A bariatrikus műtét és a vényköteles fogyókúrás gyógyszerek felhasználása és költségei

Absztrakt

A bariatrikus műtétek és a súlycsökkentő gyógyszerek alkalmazásának mértéke nem ismert. Az országos fekvőbeteg-minta felhasználásával becslésünk szerint a bariatrikus műtétek száma 400 százalékkal nőtt 1998 és 2002 között; ilyen műtéteket a 2002-ben klinikailag jogosult 11,5 millió felnőtt 0,6 százalékán hajtottak végre. A bariatrikus műtétek kórházi költségei hatszorosára nőttek, 2002-ben 948 millió dollárra. A fekvőbetegek halálozási aránya 64 százalékkal csökkent. A súlycsökkentő gyógyszerekről 2002-ben foglalkozó munkaadók körében az e gyógyszerekre klinikailag alkalmas felnőttek kevesebb mint 2,4 százaléka használta őket, felhasználónként átlagosan 304 dollár.

vényköteles

  • Sebészet
  • Vényköteles gyógyszerek
  • Gyógyszeripar
  • Költségek és kiadások
  • Kórházi költségek
  • Fizetés
  • A program jogosultsága
  • A vényköteles gyógyszer költségei
  • Drog használata
  • Elhízottság

Az elhízási járvány a közelmúltban került a nemzettudat élére. Ennek eredményeként most nagy figyelmet fordítanak az elhízás két orvosi kezelésére: a bariatrikus műtétre és a bariatrikus farmakoterápiára. A bariatrikus műtét, amely az Egyesült Államokban az egyik leggyorsabban növekvő sebészeti beavatkozás, magában foglalja a gyomor méretének korlátozását és a belek egy részének megkerülését az élelmiszerek felszívódásának csökkentése érdekében. A bariatrikus farmakoterápia olyan vényköteles gyógyszereket foglal magában, amelyek vagy csökkentik a zsír felszívódását, vagy elnyomják az étvágyat. A Xenical (orlisztát), a bevitt zsír körülbelül egyharmadát blokkoló gyógyszer 1999-ben a harmadik legtöbbet hirdetett gyógyszer volt: 76 millió dollárt költöttek a fogyasztók reklámozására. Körülbelül huszonkét új elhízásellenes gyógyszervegyület van a gyógyszeriparban, kettő jelenleg III. Fázisban van. 2

Ezek a bariatrikus kezelések jelentős egészségügyi előnyökkel járnak. Egy nemrégiben készült metaanalízis megállapította, hogy a túlsúly csökkenése 61,6–70,1 százalék volt a gyomor bypass, a leggyakoribb bariatrikus műtétnél. Ennek eredményeként a cukorbetegség teljesen megszűnt a betegek 76,8 százalékában. 3 Egy újabb kutatás szerint a gyomor bypass betegek 89% -kal csökkenték a halálozás relatív kockázatát. 4

Bár a bariatrikus műtét csak olyan betegesen elhízott személyek számára ajánlott, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) 40 vagy annál nagyobb, a bariatrikus gyógyszeres terápia az elhízott emberek számára ajánlott, akiknek a BMI értéke legalább 30. 5 Egy nemrégiben készült metaanalízis megállapította, hogy a bariatrikus gyógyszerek nettó testsúlycsökkenés kevesebb, mint tíz font (a placebo súlycsökkenéshez képest) egy év alatt, de ez az összeg még mindig klinikailag jelentős lehet a cukorbetegség és a magas vérnyomás csökkentésében. 6.

Nincs nemzeti becslés a bariatrikus műtétek és a súlycsökkentő vényköteles gyógyszerek használatáról és költségeiről. Ebben a cikkben ezt az adathiányt kezeljük a nemzeti kórházi és biztosítási kárigények adatainak felhasználásával.

Tanulmányi adatok és módszerek

Első adatforrásunk az Egészségügyi költség- és hasznosítási projekt (HCUP) 1998-as és 2002-es országos fekvőbeteg-mintája volt. minta az amerikai közösségi kórházakról. A NIS-ben jelentett összes költséget a kórházspecifikus költség-díj arányokkal együtt használják a bariatéri műtétek kórházi költségeinek becslésére. 8.

