Széklet ütése

Farshid Araghizadeh

1 Sebészeti Osztály, Mississippi Egyetem Orvosi Központ, Jackson, Mississippi

ABSZTRAKT

A széklet impaktációja gyakori gyomor-bélrendszeri probléma és a lehetséges morbiditás lehetséges forrása. Azonnali azonosítás és kezelés minimalizálja a szövődmények kockázatát. A kezelési lehetőségek közé tartozik a kézi extrakció és a proximális vagy disztális mosás. A kezelést követően meg kell keresni a lehetséges etiológiákat és meg kell kezdeni a megelőző terápiát.

A széklet impaktációja egy gyakori gyomor-bélrendszeri rendellenesség, és jelentős betegek szenvedésének forrása, amely súlyos morbiditásra képes. 1 A béltudatos társadalmunkban a sokmillió dolláros hashajtó ipar ellenére a széklet behatolása továbbra is figyelmen kívül hagyott állapot. A széklet impaktációjának gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, és drámai módon rontja az idősek életminőségét. 2 Olvassa el és munkatársai azt találták, hogy a geriátriai osztályon a betegek 42% -ának volt székletzavar. 3

ETIOLÓGIA ÉS PÁFOZIOLÓGIA

A székrekedésért felelős etiológiai tényezők szintén székletürítéshez vezethetnek, mint akut szövődmény. E tényezők többségét az 1. táblázat 1 1 sorolja fel. 2, 4 Az egyik legfontosabb kockázati tényező a nem megfelelő élelmi rost és víz. A rostbevitel 30 g/napra történő emelése megfelelő hidratálással párosulva segít megelőzni a székrekedést és a széklet behatolását a rosszul hígított rostok révén. A mobilitás hiánya az öregedés vagy a gerincvelő sérülése miatt szintén a széklet behatolását okozhatja, ami a vastagbél tömeges mozgásának csökkenésével jár, és képtelen használni a hasi izmokat a székletürítés elősegítésére. A gyomor-bélrendszeri mozgékonyságot késleltető gyógyszerek közé tartoznak az opiát fájdalomcsillapítók, antikolinerg szerek, kalciumcsatorna-blokkolók, antacidok és vaskészítmények. Paradox módon a hashajtó bántalmazás székrekedéssel és székletürítéssel jár. A hashajtó-függő beteg nem képes normális választ adni a vastagbél duzzanatára, és fokozatosan nagyobb adagokat igényel a bélmozgás elérése érdekében. 5 A vastagbél és a végbél veleszületett és szerzett állapota, beleértve a Hirschsprung-kórt és a Chagas-kórt is, székletelzáródást okozhat. Ezen etiológiai tényezők mellett figyelembe kell venni és ki kell zárni az anorectum anatómiai és funkcionális rendellenességeit. 7

Asztal 1

A széklet hatásának etiológiája

Krónikus székrekedés

Anatómiai

Anyagcsere

Étrendi

Gyógyszerek

Neurogén

Anatómiai anorektális rendellenességek

Megarectum

Anorectalis stenosis

Neoplazma

Funkcionális anorektális rendellenességek

Fokozott rektális megfelelés

Rendellenes rektális érzés

KLINIKAI BEMUTATÁS ÉS ÉRTÉKELÉS

A széklet behatolásának tipikus tünetei hasonlóak a bélelzáródáshoz, bármilyen okból, beleértve a hasi fájdalmat és duzzanatot, hányingert, hányást és étvágytalanságot. 6 Ezeket a 2. táblázat 2 foglalja össze. 2 Gurll és Steer retrospektív áttekintése során kiderült, hogy a széklet impaktációban szenvedő betegek 39% -ának volt korábban kórtörténete. 8 Ezek a tünetek a végbélben vagy a disztális sigmoid vastagbélben fellépő megkeményedett székletből származnak, majd ezt követően elzáródással. További szövődmények, például stercoralis fekély, rectovaginalis fistula, megakolon és vastagbélperforáció léphetnek fel. 9 Idős vagy intézményes demenciában vagy pszichózisban szenvedő betegeknél paradox hasmenés és széklet inkontinencia jelentkezhet. 6.

2. táblázat

A széklet ütközésével járó tünetek

Székrekedés

Rektális kellemetlenség

Étvágytalanság

Hányinger

Hányás

Hasi fájdalom

Paradox hasmenés

Széklet inkontinencia

Vizelet gyakorisága

Vizelet túlfolyó inkontinencia

A teljes kórtörténetet és fizikai vizsgálatot követően sima hasi filmeket jeleznek az intraluminális ürülék vagy az obstrukció jeleinek keresésére (1. ábra). A bélelzáródás jelenléte, amelyet a kitágult vékonybél vagy vastagbél bizonyít, levegő-folyadék szinttel ellentétes a proximális lágyítással vagy az orális oldatok alkalmazásával történő lemosással. A has vizsgálata során alakítható, csőszerű szerkezet mutatható ki, amely székletzel teli rectosigmoidot jelez. A perforáció jelei (érzékenység vagy peritoneális tünetek) általában hiányoznak. 4 Bár a legtöbb ütközés a végbél boltozatában történik, a tapintható széklet hiánya nem zárja ki a széklet ütközését. 6.

