Protokoll a kolecisztektómia időzítésének randomizált vizsgálatához a kezdeti felvétel során

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Főmenü

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Ön itt van

itthon
Archívum
3. kötet, 1. szám
Protokoll a kolecisztektómia időzítésének hatásának véletlenszerű vizsgálatához az előrejelzett enyhe epekő hasnyálmirigy-gyulladás előrejelzése során egy biztonsági háló kórházban

Cikk
Szöveg
Cikk
info
Idézet
Eszközök
Ossza meg
Válaszok
Cikk
metrikák
Figyelmeztetések

Krislynn M Mueck 1, 2,
Shuyan Wei 1, 2, 3, 4,
Mike K Liang 1, 2,
Tien C Ko 1,
Jon E Tyson 3, 5,
Lillian S Kao 1, 2, 3, 4

1 Sebészeti Osztály, McGovern Medical School, a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központja, Houston, Texas, USA
2 Sebészeti és Gyermeksebészeti Osztály, Sebészeti Próbák és Bizonyítékokon alapuló Gyakorlatok Központja (CSTEP), McGovern Orvosi Iskola a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központjában, Houston, Texas, USA
3 Gyermekgyógyászati Osztály, Klinikai Kutatási és Bizonyítékokon alapuló Orvostudományi Központ, McGovern Medical School, a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központja, Houston, Texas, USA
4 Sebészeti Osztály, Fordítási Sérüléskutató Központ, McGovern Medical School, a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központja, Houston, Texas, USA
5 Gyermekgyógyászati Osztály, McGovern Medical School, a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központja, Houston, Texas, USA

Levelezés Dr. Lillian S Kao-nak, a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központ McGovern Orvostudományi Karának Sebészeti Osztálya, Houston, Texas, USA; lillian.s.kaouth.tmc.edu

Absztrakt

Háttér A laparoszkópos kolecisztektómiára vonatkozóan bizonyítékokon alapuló konszenzus van az előrejelzett enyhe epekő hasnyálmirigy-gyulladás indexbe történő felvétele során, amelyet a szervi elégtelenség hiánya és a lokális vagy szisztémás szövődmények határoznak meg. A műtét optimális időzítése ezen a belépésen belül ellentmondásos. A korai kolecisztektómia lerövidítheti a kórházi tartózkodás hosszát (LOS) és növelheti a betegek elégedettségét. Alternatív megoldásként növelheti az operatív nehézségeket és a szövődményeket, amelyek visszafogadást eredményeznek.

Mód Ez a vizsgálat egyközpontú, randomizált vizsgálat az enyhe epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében, összehasonlítva a laparoszkópos kolecisztektómiát az intraoperatív cholangiogrammal (IOC) az index felvételénél a bemutatástól számított 24 órán belül, szemben a klinikai és a betegek által jelentett eredmények (PRO) klinikai megoldásával. Az elsődleges végpont a kezdeti bemutatást követő 30 napos LOS (óra), amely magában foglalja az index felvételt és a visszafogadásokat. Másodlagos eredmények: nyitottá válás, szövődmények, a felvételtől a kolecisztektómiáig eltelt idő, a kezdeti kórházi LOS, a 30 napon belüli eljárások száma, a 30 napos visszafogadás és a PRO-k (változás a gasztrointesztinális életminőségi indexben).

Vita A kutatás elsődleges célja a legkevésbé elfogult becslés megszerzése az enyhe epekő hasnyálmirigy-gyulladásos kolecisztektómia időzítésének klinikai és PRO-ra gyakorolt hatásáról; Ennek a vizsgálatnak az eredményeit felhasználják a betegellátás helyi tájékoztatására, valamint a jövőbeni multicentrikus hatékonysági és megvalósítási kísérletek tervezésére. Ez a kísérlet adatokat szolgáltat a PRO-ról, beleértve az egészséggel kapcsolatos életminőséget, amely felhasználható a költség-haszon elemzésben.

Próba regisztrációs száma NCT02806297, ClinicalTrials.gov.

akut hasnyálmirigy
kolecisztektómia
randomizált klinikai vizsgálat
műtét utáni szövődmények

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezd meg, nem kereskedelmi (CC BY-NC 4.0) licencnek megfelelően terjesztenek, amely lehetővé teszi másoknak, hogy ezt a művet terjesszék, újrafeldolgozzák, adaptálják, nem kereskedelmi célokra építenek, és származékos műveiket különböző feltételekkel, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően idézik, és a felhasználás nem kereskedelmi jellegű. Lásd: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Statisztikák az Altmetric.com-tól

Háttér

Enyhe, akut epekő-hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél (1. táblázat) a bizonyítékokon alapuló irányelvek az cholecystectomiát javasolják az index felvétele során, de nem határoznak meg többet.1 Az 1980-as évekből származó randomizált vizsgálat alapján 2 sebész hagyományosan megvárta, amíg az enyhe epekő hasnyálmirigy-gyulladás kolecisztektómia elvégzése előtt. Ezt a kezelési stratégiát nemrégiben megkérdőjelezték. 3–5. Szisztematikus felülvizsgálat szerint az akut epekő pancreatitis korai (a felvételtől számított 3 napon belül, függetlenül attól, hogy a fájdalom vagy a laboratóriumi értékek rendeződtek-e) késleltetett laparoszkópos kolecisztektómiával csökkent a tartózkodási idő (LOS) fokozott szövődmények nélkül.6 A felülvizsgálat azonban csak egyetlen randomizált vizsgálatot tartalmazott, amelyet az időközi elemzés után leállítottak.6

