Táplálkozás csípőtörési egységekben: Kortárs gyakorlatok a műtét előtti kiegészítésben

Cikk információk

Ján Dixon, Newcastle Egyetem Orvostudományi Kar, Newcastle Egyetem, Cookson Building, Newcastle Upon Tyne NE2 4HH, Egyesült Királyság. E-mail: [e-mail védett]

Absztrakt

Bevezetés:

A csípőtáji törést szenvedő betegek jelentős terhet jelentenek az egészségügyi szolgáltatásokra. Az alultápláltság, a gyengeség és a kognitív károsodás gyakori, és ennek a kiszolgáltatott betegcsoportnak az igényeinek kielégítésében kulcsfontosságú a táplálkozás optimalizálása, ideértve az önkényes szájon át történő nulla (NBM) perioperatív kezelések csökkentését is. A jelenlegi gyakorlatok megértése érdekében jellemezzük a preoperatív táplálkozást egy regionális csípőtörési populációban.

Mód:

Az északkelet-angliai 6 kórház 6 hónapos időtartam alatt nyújtotta be a leendő adatokat a National Hip Fracture Database-be. A betegeket a preoperatív táplálékbevitel, a gyengeség és a kognitív funkció alapján osztályozták.

Eredmények:

Összességében a betegek 24,2% -a (n = 205) nem kapott orális bevételt preoperatív módon; Az NBM-betegek 15,3% -át fenyegette az alultápláltság; és 6,9% -a alultáplált volt az értékelés idején. A műtétig eltelt idő medián időtartama az NBM-es betegeknél 16,75 óra volt, és a betegek 6,34% -át éhgyomorra elfogyasztották,> 36 órán át. Összességében a 8 vagy annál magasabb rövidített mentális teszt pontszámmal (AMTS) rendelkező betegek 6,5% -át (n = 44) tekintették az alultápláltság kockázatának a felvételkor, szemben az AMTS-ben szenvedő betegek 11,3% -ával (n = 50) 7 vagy annál alacsonyabb. Az NBM betegek átlagosan hasonló Rockwood (4,97) és AMTS (6,51) pontszámot értek el, mint a szájon át táplált betegek.

Következtetés:

Kortárs preoperatív táplálkozási gyakorlatokat mutattunk be több mint 800 csípőtáji törést szenvedő beteg kezelésében. A felfogással ellentétben a táplálkozási gyakorlatok alig változnak, ha az életkorra, a megismerési gyengeségre vagy a kísérő terhekre vannak rétegezve. A csípőtáji törést szenvedő betegeknél széles körben elterjedt elhúzódó NBM koplalást és alultápláltságot azonosítottunk egy régióban. Ez a munka arra utal, hogy kevesebb figyelmet kell fordítani a beteg tényezőire és inkább a szisztematikus gyakorlatokra.

Bevezetés

A megfelelő táplálkozás és hidratálás biztosítása a műtéti optimalizálás és a sérülésektől való felépülés alapelve. Különösen a csípőtáji törésekben szenvedőknél a halálozás szignifikáns (43%) csökkenését mutatták be azoknál, akik diétás bevitelt kaptak. 1 Az ilyen betegek napi napi 1 étkezés hozzáadása hasonlóan megfelezte a mortalitást Észak-Angliában és Skóciában a 6 Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) megbízhatóságában. 2

Továbbá továbbra is bizonyítékok támaszkodnak az orális táplálékkiegészítők (ONS) perioperatív alkalmazásának és a perioperatív szövődmények csökkenésével járó támogatásának támogatására. Az ONS-t már olyan fokozott helyreállítási programokban hajtják végre, amelyek akár 4 napos csökkenést mutattak a kórházi tartózkodás során. 3,4

A műtét előtti koplalás bevett gyakorlat a műtéti beavatkozások előtt. Hagyományosan ezt a gyomortartalom kockázatával kapcsolatos aggályok indokolják a gyengült öklend reflex összefüggésében. Az általános érzéstelenítés alatti reflux az aspirációs tüdőgyulladással jár, amelynek súlyosságát általában a gyomortartalom térfogatához és pH-jához kötik. Az orális táplálás visszavonásával történő műtét előtti böjt tehát az ilyen szövődmények valószínűségének és lehetséges súlyosságának csökkentésére irányul. 5,6 A régóta fennálló szövetséget vitató bizonyítékok összessége megnőtt. A szigorú műtét előtti böjt enyhítését támogató irodalom továbbra is megjelenik. Állítólag az aneszteziológusok körében a felvétel 68% -ot tesz ki, ami azt jelzi, hogy a klinikusok körében nagy a tudatosság a preoperatív éhgyomor időtartamának csökkentésének szükségességéről 7,8

