Súlyváltozások 6 hónapos szoptatás alatt és után azokban a HIV-fertőzött anyákban, akik antiretrovirális terápiát kapnak Malawiban

Marina Giuliano

1 Terápiás Kutatás és Gyógyszerértékelés Tanszék, Istituto Superiore di Sanità, Róma, Olaszország.

Giovanni Guidotti

2 DREAM Program, S. Egidio közösség, Róma, Olaszország.

Mauro Andreotti

1 Terápiás Kutatás és Gyógyszerértékelés Tanszék, Istituto Superiore di Sanità, Róma, Olaszország.

Paola Scarcella

3 Biomedicina és Megelőzés Tanszék, Római Egyetem, Tor Vergata, Olaszország.

Roberta Amici

1 Terápiás Kutatás és Gyógyszerértékelés Tanszék, Istituto Superiore di Sanità, Róma, Olaszország.

Haswell Jere

4 DREAM Program, S. Egidio közössége, Blantyre, Malawi.

Jean-Baptiste Sagno

4 DREAM Program, S. Egidio közössége, Blantyre, Malawi.

Ersilia Buonomo

3 Biomedicina és Megelőzés Tanszék, Római Egyetem, Tor Vergata, Olaszország.

Sandro Mancinelli

3 Biomedicina és Megelőzés Tanszék, Római Egyetem, Tor Vergata, Olaszország.

Maria Cristina Marazzi

5 LUMSA Egyetem, Róma, Olaszország.

Stefano Vella

1 Terápiás Kutatás és Gyógyszerértékelés Tanszék, Istituto Superiore di Sanità, Róma, Olaszország.

Leonardo Palombi

3 Biomedicina és Megelőzés Tanszék, Római Egyetem, Tor Vergata, Olaszország.

E ditor: A szoptatás alatt bekövetkező súlyváltozások egészséges populációkban nagyon változatosak, a laktáció 6 hónapja alatt jelentettek változásokat az átlagos 0,9 kg/havi és 0,8 kg/havi átlagos hízás között. 1 A szoptatás növeli a nők tápanyagigényét, bár az anyagcsere-adaptációk általában a laktáció alatti energiatartalékok védelme érdekében fordulnak elő. HIV-fertőzés jelenlétében, amely szintén növeli az anyagcsere-igényeket, ha az étrendi bevitel nem megfelelő, a szoptató anyák táplálkozásilag kimerülhetnek. A HIV-fertőzött nőkről a szoptatás anya testsúlyára gyakorolt lehetséges hatásáról korábban közölt adatok ellentmondásosak. Egyes tanulmányok nem mutatnak jelentős hatást a testsúlyra és a kedvezőtlen kimenetelre 2,3, míg mások jelentős súlyvesztést és a betegség lehetséges progressziójának növekedését jelentették. 4–6

A közelmúltban a szülés utáni 6 hónapig tartó exkluzív szoptatás nem jelentett súlycsökkenést a köztes betegség stádiumú HIV-pozitív nőknél (CD4 + sejtszám 200 és 500/mm 3 között), függetlenül a kiindulási testtömeg-indextől (BMI) ) és antiretrovirális profilaxis adása. 7

Ebben a tanulmányban elemeztük a testsúly változását a HIV-fertőzött nők csoportjában a szoptatási időszak alatt és után, a szülés utáni 2 évig, és értékeltük, hogy létezik-e különbség az immunológiai stádium és az antiretrovirális terápia (ART) szerint.

A betegpopulációba azok a nők tartoztak, akik részt vettek a SMAC (Safe Milk for African Children) 8 tanulmányban, amelyet Malawiban folytattak 2008 és 2011 között, az olasz hitalapú nem kormányzati szervezet, az S. Egidio Közösség DREAM programja keretében. Az ART szoptatás alatti biztonságosságának és farmakokinetikájának értékelésére irányuló tanulmányban az ART-ban még nem kezelt nők (akiknek nem volt 3. vagy 4. fokozatú laboratóriumi toxicitása és nincs aktív tuberkulózis) zidovudint, lamivudint és nevirapint (n = 126) vagy sztavudint pluszban kaptak. lamivudin és nevirapin (n = 143) a terhesség 25. hetétől a szülés utáni 6. hónapig, ha CD4 + számuk a kiindulási értéknél> 350/mm 3 volt, vagy a végtelenségig, ha megfelelnek a kezelés kritériumainak.

