Térd osteoarthritis diagnózisa, kezelése és a progresszióhoz kapcsolódó tényezők: II

Absztrakt

A térd osteoarthritis diagnózisát klinikai és/vagy radiológiai jellemzők alapján meg lehet erősíteni. A progresszív betegség lehetősége megelőzhető vagy csökkenthető a kapcsolódó tényezők korábbi felismerésével és korrekciójával. Az elhízás és az összehangolás, különösen a malus rosszindulatú megbetegedés a progresszív betegség elismert tényezője. A kezelés mind a nem farmakológiai, mind a farmakológiai módszerei hasznosak a térd osteoarthritis tüneteinek kezelésében. A műtét csak azoknál a betegeknél vehető figyelembe, akik nem reagálnak az orvosi terápiára. A térd osteoarthritisének prevalenciáját és kockázati tényezõit a felülvizsgálat elsõ részében írtuk le. Ebben a kérdésben a térd osteoarthritis diagnózisának progresszív tényezőit és kezelését tárgyalják.

Fontos a térd OA-ban szenvedő betegek korai felismerése és a kockázati tényezők korrigálása. A diagnózis története és klinikai jellemzői alapján állítható fel (1. táblázat) (2). Számos betegnél, különösen olyan betegeknél, akiknek feltételezett klinikai jellemzői vannak, az OA megerősítéséhez vagy az ízületi érintettség mértékének meghatározásához szükség lehet röntgen- vagy MRI-vizsgálatok elvégzésére. Információ egyes klinikai jellemzőkről és kockázati tényezőkről, mint például az életkor, a nem, a testtömeg-index, az egész lábfájdalom hiánya, a traumás megjelenés, a lépcsőn való leereszkedés nehézségei, a tapintható effúzió, a rögzített hajlítás deformitása, a mozgás korlátozott hajlása, és a crepitus hasznos, és előre jelzik a radiográfiai eredmények fejlődését a térd OA javára 94% -os, illetve 93% -os érzékenységgel és specificitással (56). A térd diagnózisa szintén lehetséges lehet az American College of Rheumatology kritériumai szerint (1. táblázat), valamint az EULAR diagnosztikai kritériumok alkalmazásával (57). Ez utóbbi kritériumok alapján 3 tünet (tartós térdfájdalom, korlátozott reggeli merevség és a funkció csökkentése) és 3 jel (krepitus, mozgáskorlátozás és csontos megnagyobbodás) helyesen diagnosztizálhatja a térd OA 99% -át, ha mind a 6 tünet és jel fennáll. ajándék.

Asztal 1

Amerikai Reumatológiai Főiskola kritériumai a térd osteoarthritisének diagnosztizálásához

Előzmények és klinikai vizsgálatok használata *

Fájdalom a térdben és az alábbiak közül három

1 éves kor> 50 év

2- Reggeli merevség 50 év

2- A reggeli merevség 2 növeli az OA fejlődésének és progressziójának kockázatát. Van összefüggés az elhízás és a csípő vagy kéz OA között, de a kapcsolat gyengébb a térd OA-hoz képest. Ez azt jelenti, hogy a felesleges zsírszövet humorális faktorokat termel és megváltoztatja az ízületi porc anyagcserét. Feltételezik, hogy a leptin rendszer összekapcsolódhat az anyagcsere-rendellenességek és az OA fokozott kockázata között (62). A quadriceps gyengesége a térd OA progressziójának társított tényezője is, amelyet csak nőknél figyeltek meg, de férfiaknál nem (71).

MRI-vel meghatározott subchondralis csontvelő rendellenességek, amelyek a térd OA jele, a kollagén degradációs markerek megnövekedett szintjével társultak. Ezek a markerek a porcvesztés előrejelzői. Egy tanulmányban az alacsony porcszintű oligometrikus mátrixfehérje (COMP) alanyainak porcmennyiség-vesztesége alacsonyabb volt, míg ennek a markernek magasabb szintje társult nagyobb porcvesztéssel. A marker szintje és az MRI által diagnosztizált csontvelő rendellenességek mértéke között is volt összefüggés (72). Ezek a megfigyelések a COMP potenciálját jelzik a progresszív OA-betegség előrejelzésében, és így felhasználhatók a magas kockázatú egyének azonosítására (73). Továbbá, a változásokra való nagy érzékenység miatt ez a marker alkalmazható az OA következő kezelésében (74, 75). Kimutatták, hogy a D-vitamin hiány összefügg a térd OA-val, és ezért az alacsony szérum D-vitamin a térd OA progressziójának kockázati tényezőjének tekinthető (37, 79).

