2. fejezet A nemzetközi utazók felkészítése

Az utazók hasmenése

Bradley A. Connor

Az utazók hasmenése (TD) a legjobban kiszámítható utazással összefüggő betegség. A támadási arány az utazók céljától és évszakától függően az utazók 30–70% -a. Hagyományosan azt gondolták, hogy a TD megakadályozható olyan egyszerű ajánlások betartásával, mint például „forraljuk fel, főzzük meg, hámozzuk meg vagy felejtsük el”, de tanulmányok kimutatták, hogy az ezeket a szabályokat betartó emberek mégis megbetegedhetnek. A helyi éttermekben alkalmazott rossz higiéniai gyakorlat valószínűleg a legnagyobb mértékben hozzájárul a TD kockázatához.

A TD egy klinikai szindróma, amely számos bél kórokozóból származhat. A bakteriális kórokozók jelentik az elsődleges kockázatot, amelyről úgy gondolják, hogy a TD 80–90% -át teszik ki. A bélvírusok a betegségek legalább 5–15% -át tehetik ki, bár a multiplex molekuláris diagnosztikai vizsgálatok növelik azok kimutatását. A protozoális kórokozókkal történő fertőzések lassabban mutatják ki a tüneteket, és együttesen a diagnózisok körülbelül 10% -át teszik ki a hosszabb ideig tartó utazóknál. Az úgynevezett „ételmérgezés” magában foglalja az elkészített toxinok lenyelését az élelmiszerekben. Ebben a szindrómában hányás és hasmenés egyaránt jelen lehet, de a tünetek általában spontán módon 12 órán belül megszűnnek.

FERTŐZŐ SZEREK

A baktériumok a TD leggyakoribb okai. Összességében a leggyakoribb azonosított kórokozó az enterotoxigén Escherichia coli, majd a Campylobacter jejuni, a Shigella spp. És a Salmonella spp. Enteroaggregatív és más E. coli pathotípusokat is gyakran találunk TD eseteiben. Egyre jobban megvitatják az Aeromonas spp., A Plesiomonas spp. És az újonnan felismert kórokozókat (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigén Bacteroides fragilis), mint a TD lehetséges okait is. A vírusos hasmenést számos kórokozó okozhatja, beleértve a norovírust, a rotavírust és az asztrovírust.

A Giardia a TD-ben található fő protozoális kórokozó. Az Entamoeba histolytica viszonylag ritka oka a TD-nek, és a Cryptosporidium is viszonylag ritka. A Cyclospora kockázata nagyon földrajzi és szezonális: a legismertebb kockázatok Nepálban, Peruban, Haitiban és Guatemalában vannak. A Dientamoeba fragilis egy olyan jelző, amely időnként hasmenéssel jár az utazóknál. Az egyes kórokozók többségét a 4. fejezet saját szakaszaiban, a visszatérő utazók hasmenését pedig a 11. fejezet tárgyalja.

AZ UTAZÓK KOCKÁZATA

A TD egyformán fordul elő férfi és női utazóknál, és gyakoribb a fiatal felnőtt utazóknál, mint az idősebb utazóknál. Rövid távú utazók esetén a TD rohamai nem védenek a jövőbeli támadások ellen, és> 1 epizód fordulhat elő egyetlen utazás során. A nepáli Katmanduban élő emigránsok egy csoportja első évben átlagosan 3,2 TD-epizódot élt meg fejenként. Mérsékeltebb régiókban a hasmenés kockázatának szezonális eltérései lehetnek. Dél-Ázsiában például sokkal magasabb TD-támadási arányról számolnak be a monszun előtti forró hónapokban.

