A cisztás fibrózis visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásként jelentkező kisgyermeknél normál izzadási teszt és hasnyálmirigy divisum esetén: esettanulmány

Pamela L Zeitlin

2 Eudowood Gyermek Légzőtudományi Osztály, Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, Maryland, USA

Carmen Cuffari

1 Gyermekgasztroenterológiai és táplálkozási osztály, Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, Maryland, USA

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licenc (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti mű megfelelően idézve.

Absztrakt

Bevezetés

A hasnyálmirigy-gyulladás a cisztás fibrózis (CF) ritka megnyilvánulása, és ritkán jelentheti a tünetet serdülő vagy felnőtt CF-ben szenvedő betegeknél. Egy 4 éves nő esetéről számolunk be, aki kezdetben visszatérő hasnyálmirigy-gyulladással, normál verejtékvizsgálattal és a hasnyálmirigy divisumának diagnózisával jelentkezett. Ezt követően 6 éves korában cisztás fibrózist diagnosztizáltak, a normális növekedés és a tüdő tünetei ellenére, miután az orrpotenciál-különbség mérései azt sugallták, hogy lehetséges CF-t és két ismert CF-t okozó mutációt (ΔF508 és L997F) észleltek.

Esetismertetés

Egy egyébként egészséges, 4 éves nősténynél krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakult ki, és hasnyálmirigy divisumot diagnosztizáltak nála. A sphincterotomia hasnyálmirigy-gyulladásának megszűnése nélkül történt. Az izzadási teszt negatív volt a cisztás fibrózis szempontjából, de az orrpotenciál-különbségek mérése lehetséges cisztás fibrózisra utal. Ezek az eredmények kiterjesztett cisztás fibrózis transzmembrán szabályozó konduktivitás (CFTR) mutációs elemzést eredményeztek, amely egy vegyület heterozigóta mutációt mutatott ki: ΔF508 és L997F.

Következtetés

Krónikus vagy visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás esetén a negatív verejtékteszt és a hasnyálmirigy divisum jelenléte ellenére fontolóra kell venni a CFTR mutációkat. A CFTR mutációval rendelkező gyermekeknél visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás jelentkezhet, a cisztás fibrózis egyéb jeleinek vagy tüneteinek hiányában. Lehetséges, hogy a hasnyálmirigy divisumának és a rendellenes CFTR funkciónak a kombinációja hozzájárulhat a visszatérő pancreatitis súlyosságához és gyakoriságához.

Bevezetés

A hasnyálmirigy-gyulladás a cisztás fibrózis ritka megnyilvánulása, amely befolyásolja (1. táblázat). 1). CF hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a verejték-klorid szintje gyakran normális, és még az orrban rejlő potenciális különbségek is csak finom rendellenességeket tárhatnak fel. A gyermekeknél visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásnak fel kell gyanítania a cisztás fibrózist a normális izzadási teszt vagy a hasnyálmirigy divisumának ismert diagnózisa ellenére.

Asztal 1

Orrpotenciál-különbség mérések a bazális, változás az amilorid, klorid és izoproteronol infúziók után. Az eredmények lehetséges cisztás fibrózisra utalnak.

NORMÁL	CF	Pt baloldali Nare	Pt jobbja Nare
Alap (mV)	18,2 ± 8,3	-45 ± 11	-21	-35
Δ amilorid	10,5 ± 6	29,8 ± 11	9.	33
Δ Alacsony kloridtartalom	-14,1 ± 9	2,2 ± 2,3	-2	-12.
Δ izoproteronol	-9,6 ± 5	0,9 ± 2,2	-6.	-2

