Terhesség az 1. típusú cukorbetegségben: Mennyire különlegesek a különleges kérdések?

Navneet Magon

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Légierő Kórház, Nathu Singh Road, Kanpur Cantt, Uttar Pradesh, India

Monica Chauhan

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Netaji Subhash Chandra Bose kormányzati orvosi főiskola, Jabalpur, Madhya Pradesh, India

Absztrakt

India vezeti a világot, ahol a legtöbb cukorbeteg elnyeri a kétes különbséget „a cukorbetegség világának fővárosa” között. A cukorbetegség anyai és perinatális morbiditással és mortalitással jár. A már fennálló cukorbetegségben szenvedő terhes nők száma növekszik, elsősorban a 2-es típusú cukorbetegség, de az 1-es típusú cukorbetegség növekedése miatt is. Összességében az 1-es típusú cukorbetegség a terhességen kívüli összes cukorbetegség körülbelül 5-10% -át teszi ki, terhesség alatt pedig a 2. típusúakkal együtt a diabéteszes terhességek 10% -át. A terhes diabéteszes nő kezelése összetett feladat, amely ideális esetben a fogantatás előtt kezdődik. Különös figyelmet kell fordítani a cukorbetegség terhességére a terhesség különböző trimeszterében. A cukorbetegség, különösen az 1-es típusú cukorbetegség, kihívást jelenthet a terhességben, de oktatással, szoros figyelemmel kíséréssel és a legújabb terápiás módszerekkel ezeknek a nőknek egészséges újszülötteik lehetnek. Az étrendre, a glikémiás kontrollra, az anyagcsere-stresszekre, valamint a szövődmények korai diagnosztizálására és nyomon követésére nagy figyelmet fordíthat a terhesség a diabéteszes nők számára. MedLine keresést végeztek az angol szakirodalomban a cukorbetegségről és a terhességről szóló releváns cikkek áttekintése céljából, valamint áttekintették az 1-es típusú cukorbetegség terhességével kapcsolatos konkrét kérdéseket.

Bevezetés

India vezeti a világot, ahol a legtöbb cukorbeteg elnyeri a kétes különbséget „a cukorbetegség világának fővárosa” között. Becslések szerint 2000-ben 31,7 millióan szenvedtek cukorbetegségben, ami az előrejelzések szerint 2030-ban 79,4 millió lesz. A Bothersome a cukorbetegek számának 151% -os előrejelzett növekedése a mindössze 40% -os népességnövekedéshez képest India ugyanebben az időszakban. [1] A Nemzetközi Diabetes Szövetség által közzétett Diabetes Atlas 2009 szerint a cukorbetegek száma Indiában 2010-ben körülbelül 50,8 millió volt, ami 2025-re várhatóan 69,9 millióra nő, hacsak nem tesznek sürgős megelőző lépéseket. 2]

A cukorbetegség (DM) régóta társul az anyai és perinatális morbiditással és mortalitással. Mielőtt az inzulint 1921-ben felfedezték, a cukorbeteg nők ritkán érték el a reproduktív kort, vagy túlélték a terhességet. Valójában a terhesség megszakítását rutinszerűen ajánlották cukorbeteg nőknek a magas halálozási arány miatt. De az inzulin megjelenésével a forgatókönyv megváltozott. A cukorbetegség és a terhesség rendkívül fontos, mivel ez az a szakasz, amely eldönti, hogy a cukorbetegség átfogja-e a generációkat, vagy korlátozható-e. Vannak genetikai tényezők, amelyek nemzedékről nemzedékre mennek át, de van egy környezeti összetevő is, az az anyagcsere-környezet, amelyet a nők méhükben hoznak létre magzatuk számára.