Második adatforrásunk a Medstat 2002 MarketScan Commercial Claims and Encounter Database volt, amely negyvenöt nagy munkáltató munkáltató által támogatott juttatási terveiben tartalmazza a fekvőbeteg-ellátást, a járóbeteg-ellátást és a vényköteles gyógyszereket a hatvanöt évesnél fiatalabbak számára. az ország. A MarketScan adatai 5,6 millió embert tartalmaznak - a munkáltató által támogatott egészségbiztosítási fedezettel rendelkező amerikaiak 3 százalékos mintája (ezek közül 5,1 milliónak van kábítószer-fedezete).

Először a NIS és a Medstat adatait használtuk a bariatrikus műtét felhasználásának és költségeinek vizsgálatához. Ezután a Medstat adatait felhasználva tanulmányoztuk a vényköteles súlycsökkentő gyógyszerek felhasználását és kiadásait.

Tanulmányi eredmények

Bariatrikus műtét: felhasználás és költségek.

Az 1. kiállítás bemutatja a NIS adatai alapján a fizető fél által történő felhasználás, a kórház teljes költségének és a műtétenkénti költségeknek az országos becsléseit. A műtétek száma meghaladta a négyszeresét, az 1998-as becsült 13 386-ról 2002-ben 71 733-ra. 2002-ben a magánbiztosított betegek a műtétek 83 százalékát tették ki, míg a Medicare, a Medicaid és az önköltségesek 6, 5 és 3 százalékban, ill. A fennmaradó 3 százalékot más kormányzati források, a civilek katonai terve és a jótékonyság fizette.

A bariatri műtétek országos kórházi költségei több mint hatszorosára nőttek, az 1998-as becsült 157 millió dollárról 2002-ben 948 millió dollárra, állandó 2002-es dollárban. 9 A műtétenkénti átlagos költség 12,9 százalékkal nőtt, az 1998. évi 11 705 dollárról 2002-ben 13 215 dollárra. Az átlagos költségek legnagyobb növekedését a Medicaid által fedezett műtétek jelentették, 17,7 százalékkal, annak ellenére, hogy a tartózkodás hossza 5,8 napról csökkent. 4,9 napig (az adatok nem láthatók).

A 2. kiállítás országos becsléseket mutat be a műtétek számáról, a tartózkodási időről és a fekvőbetegek halálozási arányáról életkor és nem szerint. 2002-re összpontosítva a 18–54 éves betegek tették ki az összes műtét 88 százalékát, míg a majdnem idősek (55–64 évesek) 11 százalékát. A fennmaradó 1 százalékot serdülők és idősek tették ki. 10 A bariatrikus műtétek leggyorsabb növekedése 1998 és 2002 között - tízszeresére nőtt - a közel idősek körében.

Összességében a tartózkodás hossza 24% -kal csökkent az összes műtét esetében, a fekvőbetegek halálozási aránya pedig 64% -kal csökkent (2. ábra). A tartózkodási idő és a mortalitás is általában nőtt az életkor előrehaladtával.

A nők mindkét évben nagyobb eséllyel estek bariatrikus műtétet. 2002-ben a nők az összes műtét 84 százalékát tették ki. Ugyanakkor mind a tartózkodási idő, mind a fekvőbetegek halálozási aránya magasabb volt a férfiak körében. Noha a férfiak fekvőbeteg halálozási aránya 1998 és 2002 között jelentősen csökkent, mégis háromszor magasabb volt, mint a nők körében.

A 2002. évi műtétek országos becslései alapján legközelebb megbecsültük a bariatrikus műtétek gyakoriságát azok között, akik klinikailag alkalmasak voltak. 11 A fent leírt klinikai irányelvek felhasználásával becsültük, hogy 2002-ben legalább 11,5 millió felnőtt volt alkalmas bariatrikus műtétre. 12 Betegenként többszörös műtétekhez igazítva úgy becsültük, hogy 2002-ben összesen 70 124 felnőtt bariatrikus beteg volt. a műtétre klinikailag alkalmas 11,5 millió felnőtt közül csak 0,6 százalék részesült a műtétben 2002-ben.

Bariatrikus sebészeti árak.

A 3. kiállítás bemutatja a műtét felhasználását és kiadásait a 2002. évi Medstat munkáltatói adatok felhasználásával. Míg a 2. kiállítás a kórház költségeit mutatja be, a 3. kiállítás a ténylegesen lebonyolított árakat mutatja be. 2002-ben a műtéti beavatkozások átlagára 19 346 dollár volt. Az orvosok kifizetése 14% -ot (2667 USD) tett ki, míg a kórházi befizetések 86% -ot (16 679 USD) tettek ki a teljes kifizetésből. 14 A betegek átlagosan a kiadások 3,3% -át fizették meg önrész vagy önrész formájában, az egészségügyi tervek pedig a fennmaradó részt.