A nőket arra utasították, hogy kizárólag 6 hónapig szoptassanak. A 6. hónap utáni minden látogatás során információkat gyűjtöttek a szoptatás lehetséges folytatásáról, és az anyatej jelenlétét kézi emlő expresszióval igazolták. Minden nő havonta táplálékkiegészítést kapott (beleértve a kukoricalisztet, rizst, babot, földimogyorót, növényi olajat és cukrot), amely 5 fős családnál napi 500 kcal, 19 g fehérjét és 17 g lipidet tartalmaz. havonta mért mechanikus oszlop skála (SECA 711) segítségével, rendszeresen naponta kalibrálva. Ehhez az elemzéshez az összes nőt figyelembe vették, akinek súlya rendelkezésre áll a szülés utáni 1. hónapban. A fő eredménymérők az átlagos testtömeg-változások voltak az 1. hónaptól a szoptatás alatt, majd az azt követő 6 hónapos időszakokban. A két CD4 + csoport összehasonlítását általános lineáris modellek felhasználásával végeztük. A statisztikai elemzést az SPSS 20.0 (IBM, Somers, NY) alkalmazásával végeztük.

Összesen 269 nőt (átlagéletkor 27 év) vizsgáltak. A kiinduláskor az átlagos CD4 + szám 375/mm 3 volt (47,2% -nál> 350 CD4 +/mm 3 volt), az átlagos vírusterhelés 4,2 log10 kópia/ml volt. Egy hónappal a szülés után az átlagos súly (± SD) 55,7 kg (± 9,3) és az átlagos BMI 22,2 (± 3,0) volt. A nyomon követés során 30 nő (11%) módosította kezdeti adagolási rendjét vagy vérszegénységre (nyolc nő váltotta fel a zidovudint sztavudinnal), a nevirapinnal összefüggő toxicitásra (18 nő a nevirapin helyett lopinavir/r) vagy súlyos polineuropátia/tejsavas acidózis (négy nő) sztavudinról zidovudinra váltott). A nők átlagosan 180 napig szoptattak (IQR 178–183). 269 nőből 62-nél (23%) 6 hónapon túli szoptatásra volt bizonyíték. Összesen 56/269 (21%) nő volt kitéve az élelmiszer-bizonytalanság évszakának (Malawiban december és március/április között) 9, amikor a csecsemőknél volt a legnagyobb az anyatejigény (a szoptatás 4. és 6. hónapja között). A kiindulási jellemzőkben nem volt különbség a kiindulási CD4 +> 350/mm 3 vagy 3 nők között, kivéve az életkort (26 és 28 év között a két csoportban, p = 0,004, Student t-tesztje).

A szoptatás alatt a teljes populáció átlagos súlyváltozása az 1. hónaptól a 6. hónapig -1,1 kg (± 3,7) volt. Az átlagos testsúlycsökkenés szignifikánsan magasabb volt azoknál a nőknél, akiknél a kiindulási CD4 +> 350/mm 3 (–1,7 kg ± 4,0) volt, összehasonlítva a kiindulási CD4 + 3 (–0,6 kg ± 3,3) nőkkel. A 6. és a 12. hónap között a CD4 + kiindulási érték> 350/mm 3 értékű nők súlya meghízott (+2,28 kg ± 4,3), és az alacsony CD4 + számmal rendelkező nők, akik továbbra is antiretrovirális (ARV) kezelést kaptak, vesztettek súlya (–0,23 kg ± 3,7). Egyéb szignifikáns különbséget nem észleltünk. A kumulatív súlynövekedés az 1. és a 24. hónap között 1,2 kg ± 5,3 volt (1,7 kg ± 5,9 és 0,9 kg ± 4,9 azoknál a nőknél, akiknél a kiindulási CD4 +> 350/mm 3 vagy 3 volt) (1. táblázat).

Asztal 1.