Becslések szerint a cukorbetegséggel bonyolult terhességek körülbelül 87,5% -át terhességi cukorbetegség okozza (ami a terhesség után is megoldódhat vagy nem), 7,5% -át az 1-es típusú cukorbetegség, a fennmaradó 5% -ot a 2-es típusú cukorbetegség okozza. A már fennálló cukorbetegségben szenvedő terhes nők száma növekszik, főként a 2-es típusú cukorbetegség növekedése, de az 1-es típusú cukorbetegség növekedése miatt is. [3,4] Így fontossá vált ennek a terhességnek az ismerete és kezelése. . Az 1-es típusú cukorbetegség növekedésének okai kissé tisztázatlanok, de összefügghetnek a káros környezeti feltételekkel. Ez az áttekintés egyes, az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nők terhességével kapcsolatos kérdéseken fog elmélkedni. A cukorbetegség kezelésének azonban a jelenlegi áttekintésen kívül kell esnie, és máshol kell foglalkozni vele.

Cukorbetegség és terhesség

A terhesség alatti cukorbetegséget még mindig általában a Priscilla White által majdnem 60 évvel ezelőtt javasolt eredeti rendszer alapján osztályozzák. [5] White osztályozása a cukorbetegség kezdetét, annak időtartamát és a vasculopathia mértékét viszonyítja a terhesség kimeneteléhez. Mivel az A osztályú cukorbetegség értelmezésében különbségek és némi zavart észleltek, különösen akkor, ha a páciensnek inzulinra volt szüksége a terápiához, Hare és White átdolgozása azt javasolta, hogy az A osztályú cukorbetegségbe azok a nők is beletartozzanak, akiknek terhesség előtt ismert a cukorbetegsége és akiket egyedül a diéta. [6] Így White „A” osztályába csak a terhesség előtti cukorbetegek tartoznak, és a terhességi cukorbetegséget teljesen külön csoportként definiálja.

Gyakorlatilag a cukorbetegség által bonyolult terhességű nőket két csoport egyikébe lehet osztani:

Terhességi cukorbetegség: változó súlyosságú szénhidrát-intoleranciában szenvedő nők, akiknél a terhesség kezdete vagy első felismerése van.

A terhesség előtti cukorbetegség: a nők ismert terhesség előtt cukorbetegek.

Asztal 1

Az 1-es típusú diabetes mellitus genetikája

Az elmúlt években egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy az autoimmunitás kulcsszerepet játszik az 1-es típusú cukorbetegségben. [12,13] Jelenleg úgy gondolják, hogy az 1-es típusú diabetes mellitus valójában egy lassú folyamat, amelyben az inzulint szekretáló sejtek fokozatosan elpusztulnak., ami szigeti sejtek elégtelenségéhez és hiperglikémiához vezet. Az 1-es típusú cukorbetegség öröklődésének pontos mechanizmusa nem ismert. Korábban azt javasolták, hogy az utódok cukorbetegségének öröklődésének kockázata az egyik érintett szülőnél 1–6% között mozog. [14] A legfrissebb információk alapján [15] világossá vált, hogy az 1-es típusú cukorbetegség ritkábban terjed a cukorbeteg anyák utódaihoz (1%), mint a cukorbeteg apák gyermekeihez (6%). Ez a preferenciális apai átviteli sebesség összefüggésben lehet azzal, hogy a DR4 allélek nagyobb mértékben transzferálódnak a DR4 apák utódaihoz, mint a DR4 anyák utódaihoz. [16] Családi tanulmányok kimutatták, hogy az 1-es típusú cukorbetegség becsült kockázata az utódokban egy olyan családban, ahol egy érintett testvér, de nem érintett szülők vannak, 5–6%. [17]

Anyagcsere cukorbeteg terhességben

Magzati szövődmények

A cukorbetegségben szenvedő nők fokozottan veszélyeztetettek az első trimeszterben történő vetélés, veleszületett rendellenességek, IUGR, makrosomia, születési trauma, halva született és iatrogén koraszülés miatt. Az újszülöttet hipoglikémia, hipokalcémia, hiperbilirubinémia, policitémia, valamint veleszületett rendellenességek vagy súlyos koraszülés miatti morbiditás és halálozás veszélye fenyegeti. A cukorbeteg anyák gyermekeit az élet későbbi szakaszaiban elhízás, glükóz-intolerancia és szív- és érrendszeri betegségek fenyegetik.

