Vakbélgyulladás

ÁTTEKINTÉS: Amit minden gyakorlónak tudnia kell

Biztos, hogy páciensének vakbélgyulladása van? Mire számítson, amit talál?

A vakbélgyulladás tipikus megjelenése egy fiatal betegben (10-50 éves korban - a csúcs előfordulása a második és a harmadik évtizedben van), aki 12-36 órás homályos hasi fájdalommal jár, amely kezdetben a periumbilicalis területen lokalizálódik, majd súlyosabbá válik. és lokalizálódik a jobb alsó negyedbe.

Ezt a fájdalmat étvágytalanság, hányinger vagy hányás kísérheti. Vakbélgyulladás esetén a tünetek megjelenési sorrendje meglehetősen következetes, kezdve az anorexiától, majd a fájdalomtól, amelyet hányinger és/vagy hányás követhet.

Vizsgálatkor a beteg általában a vizsgálati asztalon fekszik, mivel a fájdalom súlyosbodik mozgással, enyhén tachycardikus, valamint a jobb alsó negyedben a fény iránti érzékenység és a mély tapintás.

Ez a tipikus előadás eltérhet a bemutatás időzítésétől, a legszélső életkorú betegeknél és olyan körülmények között, mint a terhesség vagy az immunszuppresszió.

Hogyan alakult ki a betegnél vakbélgyulladás? Mi volt az elsődleges forrás, ahonnan a fertőzés átterjedt?

A vakbélgyulladást leggyakrabban a vakbél luminális elzáródása okozza, amely széklet, limfoid hiperplázia, neoplazma vagy paraziták következménye lehet. Ez az intraluminális nyomás növekedéséhez és végül nyálkahártya ischaemiához, gangrénához és perforációhoz vezet.

Mely egyéneknél nagyobb a vakbélgyulladás kialakulásának kockázata?

Nincsenek olyan speciális feltételek, amelyek hajlamosítanák az embert a vakbélgyulladás kialakulására.

A vakbélgyulladás bármely korcsoportban előfordulhat, de az előfordulás a legmagasabb a 10-20 éves korosztályban.

Vigyázat: vannak más betegségek, amelyek utánozhatják a vakbélgyulladást:

Sokféle körülmény képes utánozni a vakbélgyulladást. Fontos felismerni más etiológiákat, amelyek akut hasi fájdalmat okozhatnak, és korai sebészeti beavatkozásra szorulnak. Ezek a diagnózisok leggyakrabban a gyomor vagy a bél perforált fekélyeit, perforált vastagbélrákot, a vastagbél divertikulitist, az epeutak betegségét és a Meckel divertikulumát tartalmazzák. Nőknél a méhen kívüli terhességet, a kismedencei gyulladást és a nagy vagy megrepedt petefészek-cisztákat bele kell foglalni a differenciáldiagnózisba.

Más állapotok hasonló akut vagy krónikusabb hasi fájdalmat okozhatnak, és nem igényelhetnek akut/kialakuló műtéti beavatkozást. Ilyen állapotok például a gyomor-bélgyulladás, a húgyúti fertőzések és kövek, a hasnyálmirigy-gyulladás és a daganatok. A gyermekeknél a nem műtéti fájdalom gyakori oka a mesenterialis adenitis. Nőknél a méhen kívüli terhességet, a kismedencei gyulladást és a nagy vagy megrepedt petefészek-cisztákat bele kell foglalni a differenciáldiagnózisba.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelnie és mit kell várnia a megtalálásáról?

Az eredmények összhangban vannak a diagnózissal

A vakbélgyulladás általában a perifériás fehérvérsejtszám emelkedését és a bal eltolódást (neutrofília +/- bandémia) okozza. Sok nagyon korai vakbélgyulladásban szenvedő betegnek azonban normális a fehérvérsejtszám.

Vizeletvizsgálatot kell végezni a húgyúti betegségek, mint hasi fájdalom okának kizárása érdekében, szem előtt tartva, hogy a vakbélgyulladás enyhe pyuria vagy bakteruria lehet. A vizelet ketonjai gyakoriak az akut vakbélgyulladásban is.

Meg kell rendelni a vegyészeket, hogy keressék az elektrolit rendellenességeit vagy a kiszáradás jeleit.

A műtét előtti laboratóriumokat, például a koagulációs faktorokat, meg kell rendelni, ha szükséges.

Minden fogamzóképes korú nőnek terhességi tesztet kell végeznie mind a műtét előtti értékeléshez, mind a méhen kívüli terhesség kizárásához.