Melegebb éghajlatú környezetben, ahol nagyszámú embernek nincs hozzáférése vízvezetékhez vagy WC-hez, a széklet szennyezettsége nagyobb lesz a környezetben, és a legyek számára könnyebben hozzáférhető. A nem megfelelő elektromos kapacitás gyakran áramkimaradáshoz vagy rosszul működő hűtéshez vezethet, ami nem biztonságos élelmiszertárolást és megnövekedett betegségkockázatot eredményezhet. A biztonságos víz hiánya szennyezett ételeket és italokat okozhat, amelyek ilyen vízzel készülnek; a nem megfelelő vízellátás vezethet a kéz, a felületek, az edények és az olyan élelmiszerek, mint a gyümölcsök és zöldségek tisztításához. Ezenkívül a kézmosás nem lehet társadalmi norma, és többletköltséget jelenthet; így az ételkészítési területeken nem lehetnek kézmosó állomások. Azon desztinációkban, ahol hatékony élelmiszer-kezelési tanfolyamokat tartottak, bebizonyosodott, hogy a TD kockázata csökken. Azonban még a fejlett országokban is az olyan kórokozók, mint a Shigella sonnei, az éttermek ételeinek kezeléséhez és elkészítéséhez kapcsolódó TD-t okoztak.

KLINIKAI ELŐADÁS

A bakteriális és vírusos TD hirtelen jelentkező zavaró tünetekkel jár, amelyek az enyhe görcsöktől és a sürgős laza székletektől a súlyos hasi fájdalomig, lázig, hányásig és véres hasmenésig terjedhetnek, bár norovírusos hányás még hangsúlyosabb lehet. A protozoális hasmenés, például a Giardia zarnu vagy az E. histolytica által okozott hasmenés, általában fokozatosan jelentkezik az alacsony fokú tünetekkel, napi 2–5 laza széklet. Az expozíció és a klinikai megjelenés közötti inkubációs idő utalhat az etiológiára:

A bakteriális toxinok általában néhány órán belül okoznak tüneteket.
A bakteriális és vírusos kórokozók inkubációs ideje 6–72 óra.
A protozoális kórokozók inkubációs ideje általában 1-2 hét, és az utazás első néhány napjában ritkán fordulnak elő. Kivételt képezhet a Cyclospora cayetanensis, amely gyorsan megjelenhet a magas kockázatú területeken.

A kezeletlen bakteriális hasmenés általában 3–7 napig tart. A vírusos hasmenés általában 2-3 napig tart. A protozoális hasmenés kezelés nélkül hetekig-hónapokig fennmaradhat. A gyomor-bélgyulladás akut rohama tartós gyomor-bélrendszeri tünetekhez vezethet, akár folyamatos fertőzés hiányában is (lásd 11. fejezet: Tartós hasmenés a visszatérő utazóknál). Ezt az előadást általában posztinfekciós irritábilis bél szindrómának nevezik. Egyéb posztinfekciós következmények lehetnek reaktív ízületi gyulladás és Guillain-Barré szindróma.

MEGELŐZÉS

A magas kockázatú területekre utazók számára többféle megközelítés ajánlható, amelyek csökkenthetik, de soha nem tudják teljesen megszüntetni a TD kockázatát. Ide tartoznak az ételek és italok kiválasztására vonatkozó utasítások, az antimikrobiális gyógyszerektől eltérő szerek alkalmazása profilaxisra, profilaktikus antibiotikumok alkalmazása, és gondos kézmosás szappannal, ahol lehetséges. Kis alkoholtartalmú kézfertőtlenítők (legalább 60% alkoholtartalmú) szállítása megkönnyítheti az utazók számára, hogy étkezés előtt tisztítsák meg a kezüket, amikor a kézmosás nem lehetséges. A legtöbb TD-t okozó kórokozóhoz nem állnak rendelkezésre oltások, de az utazóknak a 4. fejezet Kolera, Hepatitis A, Tífusz és Paratífusz szakaszaira kell hivatkozniuk olyan oltásokról, amelyek megakadályozhatják az élelmiszer által okozott vagy víz által okozott fertőzéseket, amelyekre az utazók fogékonyak.

