Zavart fehér vizelet

Manel Vera

1 Nefrológiai és veseátültetési szolgálat, Clínic de Barcelona Kórház, C/Villarroel 170, 08036- Barcelona, Spanyolország

Alejandra Molano

1 Nefrológiai és veseátültetési szolgálat, Clínic de Barcelona Kórház, C/Villarroel 170, 08036- Barcelona, Spanyolország

Patricia Rodríguez

2 Nefrológiai és veseátültetési szolgálat, Universitario San Ignacio Kórház, Bogotá, Kolumbia

Absztrakt

A zavaros fehér vizelet ’albinuria’ a vizelet elszíneződése, amelyet tejszerűnek vagy zavarosnak neveznek. A zavaros fehér vizelet egyik leggyakoribb oka a filuriazist bonyolító chyluria (táblázat (1. táblázat). 1). Az albinuria fennálló okai nem paraziták és ritkák. Etiológiáik között áll a túlzott ásványi üledék kiválasztódás, például a calciuria és a foszfaturia, a hatalmas pyuria és a gombás fertőzések, valamint a nyirokerek ritkán veleszületett rendellenességei. A malingelés is lehetséges, ha a betegek tejet adnak vizeletükhöz. Megfigyeltünk egy olyan albinuria esetet, amelyben a diagnosztikai munka a koluria kivételes okának diagnosztizálásához vezetett egy olyan kolumbiai régióban élő páciensnél, ahol a filariasis nem endémiás.

Asztal 1

A zavaros fehér vizelet okai

Chyluria

Filariasis

Schistosomiasis

Posztsebészet

Rosszindulatú daganat

Hyperuricosuria

Foszfaturia

Hyperoxaluria

Proteinuria

Pyuria

Lipiduria

Vese tuberkulózis esetleges anyaga

A nyirokerek veleszületett rendellenességei

A Bogotában, Kolumbia középső részén élő 40 éves kolumbiai férfit 2 hónappal korábban megjelent zavaros fehér vizelet miatt a helyi kórházba utalták. A beteg irodai ügyintézőként dolgozott. Soha nem élt Bogota városán kívül. A vizelet fehéres színét „gennyesnek” vagy „tejszerűnek” nevezték. A jelenség időszakos volt: a beteg 4–5 nap alatt elszíneződött vizeletet adott ki láz, égő vagy sürgős panaszok nélkül. Ezt követően a vizelet tiszta vagy rózsaszínű volt. Korábbi kórtörténete nem tárt fel releváns jeleket és tüneteket. Az előző 6 hónap során azonban 25 kg-ot fogyott. Ez a szorongó férfi orvoshoz fordult különböző létesítményekben, és annak ellenére, hogy vizelet citológiai és tenyészetek nem találtak húgyúti fertőzést, ismételten vizelet antibiotikumokkal kezelték, amelyek nem gyakoroltak hatást albinuriájára. A fizikai vizsgálati eredmények nem voltak figyelemre méltók, kivéve a 30 kg/m 2 BMI-t. A beteg nem volt ödémás.

Nefrológiai osztályunk első látogatása során a beteg vizeletét „tejszerűnek” minősítette. Különböző alkalmakkor vizeletgyűjtéssel igazoltuk, hogy leírása megfelelő volt. Igen, a vizelet fehér vagy rózsaszínű volt. A beteg felháborodottan tagadta, hogy bármit is adagolt volna a vizeletébe. Valójában a vizelet elemzése 5 g/l tömegű proteinuria, mikrohaematuria (15–20 vörösvérsejt/ml) és leukocituria (10–15 leukocita/ml) eredményt mutatott ki. A bakteriológiai, a gombás és a mikobaktérium tenyészetek negatívak voltak. Nem volt hypercalciuria vagy hyperphosphaturia. A vizelet citológiai vizsgálatának alaposabb vizsgálata azt mutatta, hogy a fehérvérsejt-populáció bőséges limfocitákból állt.

További vizsgálatok normális vesefunkciót mutattak ki, kreatinin-clearance-e 105 ml/perc nagyságrendű volt. A fehérjevizelés bőséges volt (6,7 g/24 óra), de a szérum albuminkoncentráció normális volt (43 g/l), ugyanúgy, mint a szérum lipidjei (összkoleszterin: 4,9 mmol/l, trigliceridek 1,9 mmol/l). Nincs ödéma, nincs hypoalbuminaemia, nincs hyperlipidaemia és az éhezés nem esett egybe a vizelet ürülésével, így nem lehet nefrotikus szindróma. Tehát mi volt a proteinuria forrása?

A laboratóriumi munka további része szintén nem járult hozzá: leukociták 5700/mm 3, (neutrofilek 64%, limfociták 23%), hemoglobin 16,5 g/dl, hematokrit 48,2%, vérlemezkék 285 000/mm 3. Eozinofíliát nem sikerült kimutatni. A B és C hepatitis tesztek, a HIV és a VDRL egyaránt negatívak voltak. Az IgE szintje normális volt. A paraziták kimutatására szolgáló specifikus szerológiai tesztek negatívak voltak. A hasi ultrahangvizsgálat normális volt.

Egy cisztoszkópia, amely fehér vizeletet talált a hólyagban (kizárva a malingezést), nem tárt fel tumoros vagy fertőző elváltozásokat. Ezeket a vizsgálatokat több kórházi kezelés során végezték el. A beteg megfigyelte, hogy a kórházi étrend, amelyet soványnak talált, egybeesik a vizelet kiürülésével is. Ez a megjegyzés arra késztetett bennünket, hogy kérjük a táplálkozási osztályt, hogy adjon neki zsíros ételeket. Zsírokban gazdag étrenddel a vizelet fehérré és alvadékossá vált. Zsírmentes étrend esetén a vizelet tiszta volt (1. ábra (1. és 2. ábra). 2). Megállapították, hogy a tejszerű vizeletet kloroformmal lebontották, és a szudáni festék miatt vörös lett.