Súly (kg) és testtömeg-index (kg/m 2) az 1., a 6. és a 24. hónapban, valamint a szülés utáni súlyváltozások (kg) a kiindulási CD4 + réteg szerint

Minden betegBázis CD4 +> 350/mm 3 Kiindulási CD4 + 3 EredményN a átlagos (SD) NMean (SD) NMean (SD) p érték b

1. hónap
Súly (kg)	269	55,75 (9,3)	127.	55,91 (9,3)	142	55,61 (9,3)
BMI (kg/m 2)	22,2 (3,0)	22,3 (3,1)	22,2 (2,9)
6. hónap
Súly (kg)	237	54,68 (9,0)	115	54,30 (9,0)	122	55,17 (9,4)
BMI (kg/m 2)	21,8 (3,0)	21,6 (3,1)	21,9 (2,8)
24. hónap
Súly (kg)	188	57.01 (10.8)	70	57,72 (11,3)	118	56,58 (10,4)
BMI (kg/m 2)	22,8 (3,6)	22,9 (3,1)	22,6 (3,4)
Súlykülönbségek
1. hónap – 6. hónap	237	−1,14 (3,7)	115	-1,73 (4,0)	122	−0,57 (3,3)	0,046
6. hónap – 12. hónap	207	0,96 (4,2)	98 c	2,28 (4,3)	109.	−0,23 (3,7)	c	1,13 (3,6)	112	0,49 (3,4)	0,069
18. hónap – 24. hónap	175	0,75 (3,2)	63 c	0,44 (2,6)	112	0,92 (3,5)	0,219
1. hónap – 24. hónap	188	1,23 (5,3)	70 c	1,76 (5,9)	118	0,92 (4,9)	0,290

Összességében a kohorszunk HIV-fertőzött női 6 hónapos szoptatás alatt lefogytak. Bár a veszteség mérsékelt volt, magasabb volt azoknál a nőknél, akiknél a kiindulási CD4 + szám> 350/mm 3 volt; azoknál, akiknél alacsonyabb a kiindulási CD4 +, számolják az ARV-terápia előnyeit a súlygyarapodás szempontjából 10 a szoptatás 6 hónapja alatt valószínűleg erősebb volt, mint a laktáció hatása, vagy alternatív megoldásként az előrehaladottabb betegség stádiumában lévő nők fenntartották tápanyagtartalmukat nem optimális anyatej készítése. Az ajánlott szoptatási időszak után az első 6 hónapban, míg a kiindulási CD4 + -szint> 350/mm 3 -es nők gyorsan híztak, az alacsonyabb CD4 + -szinttel rendelkező nők továbbra is fogytak.

Több tényező is érintett lehet, beleértve a be nem jelentett 6 hónapos szoptatást (a bejelentett szoptatás 6 hónapon túli beillesztése az általános lineáris modellbe nem volt hatással), a betegség előrehaladásának az energiafelhasználásra gyakorolt hatását vagy a szoptatás hatásának tartósságát. tápláltsági állapotáról a megszakítását követően néhány hónapig Valójában a 6 és 12 hónap közötti időszakot elosztva két 3 hónapos időszakra azt figyeltük meg, hogy az alacsonyabb CD4 + számmal rendelkező csoportban, 6 és 9 hónap között a súlyváltozás még mindig negatív volt (átlag = −0,25 kg), míg 9. és 12. hónapban a súly növekedni kezdett (átlag = + 0,20 kg) (az adatokat nem mutatjuk be).

Azonban a 12. hónap után mindkét csoportban fokozatosan nőtt a súly, és a szülés után 2 évvel a 6 hónapig szoptató nők populációjában nettó súlynövekedést figyeltek meg az 1. hónaphoz képest, még azoknál is előrehaladott betegség.

Korábbi tanulmányok foglalkoztak ezzel a kérdéssel. A 11 BAN-vizsgálat (Malawiban 2300 nővel folytatott) alvizsgálatában az anyák kizárólag 6 hónapig tartó szoptatással átlagosan 2,5 kg-ot fogytak; Vizsgálatunkkal ellentétben ezeknek a nőknek csak 35% -a részesült ART-ban (bár a vizsgálatban az ART-val kezelt nők nagyobb súlyt vesztettek a szoptatás alatt, mint azok, akiket nem biztosítottak antiretrovirális gyógyszerekkel), és a súlyváltozást a szülés óta mértük (amikor átlagos BMI 23,6 volt), és nem a szülés utáni 1 hónaptól (beleértve azt az időszakot is, amikor normális fiziológiai változások várhatók).