Veleszületett rendellenességek az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő anyák csecsemőiben

Halvaszületés

A cukorbeteg nők születési aránya 1000 születésből körülbelül 5,8. [30] Ezen halandó születés vagy magzati halálozás körülbelül fele hiperglikémiához kapcsolódik, a fennmaradó részt pedig fertőzés vagy veleszületett rendellenességek okozzák. [31] Magzati vérmintával végzett vizsgálatok megerősítik, hogy a hiperglikémia összefüggésben áll a magzati hipoxiával és acidózissal. Egy nemrégiben végzett metaanalízis összehasonlította az 1. és a 2. típusú cukorbetegséget, és megállapította, hogy a 2. típusú nőknél az első látogatáskor alacsonyabb volt a HA1c, de magasabb volt a perinatális halálozás aránya. [32] Az enyhébb glikémiás zavar ellenére a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél nem voltak jobb perinatális eredmények, mint az 1-es típusúaknál.

Anyai szövődmények

A cukorbetegség és a terhesség orvosi szövődményei közé tartoznak azok, amelyek kifejezetten a cukorbetegséggel és a pre-eklampszia fokozott kockázatával kapcsolatosak.

A terhesség alatt fennálló diabéteszes neuropathiát nem vizsgálták jól. A disztális szimmetrikus polineuropátia rövid távú növekedése előfordulhat a terhességgel összefüggésben, de legalább egy tanulmányban a növekedés átmenetinek tűnik. [40] A diabéteszes gasztroparézisben szenvedő nőknél elhúzódó hányinger és hányás tapasztalható a terhesség alatt. Ezt a szövődményt figyelembe kell venni és kezelni kell. A koszorúér-betegséget nem gyakran észlelik cukorbeteg terhes nőknél. A koszorúér-betegség incidenciájával kapcsolatos információk cukorbeteg terhes nőknél ritkák, és csak esettanulmányok állnak rendelkezésre az irodalomban. Az adatok nem elegendőek az ajánlások extrapolálásához. Azonban a már fennálló anginában vagy szívizominfarktusban szenvedő nőket általában nem szabad terhességre ösztönözni, különösen akkor, ha csökkent a szívműködésük.

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) nem gyakori előfordulás a kezelésnek megfelelő, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél, annak ellenére, hogy ennek a szövődménynek a normális terhesség ketogenezisével járó fokozott kockázata van. A DKA azonban diagnosztizálatlan cukorbetegségben gyakori szövődmény. Minden olyan terhes nőnek, akinek hányása vagy kiszáradása van és 200 mg/dl-nél nagyobb a vércukorszintje, elektrolit-, plazma-hidrogén-karbonát- és szérum-acetonszintet kell mérnie a DKA diagnózisának megerősítésére. Artériás vérgázokat kell kapni, ha a plazma hidrogén-karbonát-tartalma alacsony és aceton van jelen. A DKA kiváltója gyakran fertőzés, amelyet azonnal diagnosztizálni és kezelni kell. A DKA felbontása terhesség alatt lassabb lehet. A DKA gyakran társul egy nem megnyugtató magzati pulzuskövetéssel, amely a legtöbb esetben megszűnik, miután a metabolikus acidózis javul. A jobb kezelés ellenére a DKA továbbra is fontos oka a magzati veszteségnek a diabéteszes terhességekben. [41]

A terhesség kezelésének alapelvei

Előítélet

A terhes diabéteszes nő kezelése összetett feladat, amely ideális esetben a fogantatás előtt kezdődik. A prekoncepciós periódusban az inzulin kezelési módjai módosíthatók a glikémiás kontroll javítása érdekében, a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek alkalmazását fel kell függeszteni, és az angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat fel kell függeszteni, vagy kalciumcsatorna-blokkolóra kell változtatni. Folsav-kiegészítést vezetnek be. A kiindulási vesefunkciót fel kell mérni a terhesség kockázatának értékelése és a szemészeti értékelés elvégzése érdekében. Egyéb egészségügyi vagy genetikai kockázatokkal is foglalkozni kell. Tanácsot kell nyújtani a cukorbetegség terhességének speciális kockázataival és elvárásaival kapcsolatban.