A diagnózist megerősítő eredmények

Nincsenek laboratóriumi vizsgálatok, amelyek megerősítenék a vakbélgyulladás diagnózisát.

A legtöbb esetben a megfelelő kórtörténet, a laboratóriumi eredményekkel párosulva elegendő az appendicitis klinikai diagnózisának megerősítésére és a kezelés támogatására.

Az egyetlen teszt, amely képes igazolni az akut vakbélgyulladást, a vakbél mintájának hisztopatológiai értékelése.

Milyen képalkotó vizsgálatok segítenek az appendicitis diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

Ha az anamnézis és a fizikai vizsga összhangban van az akut vakbélgyulladással egy olyan betegnél, akinek gyanúja merül fel más diagnózisok miatt, képalkotó vizsgálatokra nincs szükség, és a beteget műtétre kell vinni.

A has CT-vizsgálata (becsült költsége 2000 USD) segíthet megerősíteni vagy kizárni a vakbélgyulladást, ha a klinikai diagnózis kissé nem egyértelmű. A CT érzékenysége akut vakbélgyulladás esetén 87-98% (2-13% hamis negatív eredmény - normális CT annak ellenére, hogy az akut appendicitis van jelen), specifitása pedig 83-97% (3-17% hamis pozitív eredmény - CT jelzi vakbélgyulladás, ha nincs jelen).

A vakbélgyulladás CT-vizsgálatát hagyományosan IV és orális +/- rektális kontrasztdal végezték. A legújabb tanulmányok ezt megkérdőjelezték, és megállapították, hogy a szóbeli kontraszt kiküszöbölése nem változtathatja meg a diagnózis pontosságát.

A CT-vizsgálat hasznos az akut egyszerű vakbélgyulladás körvonalazásában is, a bonyolult vakbélgyulladásból eredő izolált gyulladással, amely magában foglalja a vakbél gyulladását és megrepedését, gyulladásos tömeg (flegmon) és/vagy intra-hasi tályog kíséretében. Ezenkívül a CT-vizsgálat gyakran azonosít bármilyen extra-appendicealis patológiát, például az intraabdominális tömeget, és olyan betegségfolyamatokat, mint a petefészek-ciszták vagy a gyulladásos bélbetegség.

A hasi ultrahang (becsült költsége 400 USD) kisgyermekeknél közel ugyanolyan pontos lehet. Ehhez azonban tapasztalt operátorra van szükség, és fokozott tömörítést használ a kitágult függelék azonosításához. Hasznos lehet kizárni a petefészek patológiáját női betegeknél.

A vakbélgyulladás diagnosztizálása terhesség alatt nehéz lehet, mivel a pontos és időben történő diagnózis szükségességét mérlegelni kell az ionizáló sugárzásnak való kitettség kockázatával. Az ultrahang meglehetősen pontos a terhesség korai szakaszában, amikor a függelék láthatóvá válik, de nagyon függ a kezelőtől. Sok központ az MRI-hez fordul, amikor elérhető, mivel bebizonyosodott, hogy nagy érzékenységű és specifikus a vakbélgyulladásra terhesség alatt.

A hasi sima filmek (becsült költsége 300 USD) hasznos lehet, ha vakbél- vagy levegő-folyadék szintet tárnak fel; azonban a vakbélgyulladás megerősítésében vagy kizárásában való hasznosságuk minimális.

Milyen tanácsadó szolgálat vagy szolgáltatások hasznosak lehetnek a diagnózis felállításához és a kezelés segítéséhez?

Ha úgy dönt, hogy a betegnek vakbélgyulladása van, milyen terápiákat kell azonnal elkezdeni?

Az egyszerű akut vakbélgyulladás kezelése történelmileg műtéti jellegű, és a diagnózis elérése vagy erős gyanúja esetén azonnali műtéti konzultációt kell folytatni.

A vakbélgyulladás gyanított vagy megerősített klinikai diagnózisával rendelkező betegeket NPO-ban kell tartani, és meg kell kezdeni a kristályos folyadék újraélesztését. Az esetleges elektrolit-rendellenességeket ki kell javítani.

Bonyolult vakbélgyulladással járó, tályoggal vagy flegmonnal rendelkező betegeknél a műtétet gyakran elhalasztják, és a beteget csak antibiotikumokkal kezelik akutan. Egy metaanalízis, amely összehasonlította ezt a megközelítést az azonnali operációval, azt találta, hogy a halasztott műtét és az antibiotikumok alacsonyabb szövődményekkel, hasonló kórházi tartózkodási idővel és alacsonyabb újbóli operációs arányokkal társulnak.

Ha a műtét nem azonnali, széles spektrumú antibiotikumokat kell kezdeni.