A BAN-vizsgálat egy másik jelentésében, amely a szülés utáni 2 héttől (amikor az átlagos BMI 22,8 volt) és a 249 hétig terjedő változásokat értékelte 1309 nőnél, az anyai ART beadása a szoptatás 6 hónapos testsúlycsökkenésével is társult. Feltételezték, hogy a lopinavir/ritonavir BAN-rendszerbe történő felvétele, amely gyakran hasmenéssel társul, hozzájárulhatott ezeknek a nőknek a fogyásához. Egy Zambia-ban végzett vizsgálatban 2 958 nőt randomizáltak szoptatni rövid ideig (4 hónap) vagy az általuk választott időtartamig (medián 16 hónap). Összességében a hosszú időtartamú csoportban a nők 4–24 hónap alatt kevesebb súlyt kaptak, mint a rövid időtartamú csoportban, bár a szülés utáni 4–24 hónapos átlagos súlyváltozás inkább nettó nyereség volt, mint veszteség. Ezenkívül ebben a vizsgálatban nem alkalmaztak ART-t, és a súlyváltozást a 4. hónaptól kezdve (amikor az átlagos BMI 21,6 volt) kezdték mérni, vagyis a szoptatási időszak végét a rövid ideig tartó szoptatással rendelkező nőknél, így a eredményeket nehéz összehasonlítani.

Egy randomizált, szoptatással és tápszerrel végzett táplálékkal végzett vizsgálatban, ART 6 beadása nélkül (Kenyában, 425 nőnél) a szoptatás havi átlagosan 0,17 kg-os súlyvesztéssel járt (hasonlóan a kohorszunkban tapasztaltakhoz) és megnövekedett kockázattal haláleset (szignifikáns összefüggés volt a követés során bekövetkezett fogyás és a halálozás között). Ez utóbbi megállapítást azonban nem erősítette meg egy későbbi (ugyanabban az országban 300 nővel végzett) tanulmány, amely megerősítette, hogy a BMI gyorsabban csökkent a szoptató nőknél a nem szoptatókhoz képest, de azt mutatta, hogy a halálozás nem különbözött jelentősen a tápszeres tápszerek között és a szoptató anyák. 5 A kohorszunkban a nők nagyon alacsony halálozási aránya (2,1% 2 évvel a szülés után) 8 megakadályozta, hogy értékeljük a későbbi túlélés esetleges különbségeit, de azt is javasolta, hogy ne legyen jelentős negatív halálozási hatás.

A Burkina-Fasóban, Kenyában és Dél-Afrikában folytatott 7 Kesho-Bora vizsgálatban a HIV-fertőzött terhes nőknek 200–500 sejt/mm 3 CD4 + sejtszámmal tanácsot kaptak a szoptatás vagy a helyettesítő táplálás kiválasztására, és randomizálták a perinatális kezelésre. zidovudin és egyszeri dózisú nevirapin vagy tripla antiretrovirális profilaxis a szoptatás leállításáig. A testsúly változását 797 nő bevonásával végzett alvizsgálaton értékelték. Összességében az anyák súlya viszonylag stabil maradt 2 hét (amikor az átlagos BMI 24,9 volt) és a szülés utáni 6 hónap között, de az ART-val kezelt anyák legfeljebb 3 hónapig vagy 6 hónapig szoptattak, a szülés utáni 2 hét és 3 hónap között (- 1,1 kg és –0,8 kg, összhangban eredményeinkkel). Csak azoknál a nőknél, akiknek a BMI-értéke meghaladta a 25-ös értéket, és 3 hónapos időközönként abbahagyták a szoptatást, nem volt súlycsökkenés, ami csak korlátozott hatásokra utal, csak nagyon táplált nőknél, akik nagyon rövid ideig szoptattak.

A tanulmány korlátai közé tartozik az összes nőnek adott táplálékkiegészítő, amely mérsékelheti a fogyást, valamint az anyai munka és a háztartás demográfiai adatainak hiánya, amelyek az élelmiszer-hozzáférés fontos meghatározói.

Összefoglalva, tanulmányunk kimutatta, hogy kohorszunkban a HIV-fertőzött nők a szoptatás alatt lefogytak, míg a súlygyarapodás annak megszakítása után következett be. További vizsgálatokra van szükség a hosszabb szoptatással járó súlyváltozások, például az Egészségügyi Világszervezet legutóbbi irányelveinek 12 ajánlott 1 éves időtartamának és a Malawiban most ajánlott kétéves időtartamnak a vizsgálatához. 13.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Alessandra Mattei titkársági támogatásáért, valamint Marco Mirrának és Massimiliano Di Gregoriónak informatikai segítségükért.

Ezt a munkát támogatta az Egészségügyi Minisztérium 2009–2010-es olasz AIDS-kutatási programjának támogatása (3H/33-as támogatás) és Esther-Italy, Egészségügyi Minisztérium 2009–2010-es támogatása (9M34-es támogatás).