Táplálkozás kezelése akut hasnyálmirigy-gyulladásban

Kórházi Orvostudományi Osztály, Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, Illinois, USA

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, Illinois, USA

Levelezési cím:

Abdul Aziz Aadam, MD, 676 North Saint Clair, Suite 1400, Chicago, IL 60611, USA.

Kórházi Orvostudományi Osztály, Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, Illinois, USA

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, Illinois, USA

Levelezési cím:

Abdul Aziz Aadam, MD, 676 North Saint Clair, Suite 1400, Chicago, IL 60611, USA.

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: Az Alcresta Therapeutics, Inc. pénzügyi támogatást nyújtott a cikk megjelenésének kiegészítéséhez.

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.

Absztrakt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) az egyik legelterjedtebb gyomor-bélrendszeri állapot, amely kórházi ellátást igényel. Az Egyesült Államokban több mint 275 000 beteget kórházba szállítanak az AP kezelésére, becslések szerint évente több mint 2,5 milliárd dollárt költenek a kezelésre, és az incidencia folyamatosan növekszik. Az AP erősen gyulladásos és katabolikus állapot, amely minden betegnek az alultápláltság veszélyét veszélyezteti. A hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozási támogatásának számos megközelítését értékelték, és továbbra is ellentmondásosak. Ebben a narratív áttekintésben arra törekszünk, hogy áttekintést adjunk a táplálkozási indikációkról és a táplálkozás kezelésének megközelítéséről súlyos és előre jelzett súlyos AP esetén a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján.

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) az egyik legelterjedtebb gyomor-bélrendszeri állapot, amely kórházi ellátást igényel. 1 Az Egyesült Államokban több mint 275 000 beteget kórházba szállítanak az AP kezelésére. Becslések szerint évente több mint 2,5 milliárd dollárt költenek a kezelésre, és az incidencia folyamatosan növekszik. 2

Az AP patofiziológiája összetett eseménysorozatot foglal magában, ideértve az acináris sejtek zimogénjeinek aktiválódását, amely a hasnyálmirigy és a környező szövetek autodemésztéséhez, az immunrendszer aktiválásához és a gyulladáscsökkentő mediátorok felszabadulásához vezet, ami végül növeli az érrendszeri permeabilitást. Ez aztán szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) és multiorganikus diszfunkciót eredményez. 3 Ez a bonyolult folyamat a betegség súlyosságának széles spektrumát eredményezi az átmeneti, önkorlátozott prezentációktól a multiorganikus kudarc súlyos, fulmináns progressziójáig és végső soron a halálig. A 2012-ben felülvizsgált Atlanta osztályozási rendszert gyakran alkalmazzák a betegek azonosítására az egyes osztályokban a kezelési stratégiák jobb összpontosítása érdekében. 4 Az AP súlyosságát enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolják, a hasnyálmirigy szövetének és környékének sérülésének mértékétől, és ami fontos, a szisztémás sérülés mértékétől függően 4 (1. táblázat).

A besorolás súlyossági kritériumai

Enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás	Nincs szervi elégtelenség
Nincs helyi vagy szisztémás szövődmény
Közepesen súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás	Szervelégtelenség, amely 48 órán belül megszűnik (átmeneti szervelégtelenség)
Helyi vagy szisztémás szövődmények tartós szervi elégtelenség nélkül
Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás	Tartós szervelégtelenség (> 48 óra):
Egyetlen szerv meghibásodása
Multiorganikus hiba

A hasnyálmirigy-gyulladás következetesen terápiás gondot mutatott be, tekintve a hatékony terápiának bizonyított gyógyszerek hiányát. A menedzsment tehát a támogató beavatkozásokra összpontosít - nevezetesen az agresszív hidratálásra. Azonnali és agresszív folyadék újraélesztési erőfeszítések segítenek a hipovolémia nem kívánt hatásainak minimalizálásában egy folyamatban lévő szisztémás gyulladásos folyamat hátterében. Ezenkívül ismert, hogy az AP erősen gyulladásos és katabolikus állapot, amely minden betegnek alultápláltságot jelent. Mint ilyen, a táplálkozás elősegíti az energiamérleg helyreállítását és a bélgát funkció fenntartását, ami végső soron csökkenti a baktériumok transzlokációjának kockázatát. Ezáltal csökken a hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek, például a fertőzésnek és a nekrózisnak a kockázata.

