Rheumatoid Arthritis

A rheumatoid arthritis (RA) egy krónikus, szisztémás, autoimmun betegség, amelyet az ízületek gyulladása jellemez, néha kiemelkedő ízületen kívüli megnyilvánulásokkal. A betegséget kezdetben a perifériás ízületek szinoviális membránjának gyulladása (synovitis) jellemzi. Ha az RA nem kontrollált, sok esetben végső soron az ízületi porc megsemmisüléséhez, a csontok eróziójához és jelentős deformitásokhoz, fogyatékossághoz és morbiditáshoz vezetnek a kezdetektől számított 10-20 év alatt.

A reumás ízületi gyulladás etiológiája ismeretlen, de valószínűleg genetikai és környezeti tényezők kölcsönhatásával jár. A tipikus bemutatás a kis ízületek poliartikuláris szimmetrikus ízületi gyulladásának fokozatos megjelenéséből áll, és fájdalom, reggeli merevség és ízületi duzzanat jellemzi. A betegség korai ízületi helyei között szerepelnek az ujjak metacarpophalangealis és proximális interphalangealis ízületei, a hüvelykujjak metacarpophalangealis és interphalangealis ízületei, a csukló és a lábujjak metatarsophalangealis ízületei. Az ízületen kívüli megnyilvánulások lehetnek száraz szem szindróma (amely a betegek legfeljebb 50% -ában változó súlyossággal fordul elő), pericarditis, episcleritis, scleritis, szubkután csomók, vasculitis, splenomegalia, fáradtság és enyhe vérszegénység. A betegség a lymphoma, a fertőzés és a korai szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával jár.

Az RA a felnőtt lakosság 0,5% -1% -át érinti az Egyesült Államokban. Az elterjedtség az etnikai és regionális csoportok között igen eltérő. [1] Egyéb kockázati tényezők a következők:

Kor. A megjelenés tipikus életkora 30-55 év, bár a betegség bármely életkorban előfordulhat.

Nem. RA-ban 2-3-szor gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. [2]

Genetika. A betegség általában nem aggregálódik a családokban. Ennek ellenére a gének sokasága szerepet játszhat az RA kialakulásában. Például a HLA-DRB1 gén rövid, betegségeket átadó szekvenciát tartalmaz.

Dohányzás. A cigaretta dohányzásának jelenlegi vagy korábbi története kimutatták, hogy növeli az RA valószínűségét a genetikailag fogékony populációkban. [3]

A rheumatoid arthritis diagnózisa nagyrészt klinikai jellegű; egyetlen laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálat sem patognomonikus. Annak érdekében, hogy akár a kezdeti vizsgálatot is fontolóra vegyék, a páciensnek legalább egy ízületben duzzanattal kell járnia, amely nem magyarázható alternatív diagnózissal. Fontos a részletes előzmények megszerzése és az alapos fizikális vizsgálat elvégzése, mivel más betegségek eredetileg hasonló eredményekkel járhatnak. Az Amerikai Reumatológiai Főiskola és az Európai Liga a Reuma ellen 2010-ben frissítette diagnosztikai kritériumait, és most pontozási rendszert használ az RA diagnosztizálásához. [4] Különböző tüneteket, tüneteket és laboratóriumi eredményeket vesznek figyelembe, és a 10-ből 6 vagy annál magasabb pontszám diagnosztizálja az RA-t. Az egyéni kritériumoknak nem feltétlenül kell egyszerre jelen lenniük; ezért a diagnózis idővel megállapítható, ha további kritériumok teljesülnek.

Az RA diagnózisának kritériumai a következők:

Közös részvétel
Szerológia: reumatoid faktor és anticiklusos citrullinált peptid
Akut fázisú reagensek: ESR és CRP
A tünetek időtartama

„Tipikus” esetekben a betegek szimmetrikus, legalább 1 órán át tartó reggeli merevségről számolnak be, amely több mint 6 hétig volt jelen. A fájdalom és a merevség gyakran befolyásolja a proximális interphalangealis, metacarpophalangealis vagy csuklóízületeket, és szinte soha nem érinti a distalis interphalangealis ízületeket.