Eset bemutatása

Egy 4 éves nősténynél két hónapos kórelőzmény mutatkozott a hasnyálmirigy-gyulladás visszatérő epizódjaiban. Klinikai tünetei diffúz, epizodikus hasi fájdalmak voltak hányás, fogyás, láz vagy ízületi fájdalom hiányában. A székletet terjedelmesnek és zöldnek nevezték. A has fizikális vizsgálatakor az epigastriumban enyhe érzékenység volt, de peritoneális tünetek és hepatosplenomegalia sem voltak. A kezdeti bemutatáskor a páciens szérum lipázszintje> 30 000 U/L, míg amiláz> 18 000 U/L volt. A laboratóriumi munka hátralévő része normális volt, beleértve a szérum koleszterint és a triglicerideket. A hasi ultrahang egy hiperechoikus hasnyálmirigyet mutatott, amely megfelel a hasnyálmirigy-gyulladásnak, és a hepatobiliaris rendszert, amely normálisnak tűnt. A beteg szupportív ellátásban részesült, beleértve a bélnyugalmat és a hidratációt, és végül alacsony zsírtartalmú étrenden engedték ki, amint a szérum amiláz és lipáz normalizálódott. Korábbi vizsgálatai normál verejték-klorid-tesztet és normál endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ERCP) tartalmaztak.

A beteget ezt követően egy hónappal később a klinikai hasnyálmirigy-gyulladás újabb epizódjával vették vissza. Korábbi ERCP képeinek vizsgálata során felmerült a rövid ventrális csatorna lehetősége, és az ismételt ERCP hasnyálmirigy-csatorna divisumot mutatott. Kisebb papilla sphincterotomia és hasnyálmirigy-csatorna stent elhelyezésen esett át. A sphincterotomia ellenére 12 hónapon át három alkalommal ismét kórházba vitték klinikai és biokémiai hasnyálmirigy-gyulladással, ami étkezéssel és harapnivalókkal indította el a hasnyálmirigy-enzim pótlását.

Cisztás fibrózis (CF) gyanúja merült fel, de a verejték-klorid 23 mEq/L volt, a CF-gén mutációanalízise pedig csak az ΔF508 mutáció egyetlen példányában volt pozitív. Ezután orrpotenciál-különbség méréseket hajtott végre. Az átlagos kiindulási potenciálkülönbség -28 mV (tartomány: -21 és -35 mV között volt). Az amilorid szuperfúziója a nátriumpotenciál csökkentése érdekében a potenciálkülönbség 55% -át blokkolta, és a normális határokon belül volt. Az alacsony klorid- és izoproterenol-válasz egyértelmű volt, de CF-re utal, ezáltal aggályokat vetett fel a második allél azonosítatlan CF-mutációja miatt. (Ábra (1., 1. ábra, 1. ábra) [1].

Orrpotenciál-különbség mérések, a beteg bal oldali nare. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek az orrpotenciál-különbségek (NPD) mérésével különböztethetők meg a kontrolltól. Ebben a tanulmányban az orrpotenciál különbségeket egy szabványosított működési eljárással mértük, amelyet a Cisztás Fibrosis Alapítvány klinikai vizsgálati hálózata dolgozott ki, és amelyet minden olyan hely követ, amely együttműködési vizsgálatokat végez [1].

A kiterjesztett cisztás fibrózis transzmembránreceptor (CFTR) mutációanalízis azt mutatta, hogy a beteg pozitív volt az L997F mutációra az ΔF508 mellett, mindkettő ismert cisztás fibrózist okozó mutáció. Nem voltak légzőszervi panaszai, és ismételt tüdőfunkciós vizsgálatokat végzett, amelyek normálisak voltak. Érdekes módon apja ír származású, anyja máltai származású. Kimutatták, hogy mindkettő CF mutációt hordoz, az anya a homályosabb L997F mutációt hordozza. Később kiderült, hogy négy testvér közül három hordozza az egyik vagy másik mutációt, és egészséges marad.

