THD Doppler-eljárás aranyér esetén: a műtéti technika

C. Ratto

Katolikus Egyetem Sebészeti Tudományok Tanszéke, Largo A. Gemelli, 8, 00168 Róma, Olaszország

Társított adatok

Absztrakt

Elektronikus kiegészítő anyag

A cikk online verziója (doi: 10.1007/s10151-013-1062-3) kiegészítő anyagot tartalmaz, amely az engedélyezett felhasználók számára elérhető.

Bevezetés

A hemorrhoidális betegség [1–4] patofiziológiájával és a műtéti kezelés új technológiáinak kifejlesztésével kapcsolatos legújabb megállapítások elősegítették az innovatív megközelítés gyors elterjedését, a hemorrhoidalis artériák lekötését, prolapsusos vagy anélkül rektális nyálkahártya/submucosa. Számos eljárást dolgoztak ki Doppler-útmutatással és különféle sebészeti eszközökkel. A legutóbbi áttekintések [6, 7] értékelték ezeket a technikákat, csoportosítva őket, némi zavart keltve a különböző eljárások között. Ez a cikk áttekintést nyújt az egyik legszélesebb körben alkalmazott technika, a transzanalis hemorrhoidal dearterialization (THD) technikai vonatkozásairól és perioperatív kezeléséről. Ez a műtéti eljárás elsősorban a hemorrhoidális betegség fő tüneteinek kezelésére (azaz vérzésre, prolapsusra és fájdalomra) irányul, beavatkozva annak kórélettani folyamataiba. A THD két technikai lépésen alapul: (1) a hemorrhoidalis artériák célzott lekötése (az úgynevezett „dearterialization”), egy nagyon érzékeny, folyamatos Doppler-szonda alkalmazásával, amely képes a maximális áramlás azonosítására; (2) redundáns és prolapsusos végbélnyálkahártya/szubmucosa (pl. Mucopexia) plikálása és felemelése.

A beteg értékelése

A beteg előzményeinek pontos felmérése kötelező, különösen az aranyér betegséggel kapcsolatos tünetek vonatkozásában. Ezután mind az anorektális vizsgálatot, mind az anoszkópiát elvégezzük, hogy értékeljük a hemorrhoidalis beégést, a spontán vérzést és a cölöpök és a végbél nyálkahártyájának/submucosa esetleges prolapsusát mind nyugalmi állapotban, mind pedig erőlködés közben. Különösen a hemorrhoidalis prolapsus csökkenthetőségét kell értékelni. Az anális bőr címkéit is meg kell jegyezni, és meg kell különböztetni a valódi hemorrhoidalis prolapsustól. Egyéb anális és/vagy végbélbetegségeket és funkcionális rendellenességeket diagnosztizálni/kizárni kell. Különösen tovább kell vizsgálni azokat a betegeket, akik panaszkodnak az elzáródott székelés tüneteire. Végül a vastagbél és a végbél endoszkópos értékelését a vastagbélrák szűrésének irányelvei szerint kell elvégezni.

Jelzések

A bőrcímkével rendelkező betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy ezek nem valódi aranyérek, hanem az aranyérpárnák korábbi pergiális bőr felé történő elmozdulásának és elmozdulásának következményei. Mivel a THD nem nyújt semmilyen specifikus kezelést a bőrcímkék számára, csak műtéti kivágás lehet megbízható kezelés, ha erre szükség van.

Külön említést érdemelnek aranyeres betegek, akik gyulladásos bélbetegségben szenvednek. Hiányoznak olyan vizsgálatok, amelyek kifejezetten a THD-vel operált Crohn-betegségben vagy fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedőkkel foglalkoznának. Feltéve, hogy a végbél nyálkahártyáján nem mutattak ki súlyos aktív gyulladást, ez a módszer alkalmas lehet konzervatív kezeléseknek ellenálló aranyérrel rendelkező betegeknél. Ugyanez a koncepció vonatkozik a krónikus sugárzással járó proctitisben szenvedő betegek aranyér betegségére is.

Felkészülés a műtétre

Ez a sebész preferenciájának kérdése, mivel az aranyér műtétben nincsenek abszolút irányelvek. Ugyanez vonatkozik a THD eljárásra is. Mivel az alsó végbélen belül végezzük, egy vagy két beöntést kell előírni. A szerző nem tartja kötelezőnek az antibiotikum-profilaxist, mivel tapasztalatai szerint e műveletet követően nem figyeltek meg fertőzéseket.

