést lehet alkalmazni.

Antikolinerg gyógyszerek

Az ipratropium, egy antikolinerg szer, hatásos a COPD akut exacerbációiban, ezért a béta-agonistákkal egyidejűleg vagy váltakozva kell adni. Az adag 0,25–0,5 mg porlasztóval vagy 2–4 inhaláció (17–18 mcg gyógyszer beadása puffadáskor) adagolt inhalátorral 4–6 óránként. Az ipratropium általában hörgőtágító hatást fejt ki, hasonlóan a béta-agonisták szokásos ajánlott adagjaihoz.

A hosszabb hatású antikolinerg gyógyszerek szerepét az akut exacerbációk kezelésében nem határozták meg.

Kortikoszteroidok

A kortikoszteroidokat az enyhe súlyosbodások kivételével azonnal el kell kezdeni. Az opciók magukban foglalják a 30-60 mg prednizont orálisan naponta egyszer, 5-7 napig, és a klinikai választól függően közvetlenül leálltak, vagy 7-14 nap alatt kúposak voltak. Parenterális alternatíva a metilprednizolon 60-500 mg intravénás injekció, naponta egyszer 3 napig, majd 7-14 nap alatt kúpos. Ezek a gyógyszerek akut hatásukban ekvivalensek.

Antibiotikumok

A gennyes köpetben szenvedő betegek súlyosbodásához antibiotikumokat ajánlanak. Néhány orvos empirikusan ad antibiotikumokat a köpet színének megváltozása vagy a mellkas nem specifikus rendellenességei miatt. A rutintenyészetek és a Gram-foltok nem szükségesek a kezelés előtt, kivéve, ha szokatlan vagy rezisztens organizmus gyanúja merül fel (pl. Kórházi, intézményi vagy immunszuppressziós betegeknél). A szájflóra ellen ható gyógyszereket jelzik. Hatásos antibiotikumok például

Trimetoprim/szulfametoxazol 160 mg/800 mg orálisan naponta kétszer

Amoxicillin 250-500 mg orálisan naponta háromszor

Doxiciklin 50-100 mg orálisan naponta kétszer

500 mg azitromicin orálisan naponta egyszer

A gyógyszer megválasztását a baktériumok érzékenységének és a beteg kórtörténetének helyi mintái szabják meg. A trimetoprim/szulfametoxazol, az amoxicillin és a doxiciklin 7-14 napig adható. Alternatív első vonalbeli antibiotikum az azitromicin, 500 mg orálisan naponta egyszer, 3 napig, vagy 500 mg, szájon át egyetlen adagként az 1. napon, majd 250 mg naponta egyszer, a 2. és 5. napon.

Ha a betegek súlyos betegek vagy klinikai bizonyíték arra utal, hogy a fertőző organizmusok rezisztensek, szélesebb spektrumú, 2. vonalas gyógyszerek is alkalmazhatók. Ezek közé a gyógyszerek közé tartozik az amoxicillin/klavulanát 250-500 mg orálisan naponta háromszor, a fluorokinolonok (pl. Ciprofloxacin, levofloxacin) és a 2. generációs cefalosporinok (pl. Cefuroxim, cefaclor). Ezek a gyógyszerek hatékonyak a béta-laktamázt termelő törzsek ellen Haemophilus influenzae és Moraxella catarrhalis de a legtöbb beteg esetében nem bizonyultak hatékonyabbnak, mint az első vonalbeli gyógyszerek.

Meg lehet tanítani a betegeket arra, hogy felismerjék a köpet normálistól gennyessé válását a közelgő exacerbáció jeleként, és kezdjék el a 10-14 napos antibiotikum-terápiát. Hosszú távú antibiotikum-profilaxis csak azoknál a betegeknél ajánlott, akiknek a tüdőben alapvető strukturális változásai vannak, például bronchiectasis vagy fertőzött bulla. Gyakori exacerbációban szenvedő betegeknél a hosszú távú makrolid-használat csökkenti az exacerbáció gyakoriságát, de káros hatásokkal járhat.

Egyéb gyógyszerek

Köhögéscsillapítók, mint például a dextrometorfánnak és a benzonatátnak, kevés szerepe van.

Opioidok (pl. kodeint, hidrokodont, oxikodont) megfontoltan kell használni a tünetek (pl. súlyos köhögési paroxizmák, fájdalom) enyhítésére, amennyiben ezek a gyógyszerek elnyomhatják a produktív köhögést, ronthatják a mentális állapotot és székrekedést okozhatnak.

Életvégi gondozás

Nagyon súlyos betegségben szenvedő betegeknél a testmozgás indokolatlan, és a mindennapi élet tevékenységeit úgy alakítják ki, hogy minimalizálják az energiafelhasználást. Például a betegek megszervezhetik, hogy a ház egyik emeletén laknak, kevesebb kisebb étkezés helyett több kisebb étkezést is elfogyasztanak, és kerülik a megkötözendő cipő viselését. Meg kell vitatni az élet vége előtti gondozást, ideértve a mechanikus lélegeztetés folytatását, a palliatív szedáció alkalmazását és a pótképző orvosi döntéshozó kinevezését a beteg alkalmatlansága esetén.

Főbb pontok

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) súlyosbodásával küzdő betegek többségének oxigénpótlásra van szüksége egy súlyosbodás során.

Az inhalációs rövid hatású béta-agonisták az akut exacerbációk gyógyszeres terápiájának sarokkövei.

Használjon antibiotikumokat, ha a betegeknél akut exacerbációk és gennyes köpet vannak.

A COPD végstádiumú betegeknél foglalkozzon proaktívan az életvégi gondozással, beleértve a mechanikus lélegeztetés és a palliatív szedáció preferenciáit.