A böjt időtartama rendszeresen meghaladja a 14 órát, annak ellenére, hogy az Európai Aneszteziológiai Társaság 9 szilárd táplálékra 6 órát ajánlott, az amerikai Aneszteziológusok Társasága pedig 6-8 órát, a bevitt szilárd anyag típusától függően. 10 Ez gyakran annak tulajdonítható, hogy a műtét napján éjfélkor szájon át (NBM) írnak fel semmit. 8 A csípőtáji törés demográfiai klinikai kihívásai csak fokozzák a vita összetettségét. Az átlagos életkor, amikor a betegek csípőtáji törést szenvednek el, az Egyesült Királyságban jelenleg 83 év. 11 Gyakori a többszörös társbetegség és a kognitív károsodás magas előfordulása, ami szükségessé teszi az érzéstelenítés kockázatának egyensúlyát a beteg kényelmével és táplálkozásával. Jellemzően a kórházba került idős betegek legfeljebb 25% -a alultáplált, ami kimerült glikogén-tartalékot és megnövekedett inzulinrezisztenciát eredményez - ez önállóan összefügg a posztoperatív szövődmények fokozott előfordulásával. 12,13

Jelenleg nincs leírás a koplalási gyakorlatokról ebben a populációban. Ennek megoldása és a továbblépő beavatkozások alapjainak bemutatása céljából áttekintést nyújtunk a csípőtáji törést szenvedő betegek táplálkozásával kapcsolatos mindennapi gyakorlatokról az angliai 6 NHS kórházban azzal a céllal, hogy tájékoztassuk és irányítsuk a betegellátás további minőségi javítását.

Módszer

A National Hip Fracture Database (NHFD) adatszolgáltatásait elemezték 6 északkelet-angliai központban (James Cook Egyetemi Kórház, Middlesbrough; North Durham Egyetemi Kórház, Durham; Queen Elizabeth Kórház, Gateshead; Northumbria Speciális Sürgősségi Kórház, Cramlington; South Tyneside Hospitals; NHS Trust; és Sunderland Royal Hospital, Sunderland) 6 hónapon keresztül (2018. február és augusztus között - ez az időszak egybeesik az adatgyűjtők elhelyezésével az egyes intézményekben). Az intézményekben jóváhagyást nyertek egy szolgáltatásfejlesztési projektre.

A betegeket bevonták a táplálkozási értékelés befejezésén alapuló elemzésre. Először a műtét előtti táplálkozási rendeket elemezték (1. ábra). A betegeket a műtét előtt kapott orális táplálkozás alapján rétegeztük: NBM; csak tiszta folyadékok; tiszta folyadék és snack vagy kiegészítő; vagy tiszta folyadék, étkezés és snack vagy kiegészítő.

1. ábra Táplálkozási rendszer az összes központban.

A betegek tényezőit összehasonlítottuk a táplálkozási rend között. Az életkor, a nem, a Rockwood Frailty Score, a rövidített mentális teszt seb (AMTS) és a Nottingham csípőtörés pontszámát összehasonlították a rétegek között.

Emellett összehasonlították az adatokat a központok között, hogy felmérjék a gyakorlat heterogenitását az egész régióban. Csak az orális táplálkozási rendeket vették figyelembe: Nem rögzítettek adatokat arról, hogy a betegek csövön keresztül táplált enterális táplálékot vagy teljes parenterális táplálást kaptak-e. Nem vizsgáltuk a perioperatív intravénás folyadékhasználat mértékét sem.

Végül szubsztratícionáltuk a betegeket az AMTS pontszámuk alapján 2 csoportba: 7 és annál alacsonyabb, valamint 8 és feljebb. Ezután elemeztük a táplálkozási rendszereket, hogy megállapítsuk, van-e különbség a táplálkozási gyakorlatban és az alultápláltság kockázatában kognitív károsodás jelenlétében (3. ábra). A csoportok közötti eltérést és a statisztikai szignifikanciát varianciaanalízissel teszteltük.