A Medstat adatokban szereplő részletes információk (CPT-4 kódok az eljárásokhoz) lehetővé tették számunkra, hogy megvizsgáljuk a felhasználást és a költést a bariatrikus műtétek szerint. A 3. kiállítás a műtéteket négy típusba sorolja. Az első típus (gyomorszalag és gasztroplasztika bypass nélkül) egyszerűen csökkenti a gyomor méretét, akár a gyomor tűzésével (gasztroplasztika), akár szoros sáv elhelyezésével a gyomor köré. A második típus (Roux-en-Y gyomor bypass) magában foglalja a gyomor méretének csökkentését és a belek egy részének megkerülését az élelmiszer felszívódásának csökkentése érdekében. A harmadik típus (más gyomor bypass) egy fejlettebb technika, amelynek során a bél hosszabb hosszát megkerülik bilopancreaticus elterelés vagy duodenális kapcsoló gyomor bypass segítségével. 15 A műtét negyedik típusa (csak revízió) egy utóműtét, amely magában foglalhatja a sáv újbóli beállítását, az elkerülés műtéti csatlakozásának felülvizsgálatát vagy szövődmény kezelését.

A kevésbé intenzív sávozás vagy a gyomor bypass nélküli gasztroplasztika a műtétek 4 százalékát tette ki, míg a Roux-en-Y gyomor-bypassok 84,7 százalékot tettek ki. Az egyéb gyomor-bypassok a műtétek 9,2 százalékát tették ki, míg a maradék 2 százalékot csak a revíziós műtétek tették ki. A kifizetések nőttek, amikor a műtétek előrehaladottabbá váltak a sávozás/gasztroplasztika és a Roux-en-Y között, és más gyomor bypass útján. Az orvosoknak is többet fizettek, amikor a műtétek előrehaladottabbak lettek.

Azt is megállapítottuk, hogy a fizetések az egészségügyi terv típusától függően változtak. Például a Roux-en-Y esetében az átlagos teljes kifizetés csak 16 222 dollár volt a kapitált egészségmegőrző szervezetek (HMO) alatt. A szolgáltatás-díjas tervek, a szolgáltatóhelyi HMO-k és a preferált szolgáltató szervezetek (PPO-k) esetében a teljes kifizetés 17 749, 20 154 és 21 698 dollár volt. A tartózkodás időtartama minden egészségügyi terv esetében 3,9 nap volt.

A bariatri műtéteket kétféleképpen lehet lefolytatni. A nem laparoszkópos megközelítéshez meg kell nyitni a hasat, míg a laparoszkópos módszer kevésbé invazív módszer, amelyben a sebészek videokamera irányításával több apró metszésen keresztül jutnak a hashoz. A bariatrikus műtétek 14 százaléka laparoszkópos volt (ezen laparoszkópiák 94 százaléka Roux-en-Y bypass-ban történt). A laparoszkópos műtétek olcsóbbak voltak, mint a nem laparoszkópos műtétek; az orvosoknak azonban 6 százalékkal többet fizettek a laparoszkópiáért (3. ábra). Sőt, a páciens saját zsebéből 75 százalékkal magasabb volt a laparoszkópia.

Az összes műtét 3,8 százaléka vonatkozott felülvizsgálatra; 2 százalékuk volt felülvizsgálata utóműtét során, 1,8 százalékuk pedig a kezdeti műtét során. A revíziókkal végzett műtétek 37 százalékkal voltak drágábbak, mint a revízió nélküli műtétek (3. ábra).

Vényköteles fogyókúrás gyógyszerek.

2002-ig nyolc gyógyszert engedélyeztek fogyás céljából. Ezek közül a sibutramint (Meridia) és az orlisztátot (Xenical) legfeljebb kétéves használatra engedélyezték. A további gyógyszerek a szimpatomimetikus amfetamin-szerek: fentermin, fenilpropanolamin, benzfetamin, phendimetrazin, dietilpropion és mazindol. 17 Ezeket az amfetamin-szerű gyógyszereket rövid távú (legfeljebb tizenkét hétig tartó) használatra címkézik. 18 Az Orlistat egy lipáz inhibitor, amely blokkolja a zsír felszívódását, míg a másik hét gyógyszer étvágycsökkentő.

