2. hónap lecke: Kómás eset Parkinson-kórban: fáradtság, kiszáradás és magas fehérjetartalmú étrend kombinációja az újévi időszakban?

Nirmalan Arulanantham

A Great Western Kórház, Swindon, Egyesült Királyság; korábban szaknyilvántartó, a Queen Elizabeth Kórház Klinikai Farmakológiai és Általános Orvostudományi Tanszékén, Birmingham, Egyesült Királyság és tiszteletbeli előadó, Klinikai Farmakológiai Tanszék, University of Birmingham, Egyesült Királyság

Ralph Wing Fung Lee

B West Midlands rotáció, Egyesült Királyság

Tom Hayton

C Neurológiai Osztály, Queen Elizabeth Kórház, Birmingham, Egyesült Királyság

Absztrakt

Bár a motoros ingadozás gyakran súlyos lehet Parkinson-kór (PD) esetén, ritkán fordul elő, hogy a „kikapcsolási időszak” kómát eredményez. Az itt bemutatott eset egy régóta fennálló PD-ről szól, akit három, a Glasgow-féle Coma-skálával vittek be kórházunkba, miután csak egy vagy két adagot hiányzott. A kóma fertőző, neurovaszkuláris és metabolikus okainak vizsgálata negatív volt, és a beteg nagyon gyorsan felépült a dopaminerg terápia nasogastricus csövön keresztül történő újrakezdése után. Ez az eset rávilágít arra, hogy mennyire színes lehet a motoros ingadozások bemutatása a PD-ben, valamint a kezelés mielőbbi újrakezdésének fontosságát. Útmutatást nyújtunk a dopaminerg gyógyszerek alkalmazásához azoknál a betegeknél, akik nem képesek lenyelni.

Eset bemutatása

Mi a differenciáldiagnózis és a legvalószínűbb diagnózis?

A subduralis vérzést a normál CT fejvizsgálat kizárta. Míg az akut ischaemiás stroke lehetőség volt a beteg életkorára és a 2-es típusú cukorbetegség jelenlétére való tekintettel, a gócos neurológia hiánya ezt valószínűtlenné tette. A normál perifériás fehérvérsejtszám és a C-reaktív fehérje valószínűtlenné tette a bakteriális agyhártyagyulladást; intravénás aciklovirral kezdték az esetleges vírusos agyvelőgyulladást. A kihagyott gyógyszerek gyanúja, az esetleges felszívódási zavar (székrekedés és a magas fehérjetartalmú étrend miatt), valamint a merevség jelenléte a súlyos „kopás” jelenséget tette a legvalószínűbb diagnózisként.

Mi a kezdeti irányítás?

Az intenzív osztály (ICU) csapata értékelte a beteg légutat, amely szabadalmaztatott, és megállapította, hogy hemodinamikailag stabil. Az ideggyógyászati csoport a nasogastricus (NG) cső behelyezését javasolta annak érdekében, hogy a szokásos Parkinson-ellenes gyógyszert beadhassa. 22.40-kor további felülvizsgálatkor kiderült, hogy a GCS-pontszáma 3/15; a páciens merevebb volt, de még mindig nem volt fokális neurológiai jele; konkrétan a reflexei csökkentek és a talpfák lecsökkentek. Az ICU csoport további felülvizsgálata azt mutatta, hogy mivel a légút szabadalmaztatott, a beteget az orvosi felmérő egységen lehet kezelni.

A diszpergálódó madopart (ko-beneldopát) január 2-án hajnali 3 órakor nasogastricus csövön keresztül adtuk be; késés volt, mivel az első NG cső helyzete, amint azt a CXR-n láthattuk, nem volt a megfelelő helyzetben, ezért a CXR-t megismételtük az újrabeállítás után. Tervben volt egy ágyéki szúrás elvégzése, ha a GCS pontszáma nem javul jelentősen a dopamin pótlásakor.

Az eset előrehaladása

Január 2-án reggel 6-kor a beteg GCS-pontszáma 6/15-re javult (E1 V1 M4), és reggel 8.30-kor parancsokat követett és válaszolt a kérdésekre, bár még mindig álmos volt. 10 órára a beteg GCS-pontszáma 15/15-re javult; az NG csövet aznap később eltávolították. Az aciklovir alkalmazását abbahagyták.