Étel és ital kiválasztása

Az ételek és italok kiválasztásával való odafigyelés minimalizálhatja a TD megszerzésének kockázatát. A CDC részletes étellel és italokkal kapcsolatos ajánlásait lásd ennek a fejezetnek az Élelmiszer és a vízzel kapcsolatos óvintézkedések szakaszában. Bár továbbra is javasoljuk az étellel és a vízzel kapcsolatos óvintézkedéseket, az utazók nem mindig tudják betartani a tanácsot. Továbbá az élelmiszer-biztonságot biztosító tényezők közül sok, mint például az éttermi higiénia, nincs az utazó ellenőrzése alatt.

Nemantimikrobiális gyógyszerek profilaxisra

Az antimikrobiális gyógyszerek kivételével a TD megelőzésére vizsgált elsődleges szer a bizmut-szubszalicilát (BSS), amely a Pepto-Bismol és a Kaopectate felnőtt készítményeinek hatóanyaga. Mexikói tanulmányok kimutatták, hogy ez a szer (naponta 2 oz. Folyékony vagy 2 rágótabletta formájában naponta négyszer) körülbelül 50% -kal csökkenti a TD előfordulását. A BSS általában a nyelv és a széklet feketedését okozza, és hányingert, székrekedést és ritkán fülzúgást okozhat.

Azok, akik aszpirinallergiában, veseelégtelenségben és köszvényben szenvednek, valamint azok, akik antikoagulánsokat, probenecidet vagy metotrexátot szednek, nem szedhetik a BSS-t. Azoknál az utazóknál, akik más okokból szednek aszpirint vagy szalicilátokat, a BSS alkalmazása szalicilát toxicitást eredményezhet. A BSS általában nem ajánlott 3 hetes gyermekek számára. A szükséges tabletták száma és a kellemetlen adagolás miatt a BSS-t általában nem alkalmazzák TD megelőzésére.

A probiotikumok, például a Lactobacillus GG és a Saccharomyces boulardii alkalmazását kisszámú embernél tanulmányozták a TD megelőzésében. Az eredmények nem meggyőzőek, részben azért, mert e baktériumok standardizált készítményei nem állnak megbízhatóan rendelkezésre. A TD megelőzésére folyamatban vannak vizsgálatok a prebiotikumokkal, de az adatok nem elegendőek a használatuk ajánlásához. Anekdotikus jelentések történtek a szarvasmarha-kolosztrum napi TD-profilaxis-szerként történő alkalmazásának kedvező eredményeiről. A szarvasmarha-kolosztrum kereskedelmileg forgalmazott készítményeit azonban étrend-kiegészítőkként forgalmazzák, amelyeknek az élelmiszer- és gyógyszerügyi hivatal (FDA) nem engedélyezett orvosi indikációkra. Mivel szigorú klinikai vizsgálatokból származó adatok nem bizonyítják a hatékonyságot, nincs elegendő információ a szarvasmarha-kolosztrum alkalmazására a TD megelőzésére.

Profilaktikus antibiotikumok

Annak ellenére, hogy a profilaktikus antibiotikumok megakadályozhatnak bizonyos TD-ket, az antimikrobiális rezisztencia megjelenése megnehezítette a döntést arról, hogyan és mikor kell alkalmazni az antibiotikum-profilaxist a TD-hez. Ellenőrzött tanulmányok kimutatták, hogy az antibiotikumok használata 90% -kal vagy annál nagyobb mértékben csökkenti a hasmenés rohamát. A választott profilaktikus antibiotikum az elmúlt évtizedekben megváltozott, ahogy a rezisztencia mintázata fejlődött. A fluorokinolonok voltak a leghatékonyabb antibiotikumok a bakteriális TD kórokozók megelőzésében és kezelésében, de a Campylobacter és Shigella fajok között az ilyen szerekkel szembeni rezisztencia növekedése globálisan korlátozza azok lehetséges felhasználását. Ezenkívül a fluorokinolonok íngyulladással és a Clostridioides difficile fertőzés megnövekedett kockázatával társulnak, és a jelenlegi irányelvek nem teszik lehetővé a profilaktikus kezelésüket. Alternatív szempontok az azitromicin, a rifaximin és a rifamicin SV.