Radiográfiai képalkotást kell készíteni az alapvonal megállapításához, amely lehetővé teszi a későbbi összehasonlítást a betegség progressziójának értékeléséhez.

Ha ízületi folyadék van jelen, akkor a folyadékértékeléssel történő aspiráció előnyös lehet, ha aggályos a fertőző vagy kristályokkal kapcsolatos etiológia.

Az RA kezelése általában magában foglalja a fizikoterápiát, az étrendi beavatkozást (lásd alább a táplálkozási szempontokat), a gyulladáscsökkentő gyógyszereket és a betegséget módosító reumás gyógyszereket (DMARD). A foglalkozási terápiát és a szociális munkára utalásokat is figyelembe lehet venni a beteg igényei alapján. A reumatológushoz való korai beutalás mind a további értékelés, mind a kezelés megkezdése szempontjából fontos. A terápiát „kezelés a cél felé” megközelítéssel tervezték, amelynek célja a remisszió elérése. A betegség aktivitásának a lehető legnagyobb mértékű csökkentése lassítja a betegség előrehaladását.

Az ízületen kívüli megnyilvánulásokat a specifikus szindróma szerint kezelik (pl. Kenő szemcseppek száraz szem szindróma esetén).

Ösztönözni kell a testsúlycsökkenést a túlsúlyos betegek számára, hogy csökkentse a súlyt viselő ízületek stresszét. A megfelelő pihenés és a dohányzásról való leszokás szintén előnyös. A műtét súlyos, legyengítő betegség esetén van fenntartva.

A rendszeres, alacsony hatású testmozgás, beleértve az aerob gyakorlatokat, az megfontolt erőnléti edzéseket és a mozgástartományi gyakorlatokat, fontos az ízületi funkciók megőrzéséhez, valamint a kontraktúrák és az izomsorvadások megelőzéséhez. Úgy tűnik, hogy a vízalapú testmozgás nem növeli a nagy ízületek károsodásának mértékét. Az RA-ban végzett gyakorlatok ésszerű előírása hangsúlyozhatja az alacsony intenzitású vízalapú (és néha szárazföldi) gyakorlatokat. [5] A hő- és hidroterápia, a relaxációs technikák, valamint a passzív és aktív közös gyakorlatok is hasznosak. Bizonyíték van arra, hogy a jóga csökkentheti a RA-s betegek fájdalmát. [6]

A DMARD-ok az RA terápia alappillérei, és megakadályozhatják az ízületek károsodását, megóvhatják az ízületek integritását és működését, javíthatják az életminőséget és csökkenthetik az egészségügyi ellátás költségeit. [7] Ezek közé a gyógyszerek közé tartozik a hidroxi-klorokin, a szulfaszalazin, a metotrexát és a leflunomid. Az azatioprin és a ciklosporin már nem szerepel az USA irányelveiben, de Európában még mindig használják őket. Sok DMARD-nak potenciálisan súlyos mellékhatása van, és szoros megfigyelést igényel.

Ha a DMARD nem tudja elérni a betegség aktivitásának célzott javulását (vagy ellenjavallt), akkor a kezelést gyakran kiegészítik a DMARD-ok kombinálásával vagy egy biológiai szer elindításával. A rheumatoid arthritis szempontjából előnyösnek bizonyult újabb szerek közé tartozik a tumorellenes nekrózis faktor α (TNF- α) szerek (etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab-pegol, golimumab), szelektív kostimulációs modulátor (abatacept), interleukin-6 receptor antagonisták (tocilizumab, sarilumab), B-sejteket depletáló szer (rituximab), interleukin-1 receptor (anakinra) és egy orális kis molekulájú janus kináz inhibitor (tofacitinib). Más szerek tovább fejlődnek, és ígéretesnek bizonyulnak az RA és más autoimmun betegségek kezelésében.