Vita

A Parkinson-kór (PD) egy progresszív neurodegeneratív állapot, amelynek fő területe a dopaminpótlás levodopa formájában. 1 Dr. N levodopaterápiát (Sinemet Plus), valamint két dopamin agonistát (pramipexol és amantadin) kapott. A „kopás” olyan jelenség, amikor az egyes adagokból származó előnyök időtartama csökken, és a betegek többségénél tapasztalható; 5-6 hónapos kezelés után jelentkezhet. 1 Toru és munkatársai súlyos motoros diszfunkció esetét írták le, rendkívüli merevséggel és az akarati mozgás károsodásával olyan mértékben, hogy a beteg nem tudott beszélni, kinyitni a szemét vagy reagálni a külső ingerekre a dopaminerg gyógyszeres kezelés visszavonását követően. 2 Ez az átmeneti reakcióképtelenséggel járó akut akinézia azonban a folyamatos kezelés ellenére is előfordulhat. A kiváltó okok magukban foglalják a gyógyszeres kezelés megváltozását, a műtétet, az interkultus fertőzést vagy a gyomor-bélrendszeri betegséget. 3

Úgy gondolták, hogy Dr. N 16 óránál tovább nem szedett dopaminerg gyógyszereket. A fáradtság és egy nagy fehérjében gazdag kínai étkezés, amelyet röviddel az utolsó megerősített adag beadása előtt fogyasztottak, hozzájárulhatott állapotának csökkenéséhez. Úgy gondolják, hogy a diéta magas fehérjetartalma antagonizálja az orális dopaminerg kezelés felszívódását és biohasznosulását. 4

A súlyos motoros „elhasználódási” jelenségek életveszélyesek lehetnek, szélsőséges esetekben a rosszindulatú neuroleptikus szindrómához hasonlóan zavartsággal, hipertermiával és rabdomiolízissel. 3 Súlyos „elhasználódási” jelenségben szenvedő betegek nem biztos, hogy képesek orális dopamin-helyettesítő terápiát alkalmazni, ezért más alkalmazási módokra lehet szükség.

Számos NHS-megbízhatóság rendelkezik iránymutatásokkal a parkinson-kór elleni gyógyszerek beadására olyan betegeknél, akik nem képesek lenyelni. A többség azt javasolja, hogy a levodopát diszpergálható Madopar-vá alakítsák át NG csövön keresztül; a kontrollált felszabadulású (CR) készítményeknél a levodopa dózisa 30% -kal csökken, mivel a CR készítmények biológiai hozzáférhetősége alacsonyabb. 5 Ezzel szemben a katekol-O-metiltranszferáz (COMT) inhibitorokat szedő betegeknél az adag 30% -kal nő. 5.

Az apomorfin (szubkután) és a rotigotin (transzdermális) dopamin-agonisták, amelyeket akkor alkalmaznak, ha az orális adagolás nem életképes. A dopamin-agonisták transzdermális rotigotinná alakíthatók a Brennan és a Genever által közzétett algoritmus segítségével (1. ábra: 1. ábra) .5 Ha mind az NG, mind a transzdermális kezelés hatástalan, alkalmazhatunk szubkután apomorfint, de diszfágia esetén óvatosság szükséges. emetogén.

Algoritmus a Parkinson-kór gyógyszerek parenterális dózisainak becslésére. Sokszorosítva Brennan és mtsai (2010) engedélyével. 5 COMT = katekol-O-metil-transzferáz; L-dopa = levodopa; LEDD = levodopa egyenértékű napi dózis; LEF = levodopa egyenértékű tényező.

Míg a kimerülés miatt a másodlagos tudatosság gyakran a legvalószínűbb diagnózis, más komoly differenciáldiagnózisokat is figyelembe kell venni. A koncentrált neurológiai vizsgálat elengedhetetlen; a sürgős agyi képalkotást és az ágyéki lyukasztást gyakran jelzik. Empirikus antimikrobiális szerekre és szupportív terápiára is szükség lehet, amíg a dopaminerg gyógyszeres kezelésre várnak eredményeket vagy választ. Javasoljuk az ICU csapatának korai bevonását a légutak esetleges támogatásáért, valamint a neurológiai szolgálatokkal, különösen a klinikai nővér szakemberekkel való kapcsolattartáshoz, ha rendelkezésre állnak, és a gyógyszerészekhez a dopaminpótló kezelés megfelelő előkészítéséhez.

Főbb pontok

A Parkinson-kórban (PD) szenvedő betegek „kopás” jelenséggel járhatnak, amely utánozhatja a kómát és életveszélyes lehet.

A kiváltó okok magukban foglalják a gyógyszeres rezsim megváltozását, a fertőzést, az emésztőrendszeri betegségeket, a műtétet és a fáradtságot

A fehérjében gazdag étrend befolyásolhatja a parkinson-kór elleni gyógyszerek felszívódását

A kopást dopamin-terápiával kezeljük nasogastricus csövön keresztül; transzdermális rotigotin vagy apomorfin infúziók is alkalmazhatók

A klinikusoknak tisztában kell lenniük más súlyos, életveszélyes diagnózisokkal a PD-ben szenvedő betegeknél, akik kómában szenvednek, pl. Agyhártyagyulladás, encephalitis, stroke

Köszönetnyilvánítás

A szerzők hálásak Dr. Richard Genever-nek, amiért lehetővé tette számunkra, hogy algoritmusát használjuk a gyógyszerek parenterális adagjának becslésére Parkinson-kórban.