Tiszta vizelet zsírmentes étrenddel.

Fehér vizelet zsírban gazdag étrenddel.

Chyluria volt, de mi volt a nyirok forrása? Új cisztoszkópiát készítettek a zsírban gazdag étrend korábbi beadásával, és a hólyag hátsó falában egy punctiform lyukat tártak fel, amelyen fehér folyadék szivárgott (3. ábra). A jodopovidon bezárta a fistulát, és a beteget utasításokkal bocsátották ki, hogy elkerüljék a zsíros ételeket. A végső diagnózis egy idiopátiás nyirokfistula volt.

Cisztoszkópos nézet a hólyag falának lyukából áramló fehér vizelet (nyíl).

Vita

Az albinuriát fehér vizeletként határozzák meg bármely idegen anyaghoz viszonyítva. Differenciáldiagnózisa olyan foszfátokat, kalciumot és urátokat tartalmaz, amelyek feleslegesen zavaros, fehér vagy zavaros megjelenést kölcsönöznek a vizeletnek, bár ezen ásványi anyagok mennyisége ritkán elég magas ahhoz, hogy albinuria keletkezzen. A vizelet pH-jának szerepe van a vizelet zavaros elszíneződésének kiváltásában: Claude Bernard 1843-ban Párizsban bemutatott doktori disszertációjában kifejtette, hogy a nyulak, a növényi táplálékkal rendelkező fajok lúgos zavaros vizeletet választanak ki, amely sav hozzáadásával válik tisztává. A vizeletvizsgálat és az üledékvizsgálat megadhatja a hiányzó darabokat a diagnózishoz. Az ásványi kristálylerakódásokra gondolva néhány nyomot a vizelet pH-ja ad: a foszfaturia összefügg a lúgos vizelettel [1], és az üledékelemzés azonosítható kristályokat mutat [1]. A chyluria centrifugálásakor fehér marad, ami lehetővé teszi az ásványi lerakódásoktól való megkülönböztetést. Egyéb anyagok, amelyek albinuriát válthatnak ki, a genny súlyos húgyúti fertőzések esetén, vagy kazeus anyag a húgyúti tuberkulózisban (TB).

Miután az ilyen okokat kizárták, a chyluria diagnózisa valószínűleg megfelelő, de ennek nincs oka a filariasis fertőzés nem endémiás régióiban lennie, ami Kolumbia középső részén élő betegünk esetében is így volt.

A chyluria rendellenes kommunikációt jelent a nyirokerek és a húgyutak között, amelyet a bél nyirokelvezetésének bármilyen elzáródása közvetít, ami nyirokerek tágulását és a húgyutakba való berepedését eredményezi [2,3]. A chyluria leggyakoribb oka a Wuchereria bancrofti filariasis. Ez a parazita betegség az északi 40 ° és a déli 30 ° szélesség közötti földrajzi területeken gyakori. Ezekben az országokban a lakosság körülbelül 10% -a szenved filariasisban, és az érintett betegek egytizedében a vizelet-nyirok fistulák által okozott albinuria fordul elő [1,2]. Mindazonáltal a chyluria más ritka, nem parazita betegségekkel is összefüggésbe hozható [3,4], például gombás fertőzésekkel, a nyirokerek veleszületett rendellenességeivel, rosszindulatú daganatokkal, traumákkal és terhességgel [1,2].

A fehér vizeletkibocsátás váltakozik a makrohaematuriával, és néha chyle-alvadások által előidézett vesekolikumok kísérik [2]. A pálcika analízis változó proteinuriát és haematuriát és tartósan steril leucocyturiát mutat. A proteinuriát az albumin és a fibrinogén magas koncentrációja magyarázza a chyle-ban (30–60 g/l) [2], a leukocyturia pedig limfocitákból áll [2,4,5]. A lipidekben gazdag ételt gyorsan követi az albinuria, míg a zsírmentes étrend lehetővé teszi a vizelet tisztulását.

Kis esetünknek tanító értéke van. Először is, azt mutatja, hogy a chyluria a világ bármely részén előfordulhat, és hogy az európai olvasók albinuria esetére bukkanhatnak olyan betegnél, aki soha nem élt endémiás parazita régióban, ahol a W. bancrofti fertőzés gyakori. Másodszor, a chyluria diagnosztizálása egyszerűen étrendi manőverekkel érhető el, felváltva a lipidekben gazdag étrendet, majd a zsírmentes étrendet. Ez egyszerűbb és olcsóbb, mint a limfográfia vagy a lymphoscintigraphia elvégzése. Az albinuriát és a chyluriát azonban a nyirokfisztulák veleszületett [6] vagy szerzett etiológiája okozhatja. Amikor a szerencse mosolyog, akárcsak a mi esetünkben, az urológus megfigyelheti a punctiform lyukból kifolyó fehér vizeletet, és szkleroterápiával vagy a fistulába adott povidon injekcióval kezelheti az albinuriát. A zsírszegény étrendet azonban be kell tartani: a fistula újra kinyílhat, és emellett egy olyan beteg, akinek a BMI-je 30, nem profitálhat belőle.

A páciens 12 hónapos követési periódus alatt jól maradt. Amikor utoljára látta, 12 kg-ot sikerült lefogynia. Nem volt új epizód fehér vizelettel.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat. Egyik sem nyilatkozott.