A gyulladáscsökkentő gyógyszerek első vonalbeli kezelések a fájdalomcsillapításra. A szteroidok általában hatékonyabbak, mint az NSAID-ok. Az orális szteroidok alkalmazhatók az RA fellángolásának rövid távú kezelésére vagy a közepes vagy magas betegség aktivitásának hosszú távú kezelésére, míg az intraartikuláris szteroidok legfeljebb 3 havonta jelentkezhetnek az egyes ízületi fájdalmak esetén. A hosszú távú szteroidhasználat gyomor-bélrendszeri, kardiovaszkuláris, integumentáris és mozgásszervi szövődményekkel jár. Az orvosnak meg kell fontolnia a pneumocystis jirovecii elleni profilaxist bármilyen várható hosszú távú szteroidhasználattal. [8] Szteroidok alkalmazása esetén megfelelő D-vitamint és kalciumot tartalmazó étrend-kiegészítést kell bevezetni. Azoknak a betegeknek, akik 3 hónapon túl szteroidterápiát igényelnek, előnyös lehet egy biszfoszfonát, például alendronát hozzáadása.

A reumás ízületi gyulladás gyakran enyhülhet az étrend megváltoztatásával, és a teljes remisszió néhány esetéről beszámoltak. A vizsgálatok mind a tünetek, mind a laboratóriumi bizonyítékokat kimutatták a vegetáriánus étrend és a különféle eliminációs étrendek javulásáról. Az omega-3 zsírsavak csökkenthetik a fájdalmat és a gyulladást RA-ban. Az RA legfontosabb táplálkozási kérdéseit az alábbiakban foglaljuk össze:

Vegán és vegetáriánus étrend

Egyes bizonyítékok azt mutatják, hogy a vegán vagy vegetáriánus étrendet követő betegek jelentősen javíthatják az RA tüneteit. Norvég kutatók megállapították, hogy a vegán étrend a fájdalom, a duzzanat és a reggeli merevség csökkenéséhez, valamint a C-reaktív fehérje javulásához vezetett. [9] Egy másik tanulmány jelentős javulást talált az RA tüneteiben egy 4 hetes vegán étrend-beavatkozással. [10]

Néhány tanulmány kifejezetten a húsra összpontosított. Bár egy tanulmány nem talált kapcsolatot a hús és az RA között, [10] mások azt találták, hogy a nagyobb húsbevitel [11], [12] és az emelkedett szérum koleszterin-koncentráció [13], [14] a betegség kialakulásának fokozott kockázatával jár együtt . Ezenkívül a húskészítmények étrendből való eltávolítása hosszú távon javította a tüneteket. [9] RA-ban szenvedő betegekről ismert, hogy nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, és magasabb az oxidált kis sűrűségű lipoprotein (LDL) szérumszintje. [15]

A diéta kiváltó okainak kiküszöbölése

Klinikai tesztek kimutatták, hogy az allergiás ételek fogyasztása növeli a gyulladásgátló vegyi anyagokat (citokinek), amelyeket a RA fémjelzi. [16] Tanulmányok kimutatták, hogy bizonyos ételek kiküszöbölése tüneti javulást eredményez. [9], [17] A kiváltó élelmiszerek azonosításához könnyen eliminációs étrendet lehet bevezetni ambulánsan. Az eljárás a következő:

Kezdje egyszerű alap diétával, kivéve azokat az ételeket, amelyek gyakoribb kiváltó okok (tejtermékek, kukorica, hús, búza, zab és rozs, tojás, citrusfélék, burgonya, paradicsom, dió és kávé), és csak azokat az ételeket tartalmazza, amelyek nem érintettek az alábbiakban felsorolt ízületi gyulladás:

Főtt vagy szárított gyümölcs (cseresznye, áfonya, körte, aszalt szilva).

Főtt zöld, sárga és narancssárga zöldség (articsóka, spárga, brokkoli, mángold, gallér, saláta, spenót, zöldbab, tök, édesburgonya, tápióka és taro).

Sima vagy szénsavas víz.

Fűszerek (szerény mennyiségű só, juharszirup, vanília kivonat).