Jelenleg a legtöbb utazó számára nem ajánlott profilaktikus antibiotikumok alkalmazása. A profilaktikus antibiotikumok nem nyújtanak védelmet a nem bakteriális kórokozókkal szemben, és eltávolíthatják a normálisan védő mikroflórát a bélből, növelve ezzel a rezisztens baktériumok által okozott fertőzések kockázatát. Az utazók kiterjedt spektrumú β-laktamázt (ESBL) termelő baktériumokkal kolonizálódhatnak, és ezt a kockázatot növeli az antibiotikumoknak való külföldi expozíció. Ezenkívül az antibiotikumok alkalmazása allergiás vagy nemkívánatos reakciókkal társulhat, és a profilaktikus antibiotikumok korlátozzák a terápiás lehetőségeket, ha TD fordul elő; a profilaktikus antibiotikumokra támaszkodó utasnak alternatív antibiotikumot kell viselnie, ha a profilaxis ellenére súlyos hasmenés alakul ki.

A profilaktikus antibiotikumok alkalmazásával járó kockázatokat mérlegelni kell az azonnali, korai antibiotikumokkal történő önkezelés alkalmazásának előnyeivel, ha közepesen súlyos vagy súlyos TD jelentkezik, a legtöbb esetben 6–24 órára rövidítve a betegség időtartamát. Profilaktikus antibiotikumok fontolóra vehetők azoknak a rövid távú utazóknak, akik magas kockázatú házigazdák (például immunszuppresszáltak vagy jelentős orvosi társbetegségekkel küzdenek), vagy akik kritikus utazásokat tesznek (például sporteseményeket folytatnak) időlehetőség nélkül. betegség esetén.

KEZELÉS

Orális rehabilitációs terápia

A folyadékok és az elektrolitok elvesznek a TD során, és fontos az utánpótlás, különösen kisgyermekeknél vagy krónikus betegségben szenvedő felnőtteknél. Az egyébként egészséges felnőtt utazóknál a TD okozta súlyos kiszáradás szokatlan, kivéve, ha a hányás elhúzódik. Mindazonáltal a folyadékveszteség pótlása továbbra is kiegészíti az egyéb terápiát, és segít az utazónak gyorsabban érezni magát. Az utazók ne felejtsék el, hogy csak lezárt, klórral kezelt, főtt vagy más módon tisztított italokat használnak.

Súlyos folyadékvesztés esetén a helyettesítés leginkább orális rehidratációs oldattal (ORS) érhető el, amely csomagolt orális rehidratációs sókból készül, például az Egészségügyi Világszervezet által biztosítottakkal. Az ORS a legtöbb fejlődő ország boltjaiban és gyógyszertáraiban széles körben elérhető. Az ORS-t úgy készítik el, hogy 1 csomagot adnak a feltüntetett térfogatú forralt vagy kezelt vízhez - általában 1 literhez. Az utazók úgy találhatják, hogy a legtöbb ORS készítmény sótlansága miatt viszonylag kellemetlen. Enyhe esetekben a folyadékpótlás fenntartható bármilyen ízletes folyadékkal (beleértve a sportitalokat is), bár a túl édes italok, például a szódavíz, mennyiségben fogyasztva ozmotikus hasmenést okozhatnak.