Érzéstelenítés

A transzanalis hemorrhoidalis draterializáció általános és lokoregionális altatásban is elvégezhető. A propofol-remifentanil érzéstelenítés a gégemaszk elhelyezésével kombinálja az általános érzéstelenítést, a létfontosságú paraméterek teljes ellenőrzését, valamint a gyors visszatérést és a kórházból történő kivezetést. A gerincvelői érzéstelenítés a leginkább farok metamerikus ideggyökerekre korlátozódhat, elkerülve az elhúzódó ágyban maradást. Sajnos a spinális érzéstelenítés általában a vizeletretenció nagyobb kockázatával jár, különösen az aranyér műtétet követően. A korlátozottabb lokoregionális érzéstelenítés (azaz a hátsó perianalis blokk) nem biztosítja a teljes intraoperatív fájdalomcsillapítást a sebészeti ligálással, a plikáláshoz varrással és a végbél nyálkahártyáján lévő csomók megkötésével kiváltott zsigeri fájdalom miatt.

Intraoperatív irányítás

A beteget akár a litotómiában, akár a hajlamos helyzetbe lehet helyezni, a sebész preferenciája alapján. Figyelembe kell azonban venni, hogy a litotómia helyzete lehetővé teszi a prolapszáló aranyér és a végbél nyálkahártyájának reálisabb helyzetét. A vérnyomás pontos intraoperatív monitorozása hasznos lehet. Különösen a 100–110 Hgmm-nél magasabb szisztolés nyomás teszi lehetővé a Doppler-jel auscultációját, amely szükséges a hemorrhoidalis artériák azonosításához.

Felszerelés

A transzanalis hemorrhoidalis draterializációt egy speciális eszközzel hajtják végre, amelyet a THD S.p.A., Correggio, Olaszország gyárt. Doppler-szondával és fényforrással felszerelt proktoszkópból áll (1. ábra). A Doppler szonda kettős kristályt használ, amely lehetővé teszi az ultrahang hullámok pontosabb fókuszálását és a végbél falának felszínes rétegeiben elhelyezkedő nagy átmérőjű artériák rögzítését. Két kristály körül elegendő hely biztosított a megfelelő rezgésükhöz. A Doppler-szonda egy ferde tartóra van felszerelve, az operatív ablak felé orientálva, így a Doppler-szignál által azonosított artéria az operatív ablakon belül helyezkedik el, és szelektíven ligálható.

Kifejezetten a THD-eljáráshoz tervezett műtéti műszerek

A legújabb proktoszkópmodell (THD Slide ®, THD S.p.A., Correggio, Olaszország) csúszó része van, amely az operációs ablakot és a Doppler szondát tartalmazza, így az operátor proximális és disztális irányban mozgathatja őket anélkül, hogy újrapozicionálná a proktoszkópot. A proktoszkóp metszete elliptikus, külső maximális átmérője 32–34 mm, belső átmérője pedig 20–34 mm.

Az ajánlott varrat 2–0 felszívódó poliglikolsav, 5/8 hüvelykes. tű. Ez egy speciálisan kialakított tűtartóra van felszerelve, amely jelet ad a hegyén, ahol a tűt tartani kell. Ezzel a konfigurációval a tűtartó hegye beilleszthető a forgócsapba, és a tű elfordul, hogy a végbél nyálkahártyáját szokásos módon rögzítse. A transzfixált öltések mélysége könnyen és biztonságosan kalibrálható legfeljebb 6,5 mm mélységig, amely csak a nyálkahártyát és a submucosát foglalja magában, elkerülve a rektális fal teljes vastagságán történő behatolást, és ezáltal csökkentve a perirectalis fistula és tályog kockázatát. Csomótolót is biztosítunk, ha arra szükség van.