Enyhe-mérsékelt AP

Az AP klinikai lefolyását 2 különböző szakaszra osztották: (1) korai, a tünetek megjelenésétől számított 1 héten belül, amelyet a szervi diszfunkcióval vagy anélkül kialakuló SIRS jellemez, és (2) késői, amelyet> 1 hét a klinikai szindrómába, amelyet helyi vagy szisztémás szövődmények jellemeznek. 5 A betegek többsége incidens nélkül gyógyul meg, a szájon át történő bevételt kiadás nélkül tolerálják, és 48–72 órán belül elengedik őket. Ez arra utal, hogy a korai orális táplálás biztonságos enyhe vagy közepesen súlyos betegségben szenvedő betegeknél. 6 Az AP-vel jelentkező betegek 20% -ában azonban súlyos AP (SAP) alakul ki, és a halálozási arány ebben a csoportban akár 30% is lehet, az akut multiorganikus elégtelenség kialakulásának fokozott kockázata, a kiterjesztett kórházi ápolás, beleértve az intenzív osztályt is tartózkodások, valamint a lokális vagy szisztémás szövődmények lehetséges invazív kezelése. 7–9

Súlyos és előre jelzett SAP

Az SAP egy erősen katabolikus és energiafogyasztó állapot, amely tápanyagok, víz és elektrolitok elvesztéséhez, valamint a sav-bázis egyensúly szabályozatlanságához vezet. 10 Egy vizsgálatban a betegek 80% -ánál találták legalább 40 g/d-os fehérje veszteséget, ami negatív nitrogénmérleghez vezetett és meghosszabbította a gyógyulási időt. 11, 12 A sérült bélhámsejtek következtében a bélpermeabilitás jelentősen megnő az SAP korai szakaszában, lehetővé téve a gyulladásos mediátorok, toxinok és a bél mikrobiota szisztémás transzlokációját. Korai beavatkozások nélkül a megnövekedett bélpermeabilitás az anyagcsere-zavarokkal együtt növeli a fertőzések, a multiorganikus diszfunkciók kockázatát, és végső soron rosszabb prognózist és túlélési arányt az SAP-ban szenvedő betegeknél. Így a táplálék támogatása és a bélműködés optimalizálása elengedhetetlen az SAP-ban szenvedő betegek általános kezelésében. 15

A hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozási támogatásának számos megközelítését értékelték, és továbbra is ellentmondásosak, beleértve a parenterális táplálást (PN), a kombinált enterális táplálkozást (EN) és a részleges PN-t, a nasojejunal (NJ) és a nasogastricus (NG) tubusos táplálást, valamint a szájon át történő késleltetett vagy korai kezdést táplálás. Az orvos gyakorlata szintén nagyon változó, egy tanulmány kimutatta, hogy a betegek közel 95% -a semmit sem kap szájon át a felvétel idején, 16 ami történelmileg az AP kezelésének megközelítése volt, annak ellenére, hogy ezt kevés adat támasztja alá. Ebben a narratív áttekintésben arra törekszünk, hogy áttekintést adjunk a táplálkozás indikációiról és a táplálkozás kezelésének megközelítéséről súlyos és előre jelzett SAP-ban a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján.

Módszerek és tervezés

Ez egy kvalitatív, narratív áttekintés az AP táplálkozáskezeléséről. Szisztemikus online keresést végeztünk a PubMed, a Medline és a Cochran adatbázisban 2000. január és 2019. február között. A következő kifejezéseket és kulcsszavakat használtuk: akut pancreatitis, súlyos akut pancreatitis, enterális táplálkozás, parenterális táplálás. Ezenkívül a referencia szakaszokat megvizsgálták további forrásokkal kapcsolatban.

A befogadás és a kirekesztés kritériumai

A tanulmány felvételi kritériumai a következők voltak: (1) szisztematikus áttekintések, metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT), kohorsz vizsgálatok; (2) felnőtt emberekre korlátozott populációk vizsgálata. A kizárási kritériumok a következőket tartalmazták: megjegyzések, vélemények, levelek, konferencia-összefoglalók. Folyamatos vagy ismétlődő vizsgálatok esetén csak a legfrissebb publikációkat használták.