A 4. kiállítás bemutatja a vényköteles fogyókúrás gyógyszerek felhasználását és kiadásait a Medstat 2002. évi munkáltatói mintája között. A kábítószer-lefedettséggel rendelkező 5,1 millióból körülbelül 4 milliónak volt bariatrikus gyógyszer-lefedettsége. Ebből a 4 millióból 21 931 bariátriai vényköteles gyógyszert használt. A felhasználók körében 45 százalék orlisztát, 30 százaléka sibutramint, 35 százaléka szimpatomimetikát használt (10 százaléka többféle gyógyszert). A szimpatomimetikus receptek közel 71 százaléka phenterminre vonatkozott.

Noha az orlisztát és a sibutramint hosszú távú (legfeljebb két évig tartó) alkalmazásra ajánlják, az egy betegre jutó gyógyszerek átlagos napi száma évente 110 nap volt az orlisztát esetében és 102 nap a sibutraminnál. Ez arra utalhat, hogy a mellékhatások kellemetlensége csökkenti a tapadást. 19 Az egy betegre jutó gyógyszeres kezelés átlagos száma naponta 111 nap volt a szimpatomimetikumok esetében. Az egy betegre jutó átlagos éves gyógyszerellátás 118 nap volt, ami azt a tényt tükrözi, hogy az adatokban szereplő betegek 10 százaléka több fogyókúrás gyógyszert szedett.

A betegek évente átlagosan 304 dollárt költöttek súlycsökkentő gyógyszerekre; a betegek ennek az összegnek 26 százalékát fizették, az egészségügyi tervek pedig 74 százalékot. Ez az egy főre eső éves teljes kifizetés az életkor előrehaladtával nőtt, 8–17 éves korban fejenként 192 dollárról 55–64 éves korig 361 dollárra. Noha a felhasználóknak csak 22 százaléka volt férfi, a férfiak átlagosan többet költöttek a kábítószerekre, mint a nők (327 dollár versus 297 dollár), mert a férfiak hosszabb ideig használták ezeket a drogokat, mint a nők (122 nap versus 117 nap évente), és mivel a férfiak nagyobb arányban a nők a legdrágább drogot, az orlisztát (44 százalék versus 36 százalék) használták (az adatokat nem közöljük).

Végül megbecsültük a bariatrikus gyógyszerek elterjedtségét az elhízott felnőttek körében, akiknek a munkáltatója lefedte a gyógyszereket. A 2002-es MarketScan mintánkból úgy becsültük, hogy 918 000 nem idős, bariatrikus gyógyszer-lefedettséggel rendelkező felnőtt klinikailag alkalmas a bariatrikus vényköteles gyógyszerek használatára. 20 Ugyanakkor ezeknek a felnőtteknek csak 21 797 (2,4 százaléka) szedett bariatrikus gyógyszereket.

Vita és politikai következmények

Mivel a bariatrikus sebészek több műtétet végeznek, és az eredmények folyamatosan javulnak, valószínű, hogy többen választják a műtétet. Ez a potenciális kereslet meglehetősen nagy lehet, mivel a bariatrikus műtétek száma mindössze öt év alatt 400 százalékkal nőtt. Ez a növekedés valószínűleg folytatódik, tekintettel arra, hogy 2002-ben a 11,5 millió jogosult személynek csak 0,6 százaléka esett át a műtéten

A testsúlycsökkentő gyógyszerek alkalmazása 1997-ben csökkent a fenfluramin és a dexfenfluramin piacról történő kivonásával (a szívritmus rendellenességei miatt), de 1999-ben, amikor az orlisztát piacra lépett, ismét fellendült. 22 Az ipar beszámolója szerint a súlycsökkentő gyógyszerek teljes amerikai értékesítése 2002-ben 362 millió dollár volt. 23 2002-ben becslések szerint 63,3 millió amerikai felnőtt volt klinikailag alkalmas súlycsökkentő gyógyszerekre, de ezeket a gyógyszereket a jogosultak kevesebb mint 2,4 százaléka használta. Így a használat nagymértékben növekedhet, tekintettel arra, hogy sok új, hatékonyabb vényköteles fogyókúrás gyógyszert fejlesztenek ki. 24 A folyamatban lévő új gyógyszerek egy része, például a rimonabant (Acomplia), blokkolja az agy azon útját, amely táplálék utáni vágyat kelti. A rimonabant közelmúltbeli kísérleteiben az alanyok 44 százaléka a testtömeg több mint 10 százalékát vesztette el egy év alatt, szemben a placebót szedők 10 százalékával. 25 Más új gyógyszerek blokkolják a ghrelin hormont, amelyet étvágygerjesztés céljából a gyomorból az agyba juttatnak. 26 Néhány gyógyszer ehelyett stimulálja a béta 3 receptorokat, hogy fokozza a zsírégetést a testben. 27 Ezek az új gyógyszerek valószínűleg megnövelik a súlycsökkentő gyógyszeres terápia iránti igényt.