A hasi röntgenfelvétel a széklet behatolását mutatja.

KEZELÉS

A kezelés célja a fő panasz enyhítése és az alapul szolgáló patofiziológia korrekciója a megismétlődés megelőzése érdekében. A végbélben a széklet behatolása gyakran digitális szétaprózódást és mechanikus eltávolítást igényel. 1

Kézi elkülönítés

Ha a megkeményedett széklet tapintható a végbélben, kézi széttöredezésre vagy szétdarabolásra lehet szükség. Egy kenetes, kesztyűs mutatóujjat helyeznek a végbélbe, és a megkeményedett székletet ollós mozdulattal óvatosan feltörik. Az ujjat ezután körkörösen mozgatják, kissé meghajlítják és eltávolítják, kivonva vele a székletet. Ezt a manővert addig ismételjük, amíg a végbél megtisztul az edzett széklettől. A kézi megkülönböztetést segítheti egy anális övvisszahúzó (azaz Hill-Ferguson övvisszahúzó). 4

Distalis lágyítás vagy kimosás

A megkeményedett széklet lágyítása és az ürítés stimulálása beöntéssel és kúpokkal gyakran hasznos. Különböző beöntési megoldások állnak rendelkezésre, és mindegyiknek olyan jellemzői vannak, amelyek hasznosak lehetnek a kiválasztott betegeknél. A legtöbb beöntéses oldat vizet és ozmotikus anyagot tartalmaz. Az egyik ilyen kombináció vizet, dokuzát-nátrium-szirupot (Colace; Shire US Inc., Firenze, KY) és szorbitot tartalmaz. A dokuzát-nátrium egy felületaktív anyag, amely segít lágyítani a székletet, amikor vízzel keveredik. 4 A szorbitol egy cukoralkohol, amely ozmotikus szerként működik. A rektálisan beadott oldatok mechanikusan lágyítják az érintett székletet, és a további mennyiség gyengéden stimulálja a végbelet a kiürüléshez.

A beöntés beadása során a pácienst simek helyzetébe helyezzük, műanyag zacskóval a csípő alatt. A beöntést 24 francia gumikatéter segítségével adják meg, amelyet gumilabdán (azaz teniszlabdán, 2. ábra) vezetnek át. 2). A labda lehetővé teszi az adminisztrátor számára, hogy pecsétet tartson a beteg végbélnyílásával szemben. Léggömbös katétereket nem használnak, mivel károsíthatják a disztális végbelet, és általában nem tartják meg a megfelelő tömítést. 4 A beöntés beadásának nyomásának és térfogatának megfelelőnek kell lennie. A beöntés nyomását az oldattartály magassága szabályozza. A tározó magasságának 3 lábnyira történő korlátozása a végbélnyílás felett fenntartja a megfelelő nyomáshatárt. A folyadék beadásának mennyiségét és sebességét a beteg végbélének mérete és a teltség tüneteinek mértéke vezérli. Kisebb mennyiségek (1-2 liter) beadása előnyösebb lehet, mint egyetlen nagy térfogatú beöntés. A beöntés lassabb adagolása kevesebb páciens kellemetlenséget okoz, elősegíti az oldat keveredését és nagyobb térfogatú csepegtetést tesz lehetővé. A páciens teltségérzete hasznos útmutató a beöntés beültetése során. A betegben kellemetlenséget okozó mennyiségeket vagy arányokat kerülni kell. 4

Beöntés beadására alkalmas katéter.

Amikor az adagolás befejeződött, néhány percet hagyunk, amíg az oldat összekeveredik és lágyítja a székletet. Az alsó has gyengéd masszírozása gyakran elősegíti a kombináció keverését. Ezután a beteg önként kiüríti a beöntés-széklet keveréket. További, kíméletes hasi manipulációk gyakran segítenek a kiürítésben. Az ambuláns betegek hatékonyabban tudnak evakuálni egy komód segítségével. Ezt a folyamatot addig ismételjük, amíg a tünetek enyhülnek és a visszatérés meg nem tisztul. 4

Proximális lágyítás vagy kimosás

Elektrolitokat tartalmazó polietilénglikol-oldatokkal történő szájon át történő öblítés (GoLYTELY vagy NuLytely, Braintree Laboratories, Braintree, MA; CoLyte, Schwartz Pharma, Milwaukee, WI) alkalmazható a proximális széklet lágyítására vagy kimosására. 3 Ilyen elektrolit nélküli oldatokat (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA) is alkalmaztak. Ez a technika ellenjavallt, ha bélelzáródás van.

Az orális öblítés mennyisége és sebessége a beteg méretétől függ. A gyermekkori ürülékkárosodás kezelésére Youssef és munkatársai napi 1–1,5 g/kg/nap polietilénglikol-oldatot (PEG 3350, MiraLax) javasolnak. Felnőttek számára az orális adagolási rend 1-2 liter elektrolit tartalmú polietilén-glikolt vagy 17 g PEG 3350-et 15 percenként 4-8 oz vízben változtat, amíg a beteg nem kezd székletet üríteni, vagy nyolc pohár elfogyasztásra kerül. 10 Hányinger, hányás vagy jelentős hasi kellemetlenség kialakulása a folyadékbevitel leállítását vonja maga után.