Kezelés

Az OA kezelésére nincs gyógymód, és a legtöbb kezelés a fájdalom és a mozgáskorlátozás kezelésére irányul. A térd OA-ban szenvedő betegek optimális kezelése nem gyógyszeres és farmakológiai modalitások kombinációját igényli. A rendelkezésre álló adatok alapján nincs statisztikailag szignifikáns különbség a nem gyógyszeres és a farmakológiai terápiák között (77).

A kezelés kezdeti célja gyakran a fájdalom enyhítésére összpontosul (2. táblázat). Acetaminofent és nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) gyakran alkalmaznak enyhe vagy közepesen súlyos fájdalom enyhítésére. Az NSAID-k azonban általában hatékonyabbak, mint az acetaminofen, de a hosszú távú NSAIDS-kezelés magasabb szövődményei miatt az acetaminofent kell a terápia első vonalának tekinteni. Megfelelő válasz hiányában, vagy súlyosabb OA és gyulladás esetén alternatív terápiát kell fontolóra venni. Az acetaminofen hosszú távú hatékonyságát és biztonságosságát megkérdőjelezték a közelmúltban. Az NSAID-ok és az acetaminofen kombinációja olyan körülmények között alkalmazható, amelyek önmagukban egyikük sem elegendőek a fájdalom csökkentésére, vagy az NSAID-k dózisainak csökkentésére van szükség. A COX-2 inhibitorokat olyan betegeknél mérlegelik, akiknél fennáll a gyomor-bélrendszeri vérzés veszélye. Ezek a gyógyszerek azonban a kardiovaszkuláris szövődmények fokozott kockázatával járnak (77–79).

2. táblázat

Nemfarmalógiai és farmakológiai kezelés, amelyet az American College of Rheumatology ajánlott osteoarthritisben szenvedő betegek számára

1-betegek oktatása

2-Súlycsökkentés

3-aerob edzés

4-Fizikoterápia

5 mozgástartomány

6 izom erősítő gyakorlat

7- Segédeszköz az ambícióhoz

8- Patelláris koppintás

9- Megfelelő lábkopás

10- Merevítő

11- Foglalkozási terápia

12- Közös védelem és energiatakarékosság.

13- Segített eszközök a mindennapi élethez

Az acetaminofen még jobb, ha naponta rendszeresen szedik, nem pedig szükség szerint, míg az NSAID-kat a legalacsonyabb hatásos dózisban kell beadni a legrövidebb ideig. A nem szteroid gyulladáscsökkentők a randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise alapján jobbak az acetaminofénnél. A nem szteroid gyulladáscsökkentőkre adott klinikai válaszarány, valamint az NSAID-okat szedő betegek aránya lényegesen nagyobb volt, mint az acetaminofen. Az NSAID-k azonban több káros hatással járnak, mint az acetaminofen (79).

A helyi NSAID-ok hasonló hatékonyságot biztosítanak, mint az orális NSAID-ok, de sokkal kevésbé szisztémás mellékhatásokkal járnak. A helyi NSAID-ok nem jelentettek szív- és érrendszeri, vese- és egyéb súlyos káros hatásokat (80). Ezeknek a termékeknek a klinikai vizsgálati adatai azt bizonyították, hogy a placebónál jobb vagy a per os diklofenakhoz hasonló hatékonyság (77). A paprikanövényekből származó kapszaicin krém hatékonyan kezeli a fájdalmat, és további előnyökkel járhat, mint kiegészítő és alternatív megoldás az orális fájdalomcsillapítókkal/gyulladáscsökkentőkkel szemben. Minden nap rendszeresen alkalmazandó (77, 80).