Distalis Doppler-vezérelt draterializáció (DDD)

A vérzéses artériák műtéti anatómiája

A THD során előforduló különböző Doppler-jelek artériás véráramlással összefüggő sémája. E fizikai törvény szerint a Doppler-jel intenzitása az ultrahanghullámok és a véráramlás közötti szög koszinuszának inverze. Minél merőlegesebb a véráramlás az ultrahanghullámokhoz (azaz artéria a perirectalis szövetbe vagy a submucosa-ba), annál nagyobb a Doppler-jel; minél párhuzamosabb az áramlás (vagyis a végbél izomát perforáló artéria), annál alacsonyabb a jel

Technika

A hemorrhoid artéria anatómiai lefolyásának sémája és az artéria helyzetéhez kapcsolódó különböző szintű Doppler-jel

Ha a páciens egyedül a draterializációra pályázik (azaz a páciensnek csak prolapsus nélküli vérzése van), az azonosított artéria közvetlenül összekapcsolható egy „Z-öltéssel” a legjobb Doppler-szignál helyén (4. ábra) ). Amikor a páciensnek gerterializáción és mucopexián kell átesnie (hemorrhoidalis vagy muco-hemorrhoidalis prolapsus miatt), a végbél nyálkahártyáját elektro-cautery-vel („markerpont”) jelölhetjük meg a legjobb Doppler-szignál helyén (5. ábra, 6) 6) annak jelzésére, hogy az artéria hová ligálódik. Ezután nyálkahártya következik (lásd alább).

Vérzéses artéria varrása a DDD eljárás során

A mucopexy fixációs pont és a folyamatos varrat sémája

„Marker pont” a disztális végbél nyálkahártyáján a submucosalis hemorrhoidalis artéria által kapott legjobb Doppler-jel azonosításához

Mucopexia (MP)

A hemorrhoidalis prolapsus kóros anatómiája

Normális esetben az aranyér párnák lazán kapcsolódnak a kör alakú izomhoz a rugalmas végbél submucosa révén, amely nyugalmi helyzetben tartja az anális csatornában lévő cölöpöket. A székletürítés során az aranyér gördülése a lumen belsejében történik, amelyet a belső anális záróizom ellazulása kedvez. A széklet bolusja nyíró hatással van a párnákra, és elősegíti azok prolapsusát [14–16]. Másrészt a végbél submucosa rugalmassága megtartja a cölöpöket a végbél belsejében. Hemorrhoidális betegségben szenvedő betegeknél a megváltozott székletürítés és más hajlamosító tényezők [17] miatt a végbél submucosa fokozatosan elveszíti rugalmasságát, meghatározva a hemorrhoidalis prolapsust [15, 16, 18]. Mind a kötőszöveti stroma (Park-szalagok), mind a rögzítő rendszer (Treitz izma) progresszív megzavarása nagy szerepet játszik. A prolapsus súlyossága összefügg a kórokozó tényezők fennmaradásával, a cölöpök beégésével és a végbél submucosa rugalmasságának fokozatos elvesztésével.

A nyálkahártyával végzett transzanalis hemorrhoidal gerjedés biztosítja a végbél submucosa plikációját, amelyet a rugalmasság elvesztése érinti. Stabilan redukálódik a végbél ampullájába, helyreállítva anatómiai helyzetét. Ezenkívül a mucopexy által kiváltott hegesedési folyamat a plikátos nyálkahártyát és a submucosát az alatta lévő végbélizomhoz köti.

Technika

A rögzítés Z pontja a mucopexy folytonos varrat proximális szélén

Nyálkahártya folytonos varrás

A fenti mukopexiás folytonos varrat járatai (a) és az alatt (b) a markerpont az aranyér befogására

A mukopexi varratot az aranyér bevonása nélkül rögzítik

Operáció utáni menedzsment

Folyadékokban (napi legalább 2 l víz szájon át történő bevitele) és rostokban gazdag étrend jön létre, amelyet végül a székletlágyítók orális feltételezése egészít ki. A hashajtók használata ajánlott. Valójában, főleg MP-n átesett betegeknél, nemcsak székrekedés, hanem hasmenés és a bélmozgások fokozott gyakorisága is okozhatja a végbél varratok korai megszakadását, majd esetleges vérzést a mucopexy varrat (ok) ból és a prolapsus korai megismétlődését. Az étrendi protokoll szigorú betartása általában a műtét utáni első 2-3 hónapban ajánlott, és a beteget arra ösztönzik, hogy ezen időszak után folytassa a magas maradványtartalmú étrendet. Krónikus hasmenésben vagy irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknek nagyon gondosan ellenőrzött étrendet és pre-/probiotikumokat kell alkalmazniuk. Másrészt krónikus gyulladásos bélbetegségben vagy krónikus sugárzási proctitisben szenvedőknek folytatniuk kell a speciális terápiát az előírás szerint; állapotuk hirtelen romlását korán kell diagnosztizálni és kezelni.