Antimotilitás szerek

Az antimotilitási szerek tüneti enyhülést nyújtanak és hasznos terápiát jelentenek a TD-ben. A szintetikus opiátok, például a loperamid és a difenoxilát csökkenthetik a bélmozgások gyakoriságát, és így lehetővé tehetik az utazók számára, hogy repülőgépen vagy busszal közlekedjenek. Úgy tűnik, hogy a loperamid antiszekretor tulajdonságokkal is rendelkezik. Antibiotikummal együtt alkalmazva a loperamid biztonságossága megalapozott, még invazív kórokozók esetén is; azonban az ESBL-t termelő kórokozók megszerzése gyakoribb lehet, ha loperamidot és antibiotikumokat adnak együtt. Önmagában az antimotilitást nem ajánlják véres hasmenésben szenvedőknek, illetve hasmenésben és lázban szenvedőknek. A Loperamid gyermekeknél alkalmazható, és folyékony készítmények állnak rendelkezésre. A gyakorlatban azonban ezeket a gyógyszereket ritkán adják kisgyermekeknek (E. coli korú felnőtteknél. A Rifamycin SV egy nem szívódó antibiotikum az anzamicin csoportba tartozó antibakteriális gyógyszerek bélben oldódó bevonattal megfogalmazva, amely a gyógyszer disztális vékonybélbe történő bejuttatását célozza. Két randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a rifamicin SV a TD kezelésében jobb volt a placebónál és nem alacsonyabb a ciprofloxacinnál.

Az egyadagos adagolás egyenértékű a többadagos adagolással, és kényelmesebb lehet az utazó számára. Az egyszeri dózisú fluorokinolonnal történő terápia mind klinikai vizsgálatok, mind klinikai tapasztalatok alapján megalapozott. Az azitromicin kezelésének legjobb kezelési módja lehet egyszeri 1000 mg-os adag is, de a mellékhatások (főleg émelygés) korlátozhatják ennek a nagy dózisnak az elfogadhatóságát. Az azitromicin 2 részre osztva, ugyanazon a napon korlátozhatja ezt a nemkívánatos eseményt.

A protozoonok által okozott TD kezelése

A TD leggyakoribb parazita oka a Giardia duodenalis, és a kezelési lehetőségek között szerepel a metronidazol, a tinidazol és a nitazoxanid (lásd 4. fejezet, Giardiasis). Bár a kriptosporidiózis általában önkorlátozott betegség immunkompetens embereknél, a nitazoxanid kezelési lehetőségnek tekinthető. A ciklosporiasist trimetoprim-szulfametoxazollal kezelik. Az amebiasis kezelése metronidazollal vagy tinidazollal történik, amelyet lumines szerrel, például jodokinollal vagy paromomicinnel kezelnek.

Gyermekek kezelése

1 Ezeket a kezelési ajánlásokat a rifamycin SV jóváhagyása előtt dolgozták ki az Egyesült Államokban. Mivel az antimikrobiális gyógyszer ugyanabba a kategóriába tartozik, mint a rifaximin, és mivel azonos a hatásmechanizmusuk, a rifamicin SV az rifaximin alternatívájának tekinthető.

2-11. Táblázat. Akut hasmenéses antibiotikum-kezelési ajánlások

1 ANTIBIOTIKUS ADAG IDŐTARTAMA

Azitromicin 2,3	1000 mg	Egyszeri vagy osztott adag 4
500 mg naponta	3 nap
Levofloxacin	500 mg naponta	1–3 nap 4
Ciprofloxacin	750 mg	Egyszeri adag 4
500 mg ajánlott	3 nap
Ofloxacin	400 mg ajánlott	1–3 nap 4
Rifamicin SV 5	388 mg ajánlott	3 nap
Rifaximin 5	200 mg naponta	3 nap

1 Antibiotikumot kombinálhatunk 4 mg loperamiddal, amelyet kezdetben 2 mg követ minden laza széklet után, 24 órán belül nem haladhatja meg a 16 mg-ot.
2 Használjon empirikusan első vonalként Délkelet-Ázsiában vagy más területeken, ha fluorokinolon-rezisztens baktériumok gyanúja merül fel.
3 A dizentéria vagy a lázas hasmenés előnyös kezelési módja.
4 Ha a tünetek nem oldódnak meg 24 óra elteltével, folytassa a napi adagolást legfeljebb 3 napig.
5 Ne használja, ha klinikai gyanú merül fel a Campylobacter, Salmonella, Shigella vagy az invazív hasmenés egyéb okai miatt. A felhasználás olyan betegek számára fenntartható, akik nem tudnak fluorokinolont vagy azitromicint kapni.