Súly csökkentés

A térd OA-ban szenvedő betegek túlsúlyosak lehetnek, ezért ösztönözni kell őket a fogyásra és a súlyuk alacsonyabb szinten tartására. A meta-regressziós elemzés azt mutatta, hogy a fogyatékosság jelentősen javítható, ha a súlyt 5,1% -kal csökkentették, vagy ha heti 0,24% -kal csökkentek (81). A súlycsökkenés várhatóan módosítja az OA-n kívül számos olyan állapot kialakulását, mint például a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a dyslipidema, amelyek együtt lehetnek az OA-val és várhatóan általánosak lesznek az általános populáció körében (82). Úgy tűnik azonban, hogy a térd OA progresszióját a varus összehangolással nem akadályozza a súlycsökkentés (70).

A térd OA intraartikuláris terápiája.

Az intraartikuláris kortikoszteroid terápiát általában a térd OA kezelésére alkalmazzák. Ez a fajta kezelés különösen ajánlott azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak az acetaminofenre, és különösen az NSAID-okról azt mondják, hogy hatékonyak azoknál a betegeknél, akiknél ízületi folyadék van. A szinoviális folyadék aspirációja és a hosszú hatású kortikoszteroidok, például a metiprednizolon, a tramcinolon intraartikuláris injekciója jótékony hatást fejtenek ki a fájdalom enyhítésében, a funkció javításában és a betegek további kezelés folytatására, például a fizikoterápiában való részvételre és a súlycsökkentő programokban való részvételre. Számos tanulmány kimutatta, hogy az intraartikuláris kortikoszteroid terápia hat hétig vagy annál rövidebb ideig tartó előnyökkel jár, mint a placebóban (83–85).

Az irodalom áttekintése során a rövid távú tüneti enyhülés volt az egyetlen bizonyítékokon alapuló előnye a kortikoszteroid injekciónak az osteoarthritis térdben. A pontos intraartikuláris elhelyezést az injekciók legfeljebb 20% -ában nem sikerült elérni, ami az alkalmazott anatómiai megközelítéssel jelentősen változott (85). Huszonnyolc vizsgálat (1973 résztvevőből álló) vizsgálatában összehasonlították az intraartikuláris kortikosztero, az intraartikuláris hyaluronan és az ízületi átmosás hatékonyságát. Az intraartikuláris kortikoszteroid a placebónál hatékonyabb volt a fájdalomcsökkentésben és a betegek globális értékelésében az injekció beadása után egy hét alatt. A fájdalom csökkenése két-három hét között volt. Az injekció beadása után 4–24 hét alatt nem volt bizonyíték a fájdalomra és a működésre gyakorolt hatásra (77).

Általában a hatás kezdete hasonló volt az intraartikuláris kortikoszteroidokkal, de kevésbé tartós volt, mint a hyaloronan termékeknél. Nem volt különbség az intraartikuláris kortikoszteroid és az ízületi lemosás között. A hatékonyság, a biztonság és az eredmény mértéke tekintetében nem volt különbség az ízületi mosás és az intraartikuláris kortikoszteroid terápia között (77). A hialuronát injekciója hasznos lehet térd- vagy csípő OA-ban szenvedő betegeknél. A hatás kezdete lassú, de az előnyök hosszabb ideig fennmaradhatnak az intraartikuláris kortikoszteroidhoz képest

Kísérleti kezelés

A sztatinok megakadályozhatják a porcmátrix lebomlását és a túlórák lassú porc-degenerációját. Állatmodellekben a statinnal végzett kezelés szignifikánsan csökkentette az ízületi porc degenerációját, míg a kontroll csoportban a progresszív porc degeneráció idővel kialakult.

Ezért a sztatinok terápiás szereknek tekinthetők a porc védelmében a térd OA progressziójával szemben (86). A szérum D-vitamin korrekciója várhatóan védőhatást fejt ki a térd OA kialakulása és rosszabbodása ellen, különösen alacsony BMD-vel rendelkezőknél (76).