Körülbelül 4 hét ezen diéta után, ha a tünetek javultak vagy megszűntek, a betegek egyenként, kétnaponta bevihetik a korábban eltávolított ételeket. A betegeknek étkezési naplót kell vezetniük, és ezeket az ételeket bőséges mennyiségben kell hozzáadniuk, hogy megfigyeljék, melyek okozzák az ízületi gyulladás tüneteit. A fentiekben felsorolt, általános kiváltó okokként felsorolt ételeket hozzá kell adni utoljára. A megnövekedett ízületi fájdalmakkal járó újonnan hozzáadott ételt 1-2 hétig el kell távolítani az étrendből, majd újra be kell vezetni, hogy kiderüljön-e ugyanaz a reakció. Ha nem tapasztalunk tüneteket, akkor az ételt az étrendben tarthatjuk.

Antioxidánsok

Úgy tűnik, hogy a gyümölcsök és zöldségek általában megvédik az RA kialakulását. [18] A rossz antioxidáns státusz kockázati tényező lehet az RA-ban. [19] Tanulmányok kimutatták, hogy a gyümölcsökben és zöldségekben található bizonyos karotinoidok nagyobb mennyiségű bevitele megvédheti az RA kialakulását. [20], [21] Különösen hasznosak lehetnek a béta-kriptoxantint (pl. Citrusfélék) és a zeaxantint (pl. Zöld leveles zöldségek) tartalmazó ételek. A rák európai prospektív vizsgálata (EPIC) –Norfolk több mint 25 000 egyén által végzett vizsgálatból kiderült, hogy azoknak, akik ezeket a karotinoidokat a legnagyobb mennyiségben fogyasztják, fele a kockázat a gyulladásos polyarthritis kialakulásában, szemben a legkevesebbet fogyasztókkal. [22] Azt találták, hogy az E-vitamin és a szelén alacsonyabb szérumszintje is megjósolja a rheumatoid arthritis kialakulását. [23]

Az alacsony arachidonsavtartalmú étrend, amely az állati eredetű termékekben található omega-6 zsírsav, enyhíti a gyulladást RA-ban szenvedő betegeknél. [24] Ezt a hatást erősítette az omega-3 zsírsav-kiegészítés. [25] A vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a mediterrán országokban alacsonyabb az ízületi gyulladás előfordulása, ami az olívaolaj bevitelének tudható be, [6], [25] valószínűleg azért, mert ez a zsír tagadja RA-betegeket érintő gyulladásgátló vegyi anyagok előállítása. A gamma-linolénsavval (GLA) való kiegészítés hatékony stratégiának bizonyult az RA tüneteinek csökkentésére, [26] és a GLA és az omega-3 zsírsavak kombinációjával történő kiegészítés egyaránt csökkentette a tüneteket és csökkentette a szükségességet. NSAID-k RA betegekben. [27], [28] Úgy tűnik, hogy ezek a zsírsavak úgy működnek, hogy blokkolják az arachidonsavból származó gyulladásos mediátorok termelését, amely hatás vegán étrenddel is elérhető (lásd fent).

Az RA-ban szenvedő betegeket gyakran metotrexáttal kezelik, egy folát antagonistával, amely növelheti a plazma homocisztein koncentrációját. [29] A folát pótlása ajánlott a metotrexát által kiváltott toxicitás, foláthiány és hiperhomociszteinémia megelőzésére. [30]

Vegetáriánus étrend, nem tejtermék, előreláthatóan kipróbálandó.

Táplálkozási konzultáció: tanácsadás a páciensnek a fenti étrendben, megfontolandó az eliminációs étrend az okkult ételallergiák felmérése érdekében, és gondoskodjon a nyomon követésről, hogy segítse a beteget a hosszú távú étrendi módosításokban.

Fizikai és foglalkozási terápiás konzultációk: egyénre szabott testmozgási program ajánlása.

Az RA táplálkozási intézkedésekkel és a betegség súlyosságának megfelelő gyógyszeres kezeléssel javítható. Az étrend megváltoztatása hasznos lehet, néha drámai módon, és az RA örökletes összetevője miatt a családtagok számára előnyös lehet hasonló étrend-változás. A páciensnek fizikailag aktívnak kell maradnia a rendszeres, alacsony hatású gyakorlatok, a könnyű erőnléti edzések és a mozgástartomány gyakorlása révén. A fizikoterápiában megtanult gyakorlatokat be kell építeni a napi edzésbe.