1. Fertőzésellenes szerek

Ha nem vagyok biztos benne, hogy melyik kórokozó okozza a fertőzést, milyen fertőzéselleneset kell rendelnem?

Az antibiotikumokat a vakbélgyulladás kezelésének két okának egyikéből használják: a megelőzés, amelyben a kiválasztott antibiotikum adagját preoperatív módon adják be a műtét után 1 órán belül, a műtéti fertőzés (beleértve a sebfertőzést) kockázatának csökkentése érdekében, vagy terápiás, amelyben az antibiotikum-terápiát a műtét után folytatják, hogy segítsenek egy már kialakult fertőző folyamat ellenőrzésében.

Korai akut vakbélgyulladás esetén csak profilaktikus antibiotikumra van szükség, és a műtét befejezése után nem szükséges folytatni az alkalmazást.

A műtéttel vagy műtét nélkül alkalmazott terápiás antibiotikumok általában komplikált vakbélgyulladás esetén jelennek meg, amikor a vakborda felszakadt és/vagy flegmon vagy tályog van jelen.

Bonyolult vakbélgyulladásban szenvedő, műtéten átesett és műtét utáni terápiás antibiotikumot kapó betegek kezelésére még mindig ajánlott egy adag profilaktikus antibiotikumot beadni a metszést megelőző órán belül, még akkor is, ha a kezelést korábban kezdték meg. Ez biztosítja a műtét időpontjában a bevágás gyógyszerszintjét, hogy csökkentse a műtéti hely fertőzésének kockázatát a korábbi nem sérült és nem fertőzött szövetekben.

A vakbélgyulladás fertőzését a vastagbél normál flórája okozza, ezért polimikrobiális. Az antibiotikumoknak ezért be kell fedniük ezt a normál flórát, és hatékonyaknak kell lenniük az anaerob és a gramm (-) fakultatív baktériumok ellen.

Az akut vakbélgyulladás megelőző antibiotikumainak ajánlott kezelési módjai a következők:

ciprofloxacin vagy aminoglikozid + metronidazol vagy klindamicin

I. táblázat.

Enyhe vagy közepesen súlyos fertőzés	Dózis	Súlyos fertőzések	Dózis
Egyetlen gyógyszeres kezelés	ertapenemcefoxitinmoxifloxacintigeciklinticarcillin/klavulanát	1g qd1g q6h400mg qd100mg, majd 50mgq12h3.1g IV q6h	imipemen/cilastatinmeropenemdoripenempiperacillin/tazobactam	1g q8h1g q8h500mg q8h 3,375 q6h
Többgyógyszeres kezelés	cefazolincefuroximeceftriaxonecefotaximeciprofloxacinlevaquin (fentebb) metronidazollal	1g q6h1g q8h1g qd2g q8h400mg q12h750mg qd500mg q8-12h vagy 1500mg q24h	cefepimeceftazidimeciprofloxacinlevaquin (fent) metronidazollal	2g q12h1g q8h400mgq12h750mg qd500mg q8- 12hor 1500mg q 24h

2. Ezután sorolja fel a többi fő terápiás módszert

A műtét az akut egyszerű vakbélgyulladás kezelésének szokásos színvonala.

Az elhúzódóbb kúrával járó betegeknél gyakran komplikált vakbélgyulladás alakulhat ki, amelyben másodlagos periappendicealis tályog vagy gyulladásos tömeg (flegmon) van jelen. Ebben a forgatókönyvben a műtéti kezelést gyakran elhalasztják.

Pontosabban, perforált vakbélgyulladás esetén, amelynek nagy tályogja van, a jelenlegi kezelés a tályog elvezetését jelenti (ideális esetben perkután megközelítéssel, intervenciós radiológiával vagy szükség esetén sebészeti úton). Ez a megközelítés elkerülheti a kiterjedtebb műtét morbiditását, amely bélreszekciót és/vagy sztómaképződést igényelhet. Ezeket a betegeket terápiás antibiotikumokkal kezelik.

Gyulladásos tömegű vagy flegmonos betegeknél sok sebész úgy dönt, hogy antibiotikumokkal kezel, és hasonló okokból elkerüli a kialakuló vakbélműtétet.