Első trimeszter

Második trimeszter

Az inzulinigény a második trimeszterben jelentősen megnő, és gyakori beállításokra lehet szükség. Célzott ultrahangot veleszületett rendellenességek esetén a 16–18. Héten, a magzati echokardiogramot pedig 20–22. Héten, majd ezt követő ultrahanggal kell elvégezni a magzat növekedése érdekében 3–4 hetente. Az anyai szérum szűrés hasznos lehet a nyitott magzati hibák szűrésében.

Harmadik trimeszter

A jó glikémiás kontroll fenntartásához szükséges inzulinigény folyamatosan növekszik, és elérheti a terhesség előtti dózisok 140% -át. Szükség lehet kórházi kezelésre a glükózkontroll érdekében, különösen a nem megfelelő nők esetében, akiknél a legnagyobb a halottszületés kockázata. A heti kétszeri NST-t a 32. terhesség terhességével kell megkezdeni. [43] Hipertóniában és IUGR-ben szenvedő nőknél a tesztelés 28 terhességi héten kezdődhet. A kontrakciós stressztesztet és a biofizikai profilt általában akkor alkalmazzák, amikor az NST nem reagál. A köldökartériás hullámformák Doppler-értékelését a gyanús IUGR-magzatok további értékeléséhez kell fenntartani. Jól kontrollált cukorbetegségben, normális antenatális tesztelésben és normálisan megtermett magzatokban szenvedő nők spontán szülésbe mehetnek, az indukció körülbelül 40 hetes terhességig van fenntartva. A cukorbetegségben szenvedő nőknél az anyai vagy magzati indikáció nélküli korai kézbesítés már nem jellemző, kivéve, ha dokumentálják a magzati tüdőérettséget. A császármetszést más szülészeti indikációkra, magzati kompromisszumokra vagy 4500 g-nál nagyobb becsült magzati súlyra kell fenntartani.

Intrapartum

A szoros glikémiás kontroll a munka során segít csökkenteni az újszülöttek hipoglikémiáját a már fennálló cukorbetegségben szenvedő nőknél. [44] Ez a fokú ellenőrzés a legjobban intravénás inzulininfúzióval érhető el a vajúdás alatt. A nőket arra kell utasítani, hogy vajúdáskor vagy a vajúdás kiváltásának napján ne vegyék be az alap- vagy a hosszú hatású inzulint, és kezdjék meg az inzulininfúziót. A szülés után az infúzió abbahagyható, vagy ha császármetszésre volt szükség, és teljes étrendet nem állítottak be, folytatható, de csökkent az inzulin mennyisége. Egy algoritmus 0,5 U/h-val növeli az infúzió sebességét a vércukorértékek alapján, így normál sóoldatot alkalmaznak, ha a vércukorszint 81-100 mg/dl, 0,5 U/h, ha a vércukorszint 101-140 mg/dl, 1,0 U/h, ha a vércukorszint 141-180 mg/dl, és így tovább.

Szülés után

Az inzulinigény gyorsan csökken a placenta leadása után. Az inzulin adagolása 40-50% -kal csökkenthető, vagy a terhesség előtti dózisokra módosítható. Amint a zsinór levágódik, az inzulin infúzió sebességét körülbelül felére kell csökkenteni, mivel az inzulin érzékenység néhány percen belül normalizálódik.

A szoptató, cukorbeteg nőknél alacsonyabb a napi vércukorszint, és általában kevesebb inzulint igényelnek. A szoptatásnak védő hatása is lehet az 1-es típusú cukorbetegség gyermekkori kialakulása ellen [45].

Következtetés

A cukorbetegség, különösen az 1-es típusú cukorbetegség, kihívást jelenthet a terhességben, de oktatással, szoros figyelemmel kíséréssel és a legújabb terápiás módszerekkel ezeknek a nőknek egészséges újszülötteik lehetnek. Az étrendre, a glikémiás kontrollra, az anyagcsere-stresszekre, valamint a szövődmények korai diagnosztizálására és nyomon követésére nagy figyelmet fordíthat a terhesség a diabéteszes nők számára. Női egészségügyi szolgáltatók felelőssége, hogy ez megvalósuljon.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.