Vita

A táplálékkezelés elsődleges fontosságú AP-ban szenvedő betegeknél. Számos RCT-t és metaanalízist végeztek az enterális táplálás különböző aspektusainak értékelésére, beleértve a kezdet idejét (korai vagy késői), 17 szülés módját (NG vs NJ), 18 és az alkalmazott étrend vagy tápszer típusát. 19 Ez továbbra is hatalmas és dinamikus tanulmányi terület.

Enterális vs parenterális

8 randomizált vizsgálat 2010-es metaanalízise, amelybe 348 résztvevő vett részt, megmutatta az EN előnyeit a mortalitás, a multiorganikus kudarc, a szisztémás fertőzések és az operatív beavatkozások szükségessége szempontjából, összehasonlítva a PN-vel. Ezt akkor találták következetesnek, amikor az alcsoport elemzését súlyos vagy előre jelzett súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél végezték. Hasonlóképpen, egy 2008-as meta-elemzés, amely 5 RCT-t tartalmazott, 202 résztvevővel, statisztikailag szignifikáns hasznot mutatott a fertőzési arány és a mortalitás szempontjából az EN és a PN között részesülő betegeknél. Ezeket az eredményeket tovább erősítettük egy 5 RCT-k 2018-as meta-analízisében, amelybe 348 beteg vett részt. A PN-vel összehasonlítva az EN a halálozás és a multiorganikus kudarc arányának jelentős csökkenésével járt. 27 2018-ban egy másik nagyobb metaanalízis, amely 11 RCT-t és összesen 562 beteget vont be, hasonló eredményeket mutatott, az EN alacsonyabb fertőző szövődmények és műtéti beavatkozások kockázatát kínálja a PN-vel összehasonlítva. A 2 csoport között nem volt figyelemre méltó különbség a multiorganikus kudarc kialakulása között. 10 Ezen és hasonló bizonyítékok alapján tehát a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy kerüljék el a PN alkalmazását, kivéve azokat az eseteket, amikor az enterális táplálás nem megvalósítható, vagy a minimális kalóriatartalom nem teljesül. 5, 28, 29

A takarmányozás megkezdésének időzítése

Az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség által 2013-ban, majd később 2018-ban kiadott irányelvek a korai (24 órán belüli) enterális táplálás alkalmazását javasolják AP-ban. 2, 5, 7 Ezt az 5 RCT meta-analízisének eredményei is alátámasztják, amelyek arra utalnak, hogy az EN-kezelés megkezdése már 24–48 órán belül és a betegség súlyosságától függetlenül sikeres lehet. 30 A luminalis tápanyagok trofikus hatása a korai EN megindításával jótékony hatással van mind a nyálkahártya működésének, mind szerkezetének fenntartására, tekintettel a hámsejt-csomópontok integritásának megőrzésére, a kefe-határ enzimek stimulálására és a bakteriális transzlokáció megelőzése. 31 Egyre több bizonyíték utal a csökkent multiorganikus kudarc és a fertőzések eredő előnyére. 32-35 A halálozás tekintetében is kedvező tendencia volt megfigyelhető, bár ennek a megállapításnak a statisztikai szignifikanciája változó volt.

Song és munkatársai 2018-as szisztematikus áttekintése, amely 10 RCT-t értékelt, azt mutatta, hogy a korai enterális táplálás 48 órán belül hatékonyabb, mint a késleltetett enterális táplálás vagy a PN a fertőzött nekrózis, a szervi elégtelenség, a beavatkozás szükségessége és esetleg a halálozás szempontjából. 21, 36 Ez a tanulmány a SIRS kialakulásának csökkenő tendenciájára utal az enterális táplálás korai megkezdésével is, bár az eredmények nem voltak szignifikánsak. Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés szerint az enterális táplálás orálisan vagy csövön keresztül 48 órán belül nem társult káros hatásokkal az AP súlyosságának spektrumában. 17.

Egy 2014-es multicentrikus randomizált vizsgálat magas szövődmények kockázatú AP-val rendelkező betegeken randomizált betegeket vagy 24 órán belül korai nasoentericus táplálékra, vagy 72 órával az igény szerinti orális étrendre. A vizsgálat elsődleges végpontja egy súlyos fertőzés (fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis, bakterémia, tüdőgyulladás) vagy halál jelenléte volt egy 6 hónapos követési időszak alatt. A tanulmány nem azonosította a korai nasoenterikus táplálás jelentõs elsõbbségét a 72 órás igény szerinti orális tápláláshoz képest a súlyos fertõzés vagy halál elsõdleges végpontja szempontjából. A szájon át alkalmazott étrend-csoportban a betegek egyharmadának volt szüksége orr-enterális tubus-táplálékra az orális táplálás intoleranciája vagy a mechanikus szellőzés igénye miatt. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy a nasoenterialis táplálás megkezdése a bemutatástól számított 24 órán belül nem lehet jobb a 72 órás igény szerinti orális táplálásnál. Ez a tanulmány kifejezetten meglehetősen kicsi volt, összesen 205 beteg bevonásával, valószínűleg korlátozó képességgel vagy erővel, hogy jelentős különbséget észleljen a 2 csoport között. 25