A vizeletretenció a betegek körülbelül 10% -ában alakul ki, különösen azoknál, akik MP-n és férfiakon mennek keresztül. Ennek megelőzése érdekében a folyadék túlzott intravénás infúziójának korlátozása ajánlott. A kezelésnek csak átmeneti hólyagkatéterezésnek kell lennie.

A tenesmus a székletürítés iránti késztetés átmeneti érzésével járhat. Ez általában átmeneti, 7-10 napon belül megoldódik, és nem okoz állandó sürgősséget, szennyeződést vagy széklet inkontinenciát.

Utánkövetés

Bonyodalmak és kezelés

A leggyakoribb szövődmény a tenesmus, amely néha végbél kellemetlenséggé vagy fájdalommá válhat. Fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel kezelhető a fent leírtak szerint. Ezek a tünetek azonban gyorsan eltűnnek. A rektális vérzés nagyon korlátozott számú betegnél fordulhat elő, általában a műtét után 2 héten belül. Okozhatja a végbél nyálkahártyájának a műtéti beavatkozás során bekövetkező traumája (különösen az MP) hosszan tartó megerőltetés, a kemény széklet átjutása vagy hasmenés során. Valójában a varrat túlzott tapadása generálódhat, és töréshez vezethet. Ezenkívül a relatív szöveti ischaemia az MP varratvonal szintjén a nyálkahártya/submucosa korlátozott nekrózisát és ennek következtében vérzést eredményezhet. Mindkét esetben a vérrögök eltávolítása sóoldat mosásával (puha katéterrel végezve) általában megállíthatja a vérzést. Ha a vérzés folytatódik, és gyakorisága és intenzitása növekszik, endoszkópos vagy műtéti vérzéscsillapítást kell végezni (cauterization, endoclip és varrás).

A szerző tapasztalata szerint a fent vázolt elvek szerint végzett THD-t soha nem követi a széklet inkontinencia és a krónikus fájdalom. Valójában az anorectalis fiziológiai paramétereket nem szabad megváltoztatni, és az anális záróizmok nem sérülhetnek meg ezzel az eljárással [19].

Ismétlődések és kezelésük

Kiújulás esetén a kezelési döntéshozatalt a tünetek vezérlik. A rektális vérzés megismétlődhet olyan esetekben, amikor a drágulás nem volt sikeres egy vagy több rektális szektorban. A vérzés súlyossága általában kisebb, mint a kezdeti prezentációban, és könnyen kezelhető orvosi terápiával, gumiszalag-átkötéssel vagy új szeres kezeléssel Doppler irányításával.

A visszatérő prolapsus eseteinek többségében az oka a MP-varrat (ok) megszakadása, amely nehéz székletürítéssel jár a posztoperatív időszak elején vagy később, krónikus megerőltetés miatt. Ennek megakadályozása érdekében optimális étrendre és rost-kiegészítőkre van szükség székrekedés esetén, vagy az IBS és az IBD tüneteinek azonnali kezelésére. A visszatérő prolapsusban szenvedő betegek konzervatív módon kezelhetők, ha a prolapsus minimális. A Re-do MP műszakilag lehetséges, bár más stratégiák is alkalmazhatók, mint például az excíziós hemorrhoidectomia.

Következtetések

A transzanalis hemorrhoidalis draterializáció érvényes terápiás lehetőség hemorrhoidális betegségben szenvedő betegeknél. A betegek túlnyomó többségében képes hatékonyan kezelni a tüneteket. A drágulás (mind a „DDD” eljárást alkalmazva), mind a mukopexia (a prolapsus végbél nyálkahártya és a submucosa újrapozicionálása, a halmok teljes megkímélése) pontossága a terápiás siker kulcsának tűnik. A betegeket azonban tájékoztatni kell a posztoperatív kezelésről. A szövődmények korlátozott száma és súlyossága nagyon biztonságossá teszi a THD-t. Végül a THD alkalmazható visszatérő betegség esetén.