Az összes említett helyzetben, ha a betegnél generalizált peritonitis alakul ki, vagy a hasi vizsga 24–48 óra alatt nem javul, műtétre lehet szükség

Vitatott vagy fejlődő terápiák:

A fenti esetekben, amikor a vakbélműtétet akut körülmények között elkerülték, az akut gyulladás megszűnése után (legalább 4-6 hét múlva) az intervallumos vakbélműtét szokott lenni. Újabb tanulmányok kimutatták, hogy ezeknél a betegeknél az ismétlődő vakbélgyulladás kockázata nem lehet nagyobb, mint a nagyközönségé (7% -os életkori kockázat), és hogy a műtét valószínűleg biztonságosan elkerülhető, kivéve, ha a tünetek megismétlődnek. Mások korábban 30% -os visszatérési arányról számoltak be; ennélfogva az intervallum appendectomia korábbi szabványa. További vizsgálatokra van még szükség az ezzel kapcsolatos döntések tájékoztatásához. Megfigyelő stratégia alkalmazása esetén további vizsgálatokat kell befejezni a daganatos megbetegedések kizárására, különösen 40 évesnél idősebb betegeknél (azaz kolonoszkópia +/- ismételt CT-vizsgálat).

A múltban az akut vakbélgyulladás ellátásának színvonala az azonnali vakbélműtét volt, hogy elkerüljék a betegség előrehaladását, amely a műtét egynapos elhalasztásából származhat. Az indoklás az volt, hogy ha elkerüljük a betegség lehetséges progresszióját ebben a néhány órában, minimalizálhatjuk a perforáció kockázatát, és így megelőzhetjük a szövődményeket, például a sebfertőzést, a hosszú távú antibiotikumok szükségességét, a hosszan tartó kórházi tartózkodást és az intraabdominális tályogot. (mindezt gyakrabban perforált vakbélgyulladás esetén észlelik). Újabb tanulmányok megkérdőjelezték ezt az ajánlást, különösen gyermekeknél, megmutatva, hogy a perforáció és az azt követő szövődmények aránya nem tűnik növekedőnek, ha a beteget antibiotikummal kezdik, és a műtétet egyik napról a másikra késik, feltéve, hogy a kezdeti bemutatás nem felel meg a peritonitisnek. A felnőtt populációban végzett egyéb retrospektív vizsgálatok azonban ellenzik ezt a nézetet, és magasabb perforációs arányt tapasztaltak, amikor a tünetek megjelenése és a műtét közötti idő nő. További vizsgálatokat, különösen randomizált prospektív vizsgálatokat kell végezni ezeknek a kérdéseknek a tisztázása és annak érdekében, hogy segítsen meghatározni egy adott populációt, amelyben ez a gyakorlat biztonságos lehet.

Számos legújabb tanulmány értékelte az antibiotikumok önmagában (vakbéleltávolítás nélküli) alkalmazásának szerepét az akut vakbélgyulladás kezelésében. A témával kapcsolatos tanulmányok eredményei változatosak voltak.

Egy kicsi, egyetlen központban végzett vizsgálat, amely gondosan kiválasztott feltételezett vakbélgyulladásban szenvedő betegeket és szisztémás gyulladásos tüneteket nem mutatott ki, azt mutatta, hogy az önmagában szájon át adott antibiotikumokkal végzett kezelés 7 napos alacsony 12% -os kudarchoz és 6 hónapos, 2 éves követés után alacsony kiújuláshoz vezetett. -fel.

A 2011-ben elvégzett Cochrane-felülvizsgálat megállapította, hogy a csak antibiotikumokkal kezelt betegek ritkábban gyógyultak meg 2 héten belül nagyobb komplikációk nélkül. Egy újabb tanulmány, amely egy kaliforniai országos adatbázist vizsgált, alacsony kezelési kudarcot és kiújulást talált.

Egy nemrégiben végzett finnországi randomizált, randomizált klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy az antibiotikum-kezelés alacsonyabb volt a műtéti kezelésnél, bár a legtöbb betegnek 1 éven belül nem volt szüksége műtétre, és akik műtétet folytattak, nem szenvedtek súlyos szövődményeket.

Ezen ellentmondó eredmények alapján nem adható végleges ajánlás az antibiotikumok önmagában történő alkalmazására a vakbélgyulladás kezelésére, és további jól lefolytatott, randomizált vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy ez a kezelés mikor és mely populációkban lehet biztonságos. Ha a betegekkel megbeszéljük a kezelési lehetőségeket, ésszerűnek tűnik az antibiotikum-kezelés opcióként történő felvétele, azzal a megjegyzéssel, hogy a betegek körülbelül 25% -ának 1 éven belül műtétre lehet szüksége.

Milyen szövődmények merülhetnek fel a vakbélgyulladás következményeként?

Mit kell mondania a családnak a beteg prognózisáról?

Általában az akut vakbélgyulladás epizódja után a prognózis nagyon jó.