Gyomor vs Jejunal

A nasoenteralis csövek elhelyezhetők vezetés nélküli ágy melletti behelyezéssel, elektromágneses vagy mágneses irányú ágy melletti behelyezéssel, vagy fluoroszkópos vagy endoszkópos irányítású behelyezéssel. Az ágy melletti vezetés nélkül elhelyezett csövek kimutatták, hogy az esetek akár 16% -ában is rosszul helyezkednek el. Ez a pneumothorax és a tápszer infúziójának kockázatát jelenti a pulmonalis vagy pleurális térben, ami katasztrofális szövődményekhez vezethet. 43 Az elektromágneses irányítású nasoenterikus tápláló cső elhelyezését értékelő 2015-ös szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy ez a megközelítés nem alacsonyabb a fluoroszkópos vagy endoszkóposan vezetett elhelyezésnél. Randomizált vizsgálatok hiányoznak ebben a térségben, 44 bár a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján ez hasonlóan megbízható megközelítést kínálhat az elhelyezéshez, mivel az endoszkóposan irányított elhelyezés eleve invazívabb. A transzpylorus tubus migráció gyakran spontán vagy prokinetikus szer segítségével történik. Az ágy melletti ehhez szükséges segítő technikák azonban tapasztalatot és elegendő időt igényelnek. A jejunális intubációt az elhelyezések nagyjából 17% -ában érik el ezzel a technikával.

A jejunális táplálás a gasztroparézis, a hasnyálmirigy-ödéma vagy a gyomorba vagy a nyombélbe behatoló pszeudociszták bármely elemének megkerülésével jár. A jejunal nasoenteralis tápláló cső végleges elhelyezése azonban gyakran endoszkópiát igényel, gyakran fluoroszkópos irányítás alatt, és kantár, varrat vagy mechanikus klip elhelyezését igényelheti annak pozícionálása érdekében. 45

Azoknál a betegeknél, akiknek nasoenteralis tubus-etetésre van szükségük hosszabb ideig, általában 30 napon túl, alternatív lehetőségeket kell mérlegelni. Az NG vagy NJ táplálás hosszabb időtartama olyan akadályokat jelent, mint az arcüreggyulladás, a beteg kényelmetlensége, a cső rossz elhelyezkedése vagy véletlen eltávolítása, az aspiráció veszélye és az orrjáratok traumája. Ezen betegek esetében meg kell fontolni a gasztrosztómiás cső, a gasztro-jejunostomia vagy a jejunostomia alkalmazását azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a gyomor infúzióit, veszélyeztetettek az aspirációval vagy a gyomor dekompresszióját igénylik. 45 A táplálkozás ezen megközelítésére vonatkozóan az AP-ben korlátozottak az adatok. További vizsgálatra van szükség a gastrostomia vagy a jejunostomia táplálási módjaival kapcsolatban AP-ban.

A hírcsatornák összetétele

Bár a hasnyálmirigy-gyulladás ideális étrendjének összetételét értékelő tanulmányok korlátozottak, a korai táplálás sikerét számos étrenddel figyelték meg, beleértve a normál zsírtartalmú, alacsony zsírtartalmú és puha vagy szilárd vagy folyékony állagú étrendeket. 47 Azoknál a betegeknél, akik tolerálják a szájon át történő bevételt, az RCT-k nem mutattak különbséget abban az esetben, ha tiszta folyadékkal kezdik a betegeket az étrend előrehaladásának terveivel és a szilárd étrenddel kezdik. Fontos, hogy ez a csökkent kórházi kezelés előnyét kínálhatja. Ami a tubusos táplálást illeti, azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják az orális táplálást, bár további vizsgálatokra van szükség, a jelenlegi irányelvek a folyamatos táplálást javasolják a ciklikus vagy bolusos etetések helyett előnyben részesített megközelítésként. 5 A csövek etetésének optimális képlete továbbra sem egyértelmű a korlátozott adatok miatt. Egy 2018-as japán tanulmány azonban azt sugallja, hogy nincs klinikai előnye az elemi formulák alkalmazásának a félelemi és a polimer készítményekhez képest. 49