Vita

A cisztás fibrózis (CF) egy gyakori örökletes és klinikailag heterogén multiszisztémás rendellenesség, amely a mirigyeket és a szekréciós epitheliákat érinti. Noha a legtöbb beteg krónikus tüdőbetegségben és hasnyálmirigy-elégtelenségben szenved, a betegek 20% -a képes normálisan emészteni és felszívni a zsírt, és ennek következtében fennáll a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás veszélye. Ebben az egyedülálló betegpopulációban a hasnyálmirigy-gyulladás gyakran az a klinikai megjelenés, amely a CF diagnózisához vezet. Ezeket a betegeket jellemzően később gyermekkorban diagnosztizálják CF-vel, mivel az esetek klinikailag kevésbé súlyosak és általában hiányzik a sinopulmonáris betegség.

A hasnyálmirigy-gyulladás a cisztás fibrózis ritka megnyilvánulása, amely +) és kloridot (Cl -) érint. A kóros Cl-transzport miatt a CF-ben ezeknél a betegeknél az orrpotenciál-különbség (PD) mérések más mintázatot mutatnak, mint a betegség nélküli betegeknél. Három jellemző különbözteti meg a CF-t a kontrollaktól: 1) magasabb bazális PD, amely a relatív Cl-hez nem áteresztő képesség miatt szekunder fokozott Na + transzportot tükrözi. Cl - transzport válaszként perfúzióra Cl - mentes oldattal, izoproteronollal együtt (ami a CFTR által közvetített Cl - szekréció hiányát tükrözi). Különösen a klorid szekréciós válasza a kloridmentes és izoproteronolra nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik a normál, szemben a CF-vel vagy az atipikus CF-vel szemben. [10] Ez a módszer növelte a heterozigóta CF vegyületben szenvedő betegek felismerésének képességét, amelyek atipikusabban jelentkezhetnek.

Az összetett heterozigóta CF génmutációkkal rendelkező betegek, az ΔF508 homozigótákkal ellentétben, jellemzően hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvednek, és gyakran nyilvánvalóan idősebb korban diagnosztizálják őket a nyilvánvaló tüdő-tünetek hiánya miatt. Ezekben a betegeknél a verejték-klorid szintje gyakran normális, és az orrpotenciálbeli különbségek is csak finom zavarokat mutathatnak a normális CFTR funkcióban, amint ezt a betegünk bizonyította. Mivel már elérhető a kiterjesztett CFTR mutációelemzés kereskedelmi genetikai vizsgálata, fontos idiopátiás krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél CFTR-mutációt gyanítani.

Betegünk nem reagált a sphincterotomiára. Az étrendkezelés és a hasnyálmirigy-enzim-kiegészítés kombinációja csökkentette a hasnyálmirigy-gyulladás paroxizmusának gyakoriságát. Sajnos betegünk a terápia ellenére a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás radiológiai jeleit mutatja. Mindezeket az intézkedéseket a beteg életminőségének javítása érdekében hajtották végre. Továbbá ez a gyermek diagnózisa végül 4 testvérének genetikai vizsgálatához vezetett, amely végül 3 CF génmutációs hordozó azonosításához vezetett.

Következtetés

A gyermekek krónikus vagy visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásának fel kell vetnie a CFTR-mutációk gyanúját, a szokásos verejtékteszt vagy a hasnyálmirigy divisumának meglévő diagnózisa ellenére. Mivel a CFTR mutációs elemzés kereskedelemben elérhetővé vált, úgy véljük, hogy az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számának a gyermekgyógyászatban csökkennie kell. A sphincterotomia miatt refrakter hasnyálmirigy divisumban szenvedő betegek között a CFTR diszfunkció együttélésének azonosítása megkönnyítheti a gyakorlati terápiás megközelítést, ideértve az étrend módosítását, a hasnyálmirigy enzim kiegészítését és a szoros klinikai követést.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

Az LC elkészítette a kéziratot, a CC és a PZ részt vett a beteg gondozásában és a teszt értelmezésében. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Beleegyezés

A beteg szülőjétől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak az esetjelentés és a kísérő képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.