Az idősek számára a Medicare program a bariatrikus műtéteket csak azokra a betegekre terjed ki, akiknek együttes állapota van, például cukorbetegség. 28 A bariatrikus műtétek növekedési üteme 1998 és 2002 között a közel idősek (55–64 évesek) körében volt a legmagasabb, 900 százalék. Becslések szerint 395 000 idős (65–69 éves) ember lesz klinikailag jogosult bariatrikus műtétre 2005-ben. 29 2010-re ez a szám 475 000-re nőhet. Így, ha a Medicare úgy dönt, hogy a közeljövőben kibővíti a bariatrikus műtétek lefedettségét, az idősek potenciális igénye meglehetősen nagy lehet.

A bariátriai gyógyszerek nem szerepelnek a 2003. évi Medicare Recept Drug, Improvement and Modernization Act (MMA) alapján létrehozott U.S. Pharmacopeial Convention (USP) Model Guidelines végleges változatában. A törvény kizárja a fogyáshoz használt szereket. A Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) által nemrégiben kiadott végleges szabályok szerint azonban a bariatriás gyógyszerek a Medicare D részébe tartozhatnak, ha „orvosilag elfogadott javallatra”, például kóros elhízásra írják fel őket. Így egyelőre nem világos, hogy a Medicare D. részében szereplő 500 lehetséges gyógyszerterv mennyiben választja a bariatrikus gyógyszerek felvételét a készítményekbe. Becsléseink szerint körülbelül 3,3 millió, 65–69 éves Medicare-kedvezményezett lesz klinikailag jogosult bariatriumi gyógyszerekre 2005-ben. 30

Eredményeink egyértelmű különbséget mutatnak a nemek között a bariatrikus kezelések alkalmazásában. Becsléseink szerint a klinikailag gyógyszerterápiára alkalmas felnőttek 43 százaléka 2002-ben férfi volt; azonban a bariatrikus vényköteles gyógyszereket szedő felnőttek csak 22 százaléka volt férfi. Ezzel szemben, míg a klinikailag alkalmasak 57 százaléka nő volt, a nők a drogfogyasztók 78 százalékát tették ki. Ezenkívül a bariatrikus műtétre jogosult felnőttek 31 százaléka 2002-ben férfi volt, de a felnőttek körében csak 16 százalékot végeztek férfiakon. 31 Ezzel szemben, míg a műtétre jogosultak 69 százaléka nő volt, a nők a műtétek 84 százalékát tették ki. Sőt, a férfiaknál rosszabb volt a kórházi halálozás, mint az azonos korcsoportba tartozó nőknél. A férfiak magasabb fekvőbeteg-halálozása összhangban áll a műtét idején magasabb együttélő betegségekkel vagy magasabb BMI-vel. 32

William Encinosa ([e-mail védett]) vezető közgazdász a Center for Delivery, Organisation and Markets, az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökségnél, Rockville-ben (Maryland); Claudia Steiner vezető kutatóorvos ott. Didem Bernard az AHRQ finanszírozási, hozzáférési és költségtrend-központjának vezető közgazdásza. Chi-Chang Chen a Baltimore-i Maryland Egyetem Gyógyszerészeti Iskolájának posztdoktori munkatársa.

Ezt a kutatást az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) finanszírozta. A jelen nézet nem feltétlenül tükrözi az AHRQ, vagy az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának nézeteit vagy politikáját. A szerzők köszönetet mondanak az államok harmincöt adatszervezetének, amelyek adatokat szolgáltattak az országos fekvőbeteg-mintához. Köszönetet mondanak a szerkesztőknek, két névtelen bírálónak és Scott Smithnek az éleslátó megjegyzésekért.

1. KIÁLLÍTÁS A bariatrikus műtétek felhasználásának és költségeinek nemzeti becslései, Payer által, 1998 és 2002