Hasnyálmirigy exokrin elégtelenség

A hasnyálmirigy-gyulladásban észlelt hasnyálmirigy endokrin elégtelenséget alaposan tanulmányozták. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) vizsgálatát azonban kisebb mintaméretek korlátozták. Hollemans és munkatársai 2018-ban végzett metaanalízise azt mutatta, hogy 1495 betegből álló populációjukban (beleértve a 32 vizsgálatot) AP-ban, beleértve a különböző súlyosságú betegeket is, 27,1% -uk fejlesztette ki az EPI-t. Alacsonyabb prevalenciát észleltek enyhe vagy mérsékelt AP-ben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a súlyos pancreatitisben szenvedőkkel. Megállapították, hogy az alkohol okozta hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos betegség és nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás az AP leggyakoribb etiológiája az EPI szempontjából. 50 A vizsgálatok közötti jelentős heterogenitás korlátozza az alcsoport elemzését az EPI nagy metaanalízisében. Ezenkívül még nem alakult ki konszenzus a hasnyálmirigy-EPI jelenlétének meghatározásáról, ami jelentős változékonysághoz vezetett az összehasonlított vizsgálatok között.

Prebiotikumok és probiotikumok

Mint megbeszéltük, a nyálkahártya gátfunkciójának, a bél mikrobiomjának és a bélmotilitásának változásai az AP-ben növelik a baktériumok transzlokációjának és a fertőző szövődmények kialakulásának kockázatát. Számos klinikai vizsgálatot végeztek a probiotikumok szerepének értékelésére a bél egészségének előmozdításában, és egyesek előnyöket javasolnak, bár ezekben a megállapításokban némi következetlenség tapasztalható a vizsgálatok során, ami további kutatásokat tesz szükségessé ezen a területen. Az AP-ban azonban a vizsgálatok kimutatták, hogy a szinbiotikumok, a prebiotikumok és a probiotikumok együttes használata az EN-szel együtt jótékony szerepet játszanak a kezelésben. Bár ezek kisebb tanulmányok, javasoljuk, hogy a SIRS, a szervi elégtelenség, a fertőzött nekrózis és a műtéti beavatkozások fejlődése csökkenjen, bár az eredmények nem mutattak statisztikai szignifikanciát. 51, 52 Nagyobb méretű vizsgálatokra van szükség.

Korlátozások

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

Enterális és parenterális táplálékok	Az enterális táplálás előnyös
Az etetés időzítése	Előnyös a 48 órán belüli korai etetés
Gyomor vs jejunal út a csövek etetéséhez	A gyomor vagy a jejunal elfogadható
A takarmányok összetétele	Teljes szilárd orális étrend, tolerálva; nincs előnye az elemi képletnek a tubusos etetésnél
Hasnyálmirigy exokrin elégtelenség	A pótlás előnye csak súlyos vagy nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásra korlátozódik
Prebiotikumok és probiotikumok	Nincs elegendő adat a szokásos használat támogatásához

Következtetések

Bár még mindig sok vitát folytat, a jelenlegi szakirodalom áttekintése fontos következményekkel jár. A korai EN-kezelés megkezdését támogató eredmények a bemutatástól számított 48–72 órán belül ígéretesnek tűnnek a tartózkodási idő csökkenése, a szövődmények aránya, a prognózis, a halálozás és a költséghatékonyság tekintetében. Bár a támogatás nagyrészt meta-analízisekből származik, az eddigi eredmények arra ösztönzik az orvosokat, hogy fontolják meg a korai EN-t SAP-ban szenvedő betegeknél; azonban nagy, jó minőségű randomizált vizsgálatokra van szükség annak további meghatározásához, hogy valóban van-e egyértelmű, egyértelmű előnye.

Szerzői nyilatkozat

M. Ramanathan és A. A. Aadam egyaránt hozzájárult ennek a narratív áttekintésnek a kialakításához és megtervezéséhez. Minden szerző kritikusan átdolgozta a kéziratot, vállalja, hogy teljes mértékben elszámoltatható a mű integritásának és pontosságának biztosításáért, valamint elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.