Eredmények

Összesen 1113 beteget azonosítottak az NHFD-ből táplálkozási értékelésben. Ez az NHFD-ben szenvedő betegek 98,41% -át tette ki az adott időszakban kiválasztott kórházakból. Az NHFD adatsorában tizenkét beteget nem értékeltek, és 6 esetben nem regisztráltak adatokat. Összesen 276 azonosított betegnél nem volt rögzített kezelési rend preoperatív módon (az azonosított betegek 24,4% -a), és 848 betegnél regisztrálták a kezelést és további elemzésbe vonták őket.

A betegek átlagos életkora 81,7 év volt, és a nők túlsúlya 71% volt. A legtöbb vizsgált beteg (72,3%) normális táplálkozási állapota volt (az alultápláltsági univerzális szűrőeszköz [MUST] értékelése alapján), vagyis alacsony volt az alultápláltság kockázata. Összességében a vizsgált betegek 17,6% -ánál volt mérsékelt az alultápláltság kockázata, míg az értékelés idején 8,5% -nál magas volt az alultápláltság kockázata, ami jelzi a diétás kezelést.

Ami a kiegészítést illeti, a regisztrált táplálkozási renddel rendelkező betegek 56,9% -a tiszta folyadékot kapott műtét előtt, önmagában vagy étkezésből és/vagy snackből vagy kiegészítőkből álló orális táplálkozási program részeként. A betegek csupán 6,3% -a kapott tiszta folyadékot kizárólag; 41,7% kapott kiegészítést vagy snacket, míg 32,5% étkezést kapott (1. ábra).

Összességében 24,2% (n = 205) nem kapott orális bevételt preoperatív módon (NBM). E 205 NBM-es beteg 77,8% -ának normál táplálkozási állapota volt, 15,3% -ának volt alultápláltság-kockázata, és 6,9% -ának alultáplált volt az értékeléskor (2. ábra).

2. ábra Az alultápláltság és a kiegészítés kockázata.

A műtétig eltelt idő mediánja az NBM-es betegeknél 16,75 óra volt, és 6,34% -uk 36 órán keresztül éhezett (lásd az S2 kiegészítő táblázatot). Az NMB-betegek többsége - 37,6% - 12 és 18 óra között éhezett (lásd az S1 kiegészítő táblázatot). Az NBM-es betegek 17,6% -a (n = 36) 24 órán át éhezett. Azok a betegek, akik tiszta folyadékot és étkezést kaptak, de nem adtak étrend-kiegészítőket, átlagosan 26,9 órán át éheztek, és a legmagasabb időtartamuk 36 órán keresztül volt (28%).

Az NBM-es betegek Rockwood (4,97), Nottingham (5,0) és AMTS (6,51) átlagértékei hasonlóak voltak az orális táplálékkal kezelt betegeknél. Az NBM-es betegek átlagos Nottingham-pontszáma magasabb volt, mint az orális táplálkozási rendszerben részesült betegeké, bár statisztikailag nem szignifikáns (5,08 vs 4,83), P = .0631). Az NBM-betegek átlagos életkora 82,6 év volt, az orális táplálkozási rendben részesülő betegek átlagos életkora pedig 81,6 év volt (lásd az S3 kiegészítő táblázatot). Nem volt szignifikáns korkülönbség az NBM és a szájon át táplált betegek között (P = .530).

A betegek 6,5% -át (n = 44), akiknek AMTS értéke 8 vagy annál magasabb, úgy ítélték meg, hogy a felvételkor alultápláltsági kockázatnak vannak kitéve, szemben a 7 vagy annál alacsonyabb AMTS-s betegek 11,26% -ával (n = 50) (3. ábra). . Hasonló arányban voltak az NBM-nél tartott betegek, amikor a betegeket szubsztratizálták az AMTS-sel: 17,06% 8 vagy annál magasabb, szemben 19,82% 7 vagy annál alacsonyabb betegeknél. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az NBM betegek és a szájon át táplált betegek AMTS pontszámai között (P = .141). Az egyéb táplálkozási rendszerek adatai is alig változtak a 2 AMTS csoport között.

3. ábra Tápláltsági állapot rövidített mentális teszt pontszám szerint.