Fizikoterápia

A tüneti térd OA-ban szenvedő betegek számára előnyös lehet a fizikoterápia. A betegeket megfelelő gyakorlásra kell utasítani a fájdalom csökkentése és a funkcionális kapacitás javítása érdekében. Egy tanulmányban a fizikoterápia rövid távon javította a fájdalmat, a fizikai funkciókat és a WOMAC indexeket, sőt számos beteg esetében akár egy évig is meghosszabbodott. Egyes tanulmányokban azonban nem volt különbség az előnyökben a szokásos terápiához képest (87- 89).

A termikus módszerek alkalmazása hatékony lehet a térd OA tüneteinek enyhítésére. A krioterápiát jégcsomagolással vagy jégmasszázzsal lehet beadni. Másrészt a rövid távú diatermia nem volt hatékony.

Glükózamin

A glükózamin és a kondroitin-szulfát egyénileg nem következetes hatékonyságot mutat az OA fájdalom csökkentésében és az ízületi funkció javításában. Sok tanulmány megerősítette az OA fájdalomcsillapítását glükózamin és kondroitin-szulfát használatával. A különböző vizsgálatok eredményei azonban nem konzisztensek, ezért az ebben az összefüggésben kapott adatokat körültekintően kell vizsgálni a glokozamin beadása előtt (90).

Nagyszabású, randomizált, kontrollált vizsgálat több mint 200 térd- vagy csípőízületi gyulladásban szenvedő betegnél, amelyekben összehasonlították a glükózamint, a kondroitint vagy ezek kombinációját placebóval vagy fej-fej mellett, kimutatták, hogy a glükózamin, a kondroitin és ezek kombinációja nem csökkenti az ízületi fájdalmat, vagy hatás az ízületi tér szűkülésére (91). A glükózamin/kondroitin és a placebo összehasonlításával végzett kettős vak vizsgálatban 2 év után az ízületi térszélesség csökkenése a placebo csoportban 0,166 mm volt, amely nem különbözött a kezelési csoporttól. Azonban enyhe térd OA-ban (2. fokozat/K/G) a javulás tendenciáját figyelték meg a placebo csoporttal összehasonlítva (92). Tüneti térd OA-ban szenvedő betegeknél ezeknek a gyógyszereknek struktúra-módosító hatása lehet 1500 mg/nap dózissal. Néhány tanulmányban a glükózaminnal és/vagy kondroitin-szulfáttal történő kezelés tüneti előnyt nyújtott térd OA-ban szenvedő betegeknél. A kezelést azonban abba kell hagyni, ha hat hónapon belül nem észleltek választ.

Merevítő és lábbeli

Az enyhe vagy mérsékelt varus vagy valgus instabilitás részben javítható a térdmerevítő használatával. A valgus zárójel használatával javult a WOMAC-pontszám (93). A térdmerevítőket és a láb ortéziseket óvatosan konzervatív kezelésnek tekinthetjük a fájdalom és a merevség enyhítésére, valamint a térdízületi gyulladásban szenvedők fizikai működésének javítására (94). Korábbi vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a térdmerevítők és a láb ortézisei hatékonyan csökkentik a fájdalmat, az ízületek merevségét és a gyógyszeradagolást. Javítják a propriocepciót, az egyensúlyt, a Kellgren/Lawrence osztályozást és a fizikai funkció pontszámokat a varus és valgus térd osteoarthritisben szenvedő alanyokban is. A talpbetétek használata csökkentheti a fájdalmat és javíthatja az ambulációt. Az oldalsó ékelt talpbetét tüneti előnyökkel járhat néhány, mediális tibiofemorális rekesz OA-ban szenvedő beteg számára.

Tevékenységek és gyakorlatok

A térd OA-ban szenvedő betegeket arra kell ösztönözni, hogy végezzenek rendszeres aerob járási, izomerősítő gyakorlatot és mozgásterepeket. Ez mérsékelt javulást eredményezhet mind a fájdalom, mind a quadriceps izomereje szempontjából. Az egészséges alanyokhoz hasonló térd OA-val rendelkező betegek fizikai aktivitást folytathatnak olyan szinten, amely nem növeli a fájdalmat, feltéve, hogy az aktivitás nem fájdalmas és nem hajlamosítja őket további traumára, magasabb szintű fizikai aktivitások is megengedhetők.