Más ozmotikus hashajtókat, például orális nátrium-foszfátot (Fleet® Phopho-Soda, C. B. Fleet, Lynchburg, VA) is alkalmaztak a proximális mosáshoz. Tizenöt milliliter nátrium-foszfát szájon át 4 oz tiszta folyadékkal 4-8 óránként általános kezelés. A foszfáttartalmú oldatok ellenjavallt veseelégtelenségben és pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

KÜLÖNLEGES HELYZETEK

Bárium ütés

A bárium röntgenvizsgálatokat (bárium beöntés és a felső gasztrointesztinális vizsgálatok) követően a bárium megmaradhat a vastagbélben, és a széklet hatással lehet rá. A bárium nem oldódik vízben, és a víz felszívódásával inspirálódik a vastagbélben. Az alsó gyomor-bél traktus anatómiai vagy funkcionális rendellenességei hajlamosak lehetnek az ilyen ütközésekre.

A bárium-vizsgálatban részt vevő betegeknek a vizsgálatot követően további folyadékot kell bevenniük, hogy megakadályozzák a bárium-ütközést. Hasznos lehet egy hashajtó, például a magnéziumtej használata. Orvosi tanácsot kell kérni, ha a radiológiai vizsgálatot követő 48 órán belül nem következik be bélmozgás, vagy ha a széklet ütközésének tünetei kialakulnak.

A bárium-impaktáció jelenléte a sima filmeken jól látható. Az anteroposterior vagy laterális hasi film megmutatja a visszatartott bárium mennyiségét és helyét. A perforáció (kontraszt extravazáció vagy szabad levegő) vagy a bélelzáródás jeleinek hiányát szintén meg kell erősíteni. A perforáció általában operatív irányítást igényel. Perforáció vagy elzáródás hiányában a bárium ütközésének eltávolítását a korábban vázolt módon kell végrehajtani.

Anorectalis sebészet

Az anorectalis műtétet követően a széklet impaktációja ritka, de súlyos szövődmény. Buls és Goldberg 0,4% -os impaktációról számoltak be operatív hemorrhoidectomia után. 11 Az anorectalis műtét után fellépő széklet impaktáció multifaktoriális. A posztoperatív időszakban a fájdalomcsillapításra használt opiátok jelentős székrekedő hatással bírnak. Az anális csatorna ödémája és a záróizom görcse szintén súlyosbítja a problémát. A betegek félelme a székletürítéssel járó fájdalomtól a bélmozgás elmaradásához vezethet, ami megkeményedett, hatással van a székletre. Jelentős impaktáció jelenlétét a ritka bélmozgások, a perineális nyomás és a fájdalom kórtörténete sugallja.

Az enyhe ütközéseket enyhíti a retenciós beöntés kíméletes beadása. Jelentős ütközésekkel járó posthemorrhoidectomiás betegeknél anesztézia alatt gyakran szükség van a diszfunkcióra. Anális blokk adható be a műtőben vagy az endoszkópos csomagban, tudatos szedációval kombinálva. 0,5% vagy 1% xilokaint adunk epinefrinnel vagy anélkül a végbélnyílás köré és az anális záróizom-komplexbe. Egy kis anális övvisszahúzó segít a tűk elhelyezésében. A széklet impaktációját finoman digitálisan eltávolíthatjuk, amint a helyi érzéstelenítő hatást gyakorol. 4

Az impaktáció eltávolítása után a beteget további székletlágyítókra és hashajtókra kell helyezni, és tanácsot kell adni a rendszeres bélmozgás fontosságáról.

A kezelés utáni értékelés és megelőzés

Ha az impakciót megfelelően kezelték, feltárják a lehetséges etiológiákat. Teljes vastagbél értékelést (kolonoszkópia vagy bárium beöntés) kell végezni az anatómiai rendellenességek (szűkület vagy rosszindulatú daganat) feltárására. Az endokrin és anyagcsere szűrés, beleértve a pajzsmirigy működésének vizsgálatát is, javallt. 6.

Anatómiai rendellenesség hiányában tömeges szert (psyllium, metil-cellulóz) vagy ozmotikus szert, például polietilén-glikolt (MiraLax ®) adnak be a lágy, szabályos bélmozgások előidézésére. Egyéb kockázati tényezőket, például depressziót, mozdulatlanságot, mozgáshiányt és a WC-létesítményekhez való nem megfelelő hozzáférést is ki kell javítani. 2

ÖSSZEFOGLALÁS

Összefoglalva: a széklet impaktációja gyakori emésztőrendszeri probléma. A gyors azonosítás és kezelés minimalizálja a betegek kényelmetlenségét és a lehetséges morbiditást. A kezelési lehetőségek közé tartozik a digitális megkülönböztetés és a proximális vagy disztális mosás. A kezelést követően meg kell találni a lehetséges etiológiákat, és meg kell előzni a megelőző terápiát a kiújulás elkerülése érdekében.