A vakbélműtét utáni gyakori szövődmények közé tartozik a sebfertőzés, az intraabdominális tályog és az appendicealis tuskóból történő szivárgás.

A szövődmények nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a betegség előrehaladottabb szakaszaiban (szakadt vakbélgyulladás (prospektív kohorszos vizsgálat, amely egyedül antibiotikum-kezelés alkalmazását vizsgálta vakbélgyulladás gyanúja esetén). A vizsgálati populáció gondosan kiválasztott betegekből állt, és a szerzők a kezelés alacsony kudarcát találták és ismétlődés.)

Ditillo, MF, Dziura, JD, Rabinovici, R. „Biztonságos késleltetni a vakbélműtétet akut appendicitisben szenvedő felnőtteknél?”. Ann Surg. köt. 244. 2006. 656-60.

Drake, FT, Alfonso, R, Bhargava, P. „Enterális kontraszt az vakbélgyulladás komputertomográfiás diagnózisában.”. Ann Surg. köt. 260. 2014. 311-316. (Ez a tanulmány a CT-vizsgálati eredmények és a végleges patológia közötti egyeztetést vizsgálta, összehasonlítva az enterális kontrasztot használó és a nem használt vizsgálatokat.)

Drake, FT, Flum, DR. „Az apendicitis diagnózisának javulása”. Adv Surg. köt. 47. 2013. 299-328. (A vakbélgyulladás diagnosztikai technikáinak friss áttekintése.)

Drake, FT, Mottey, NE, Farrokhi, ET. "A vakbélműtét ideje és a perforáció kockázata akut vakbélgyulladás esetén.". JAMA. köt. 149. 2014. 837-844. (Egy cikk, amely összehasonlította az egyszerű vakbélgyulladásban szenvedő betegek és a perforációban szenvedő betegek befogadásától a műtéttel eltelt idejét.)

Hasday, SJ, Chhabra, KR, Dimick, JB. "Antibiotikumok vs. akut vakbélgyulladás műtéte: betegközpontú megközelítés felé.". JAMA. köt. 151. 2016. 107-108. (Vita a csak antibiotikumokkal kapcsolatos megközelítésről, mint opció az akut vakbélgyulladás kezelésének megbeszélésénél a betegekkel.)

Liu, K, Fogg, L. „Az antibiotikumok önmagában történő kezelése a komplikáció nélküli akut vakbélgyulladás kezelésében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis.”. Sebészet. köt. 150. 2011. 673-83.

McCutcheon, BA, Chang, DC, Marcus, LP. "A műtét nélkül kezelt, komplikáció nélküli vakbélgyulladásban szenvedő betegek hosszú távú eredményei.". J Am Coll Surg. köt. 218. 2014. 905-913. (Nagy, retrospektív adatbázis-áttekintés, amely az akut egyszerű vakbélgyulladás csak antibiotikumokkal történő kezelésének eredményeit vizsgálta.)

Salminen, P, Paajanen, H, Rautio, T. „Antibiotikus terápia vs vakbélműtét a nem szövődményes akut vakbélgyulladás kezelésére: az APPAC randomizált vizsgálat.”. JAMA. köt. 313. 2015. 2340-2348. (Egy nagy, multicentrikus, randomizált vizsgálat, amely egyedül az antibiotikum-kezelést hasonlította össze a műtéti kezeléssel akut egyszerű vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél.)

Similis, C, Symeonides, P, Shorthouse, AJ. „Metaanalízis, amely összehasonlítja a konzervatív kezelést a bonyolult vakbélgyulladás (tályog vagy flegmon) apendektómiájával.”. Sebészet. köt. 147. 2010. 818-828. (A meta-analízis az antibiotikum-kezelést összehasonlítva a bonyolult vakbélgyulladás azonnali műtétével.)

Solomkin, JS, Mazuski, JE, Bradley, JS. „Bonyolult intraabdominális fertőzések diagnosztizálása és kezelése felnőtteknél és gyermekeknél: a Surgical Infection Society és az American Infectious Diseases Society irányelvei.”. Surg Infect. köt. 2010. 11. 11. 79–109.

Udgiri, N, Curras, E, Kella, VK. - Vakbélgyulladás, vészhelyzet?. Amer Surg. köt. 77. 2011. 898-901.

Wilms, IMHA, de Hoog, DENM, De Visser, DC. „Vakbélműtét versus antibiotikus kezelés akut vakbélgyulladás esetén (áttekintés).”. Cochrane adatbázis a Sys Rev. köt. 2011. 11. (Azon cikkek áttekintése, amelyek összehasonlítják a műtétet az akut vakbélgyulladás egyedüli antibiotikum kezelésével.)

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.