Vita

A betegek többségét (72%) úgy ítélték meg, hogy alacsony az alultápláltság kockázata, ami a MUST értékelése alapján normális tápláltsági állapotra utal a felvételkor. A betegek 8,5% -ának volt szüksége dietetikus beutalásra és diétás kezelésre az alultápláltság miatt, amint azt a MUST eszköz jelezte. Ez a jelek szerint azt a tévhitet sugallja, miszerint a csípőtáji törést szenvedő betegek alultápláltak a felvételkor, helytelen.

A csípőtörés után befogadott betegek csaknem egynegyede nem kap orális táplálékot vagy folyadékot preoperatív módon. Összességében a betegek 8% -a csak tiszta folyadékot, 12% -a tiszta folyadékot és snacket kap vagy kiegészítés. A kiegészítő étkezéseket és a diétás táplálkozás optimalizálását alátámasztó bizonyítékok fényében megmutattuk, hogy a tényleges gyakorlat nem felel meg ennek a szabványnak, a betegek legfeljebb 44% -a kap „nem optimális” táplálékot (preoperatív módon nem tartalmaz szilárd ételt). 1,2

Az NBM-betegek műtéti beavatkozásáig eltelt idő mediánja meghaladta a szilárd anyagokhoz ajánlott éhezési idő kétszeresét. A tiszta folyadékkal kezelt betegeknél az éhgyomorra fordított idő mediánja meghaladta a folyadékok tisztításához ajánlott éhgyomri idő 8-szorosát. Ennek kétféle következménye van; a böjt időtartamára vonatkozó irányelveket a gyakorlatban ritkán tartják be, és a kiszolgáltatott betegek nagy populációja veszélyezteti a betegek kényelmét (és a várható eredményt). Kevesebb, mint fele (848 betegből 368) kapott preoperatív kiegészítést vagy snacket tiszta folyadékok és étkezés mellett, annak ellenére, hogy az ONS bevált előnyei jól beváltak és alkalmazhatók a csípőtáji törések demográfiai vonatkozásában. Néhány ONS tiszta folyadék, amelyet akár 2 órával a műtét előtt is el lehet fogyasztani, ami még inkább aggasztja ezt a megállapítást a felvétel hiánya miatt.

A beteg tényezői befolyásolják az ellátás minden elemét, és ezekkel a tanulmányokkal külön foglalkozunk. A nemnek és az életkornak alig volt hatása a táplálkozási teljesítményre. Hasonlóképpen, alig volt különbség a gyengeség, a társbetegség és a kognitív károsodás mértéke között. Az életkor és a nem különbségének hiánya mellett ez arra utalhat, hogy a beteg tényezői csekély mértékben befolyásolják a kórházi táplálkozásmenedzsmentet. Ez közvetlenül ellentétben áll a kognitív károsodás és a perioperatív kezelés más területeivel való társítással, nevezetesen a fájdalomcsillapítással, ahol a kognitív károsodott betegekről ismert, hogy rosszabb fájdalomkezelést kapnak. 14 Megállapítottuk, hogy a táplálkozási gyakorlatban nem volt érdemi különbség kognitív károsodás jelenlétében, ami arra utal, hogy a kognitív károsodott csípőtáji törést szenvedő betegek hasonló táplálkozási kezelést kapnak, mint a kognitívan ép betegek.

A táplálkozás és a fájdalomcsillapítás közötti eltérés a lehető legjobb ellátás és a páciens kényelmének biztosítása szempontjából mindegyik értékelésében rejlik. A táplálkozási értékelési arány magas volt (98,41%), és a MUST eszköz szabványosított, validált kognitív fogyatékossággal élő betegeknél, használatát a csípőtáji törés legjobb tarifája (BPT) és az Országos Klinikai és Egészségügyi Kiválósági Intézet (NICE) útmutatása ösztönzi.

Ugyanakkor a betegek nagyobb hányadát fenyegeti az alultápláltság kockázata az alacsony AMTS csoportban, ami arra utal, hogy a kognitív károsodás összefüggésbe hozható az alultápláltság megnövekedett kockázatával a csípőtörés miatt kórházba történő felvétel előtt, de nem befolyásolja a klinikai gyakorlatokat.