Figyelembe kell venni, hogy a mindennapi élet tevékenységei, mint a térd OA kockázati tényezője, növelhetik a fájdalom intenzitását és időtartamát. Mindazonáltal a rendszeres szabadidős tevékenységek megengedhetők mindaddig, amíg azok nem növelik az ízületi fájdalmat. Az ülő térdnél az OA gyakorlatok és más strukturált tevékenységek kedvezően hatnak a fájdalomra (95).

A járássegítők csökkenthetik a fájdalmat a térd OA-ban szenvedő betegeknél. A nád vagy mankó optimális használatát az ellenoldali kézben a térd- vagy csípő OA-s betegek kb. 40% -ánál alkalmazzák.

Arthroscopic kezelés

Randomizált, kontrollált vizsgálatok ízületi tér szűkületben szenvedő betegekkel kimutatták, hogy az arthroscopos mosás vagy a debridement utáni eredmények nem jobbak, mint az ál-eljárás után (placebo-effektus), és hogy az arthroscopos műtétek nem jelentenek további előnyöket a fizikai és orvosi terápiában. Nincs bizonyíték arra, hogy a laza törmelék, a porcszárnyak, a szakadt meniszkuláris töredékek és a gyulladásos enzimek eltávolításának bármilyen fájdalomcsillapító vagy funkcionális előnye lenne azoknál a betegeknél, akiknek az álló röntgenfelvételeken az ízület szűkült (96). Sok ízületi tér szűkületben szenvedő beteg idősebb, több orvosi társbetegséggel. Amikor artroszkópiát javasolnak a fájdalmas osteoarthritikus térd mechanikai tünetek nélküli kezelésére, az artroszkópos kezelés következményeit össze kell hasonlítani az ilyen terápia által várhatóan biztosított klinikai előnyökkel (97).

Sebészet

A térd OA-t kezdetben konzervatív módon kell kezelni, és meg kell fontolni a műtétet, ha a térd tüneteit a megfelelő nem farmakológiai és farmakológiai terápia ellenére sem sikerült kezelni.

A térd OA műtéti kezelése magában foglalja az artroszkópiát, az osteotomiát és a térdízület műtétjét. Ezen eljárások közül a legmegfelelőbb meghatározása több tényezőtől függ, beleértve az OA károsodásának helyét és súlyosságát, a beteg jellemzőit és a kockázati tényezőket.

Az egyrészes térd OA oszteotómiájának célja a súlyterhelés áthelyezése a sérült rekeszből a sérülés nélküli területekre, késleltetve az ízületcsere szükségességét. Ezt az eljárást olyan fiatal és aktív betegeknél kell megfontolni, akik nem alkalmasak a térdízületi műtétre (77). Az izolált mediális vagy patellofemorális OA-ban szenvedő betegeknél az egyrészes térdízületi műtét és a patellofemoralis pótlás sikeres lehet (98, 99). A teljes térdízületi műtét enyhíti a fájdalmat és javítja az előrehaladott térdízületi gyulladásban szenvedők életminőségét. Súlyos OA-ban szenvedő betegek számára a teljes térdízületi műtét biztonságos, kifizetődő és költséghatékony kezelés lehet.

Összegzésképpen elmondható, hogy a térd OA gyakori állapot, amely túlnyomórészt idős lakosságot érint. Figyelembe kell venni a kockázati tényezők felismerését és a progresszióhoz társuló tényezők, például elhízás, rendellenességek, D-vitamin-hiány és izomgyengeség korrekcióját is. Ami az OA károsodásainak visszafordíthatatlanságát és a rendelkezésre álló terápia részleges hatékonyságát illeti, minden kezelés, különösen az orvosi kezelés megkezdését körültekintően kell mérlegelni. Mivel a térd OA-ban szenvedő betegek többségét szív- és érrendszeri vagy vese-alapbetegségek is érintik, amelyek súlyosbodhatnak az OA-gyógyszerekkel.