Korlátozások

Megfigyelési tanulmányként néhány adatmezőt nem minden intézmény teljes körűen töltött ki, részben a már meglévő adatgyűjtési megállapodások eltérései miatt. A betegek száma azonban nagy, és ez lehetővé teszi az adatok kihagyásának további értékelését, beleértve a jelentőséget is. A vizsgálat során értékelni kell a megfigyelés hatását. Az adatokat gyűjtő és táplálkozást nyújtó egészségügyi szakemberek valószínűleg pontosabban követik az irányelveket, és figyelésük során javítják a helyes táplálkozási gyakorlatot. Azokban a kórházakban, ahol az adatokat nem rögzítették, és a gyakorlatot nem tartották be, fennáll annak a lehetősége, hogy a táplálkozási gyakorlat alacsonyabb színvonalú legyen.

Általánosíthatóság

Ezenkívül az adatokat csak az Egyesült Királyság északkeleti részén található traumaközpontokból gyűjtik. Ez potenciálisan csökkentheti az általánosítást az ország többi részén, bár az átlagéletkor, az NBM százalékos aránya és a táplálkozás felírása valójában alig különbözhet. Bár regionális tanulmány, egy nagy traumahálózati rendszer keresztmetszetét mutatjuk be az Egyesült Királyságon belül. A 6 központ közül a James Cook Egyetemi Kórház a fő traumaközpont, a többi pedig traumatikus egység. A 6 központ sokféle demográfiai adatot szolgáltatott, a vidéki és a városi központok egyaránt képviseltették magukat. Ebből a munkából semmilyen következtetés nem vonható le az egység teljesítményéről, a kiegészítés előnyeiről vagy bármely rendszer által okozott hasonló kárról. Ennek a munkának egyszerűen az alapadatok létrehozása a hipotézisek generálása és a csípőtáji törést szenvedő betegek gondozásában részt vevők tájékoztatása azokról a területekről, ahol előnyös lehet az ellenőrzött beavatkozásra és mérésre való összpontosítás.

Következtetés

Bemutatjuk a táplálkozási gyakorlatok jellemzését a csípőtáji törést szenvedő betegek kezelésében preoperatív módon regionális szinten. Ez a multicentrikus vizsgálat 848 csípőtáji törést szenvedő beteg táplálkozási bevitelét elemezte 6 kórházban 6 hónap alatt. Megállapítottuk, hogy mind a szilárd étkezések, mind az átlátszó folyadékok hosszan tartó preoperatív böjtölés magas aránya meghaladja a szilárd anyagok ajánlott időtartamának kétszeresét, és a folyadékoktól való böjtöléshez javasolt időtartam négyszeresét.

A kiegészítések aránya továbbra is alacsony annak ellenére, hogy bizonyíték van arra, hogy alkalmazásuk a szövődmények mellett alacsonyabb posztoperatív fertőzéssel jár. A betegek kevesebb mint fele kapott harapnivalókat vagy táplálék-kiegészítőket műtét előtt, és csak a betegek 56% -a kapott szilárd ételt a műtét előtt.

Az életkor és a nem nem befolyásolta a táplálékfelvételt a preoperatív időszakban. A Nottingham csípőtörés és a Rockwood pontszám szintén nincs statisztikailag szignifikáns hatással a táplálékfelvételre. Meglepő módon, amikor az AMTS pontszámok alapján rétegezzük, a kognitív károsodás mutatójaként, a táplálkozási gyakorlatban alig találtunk különbséget a kognitívan ép és károsodott betegek között.

Összegzésképpen elmondható, hogy a csípőtáji törést szenvedő betegek optimalizált táplálkozásának megvalósítása terén sok javításra van szükség. Mivel továbbra is bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a jobb táplálkozás javíthatja a csípőtáji törés kimenetelét és csökkentheti a mortalitást, nem lehet lebecsülni a jelenlegi gyakorlatok optimalizálásának szükségességét.

Nyilatkozat az ütköző érdekekről
A szerző (k) nem nyilatkoztak potenciális összeférhetetlenségről a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

Finanszírozás
A szerző (k) nem kaptak pénzügyi támogatást a cikk kutatásához, szerzőségéhez és/vagy publikálásához.

ORCID iD
Ján Dixon https://orcid.org/0000-0003-0445-3026

Wes Channelell https://orcid.org/0000-0002-9072-9772

James Arkley https://orcid.org/0000-0002-9806-9166

Kiegészítő anyag
A cikk kiegészítő anyaga online elérhető.