Az akut pancreatitis súlyosságának nemzetközi, konszenzuson alapuló meghatározása

A biztonsági hálós kórházak országszerte a sürgősségi általános sebészeti esetek körülbelül 12% -át végzik; a műtéti ellátás minőségének szisztematikus áttekintése a biztonsági hálós kórházakban azt sugallja, hogy az időszerűség és a betegközpontúság javítására irányuló beavatkozásoknak - a minőség egyéb területein kívül - jelentős hatása lenne az alulteljesített és kiszolgáltatott betegek körében.8

A javasolt vizsgálat egy korai kolecisztektómia kísérleti, előre jelzett enyhe epekő-hasnyálmirigy-gyulladás esetén a megjelenéstől számított 24 órán belül, függetlenül a tünetektől vagy a laboratóriumi értékektől, szemben a klinikai megoldódással az index felvétele során egy biztonsági háló kórházban. A célok (1) a korai kolecisztektómia megvalósíthatóságának elemzése egy biztonsági háló kórházban, és (2) elfogulatlan becslések megszerzése a korai kolecisztektómia kórházi LOS-ra, szövődményekre és a betegek által jelentett kimenetelre (PRO) gyakorolt hatásáról. Feltételeztük, hogy a korai kolecisztektómia megvalósítható és rövidebb 30 napos kórházi teljes LOS-t eredményez.

Módszerek/tervezés

Ez a vizsgálat egyközpontú, párhuzamos csoportos, véletlenszerű vizsgálat, amely megfelel a Standard Protokoll Tételek: Ajánlások az intervenciós vizsgálatokhoz nyilatkozatnak (1. ábra) .9 A kísérlet a ClinicalTrials.gov (NCT02806297) webhelyen van regisztrálva. Az első beteget 2016. június 27-én írták be.

Beiratkozás, beavatkozások és értékelések ütemezése.

Beállítás

A helyszín a Lyndon B. Johnson Általános Kórház (LBJGH), egy 235 ágyas biztonsági háló kórház Houston-ban (Texas, USA), amely évente körülbelül 1000 választható és nem választható kolecisztektómiát végez. A 8 hónap alatt végzett 356 nem választható kolecisztektómia előzetes elemzésében a betegek 14% -ánál (n = 48) diagnosztizálták az epekő pancreatitist.10

Eredmények

Az elsődleges eredmény a teljes 30 napos kórházi LOS (óra), amely figyelembe veszi a korai kolecisztektómia lehetséges előnyeit (azaz a rövidebb kezdeti kórházi LOS3 4-et) és árt (azaz szövődmények miatti visszafogadásokat). A másodlagos klinikai eredmények magukban foglalják a nyitottá válást; a teljes és az egyedi 30 napos szövődmények, beleértve a transzfúziókat, a műtéti fertőzést, a tüdőgyulladást, az epevezeték sérülését, a megmaradt követ és a bél sérülését; transzfer az intenzív osztályra (ICU); visszafogadás és a hasnyálmirigy-gyulladás helyi vagy szisztémás szövődményeinek kialakulása. További eredmények a kolecisztektómiáig eltelt idő, a kezdeti kórházi LOS, az eljárások száma és az éjszakai kolecisztektómia. A validált gasztrointesztinális életminőségi index (GIQLI) változását értékelik a felvétel és a műtét utáni 1 hónap között.11 12 A GIQLI klinikailag jelentős változásokat képes kimutatni a kolecisztektómia után13, és spanyolul validálták14.

Vizsgálati populáció

A betegek epekő-hasnyálmirigy-gyulladásban szenvednek, ha: (1) felső hasi fájdalom, hányinger, hányás és epigasztrikus érzékenység, (2) nincs etanollal való visszaélés, (3) a plazma lipázszintje meghaladja a normál felső határát (≥) (370 U/L), és (4) epeköveket vagy iszapot igazoló képalkotás.15 Ez a meghatározás összhangban áll az iránymutatásokkal, amelyek a klinikai jellemzők és a hasnyálmirigy-enzimek plazmakoncentrációjának emelésével (lipáz az amiláz felett) javasolják a diagnózist.16 Csak előre jelzett betegek enyhe hasnyálmirigy-gyulladás az ágy melletti súlyossági index alapján az akut hasnyálmirigy-gyulladásban (BISAP) (0–2 pont, a táblázat megtekintése:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Az American Society for Gastro gastrointestinal Endoscopy (ASGE) irányelvei

Ezen kritériumok alkalmazásával a betegeket 2016. június 27. és 2017. május 18. között randomizálták. Ezt követően, a BISAP pontosságával kapcsolatos aggodalmak miatt az enyhe akut epekő pancreatitis előrejelzésére, a kritériumokat megváltoztatták annak megakadályozása érdekében, hogy potenciálisan operálják a beteget hasnyálmirigy-gyulladásuk progressziója. 2017. augusztus 16-tól kezdődően a betegeket beíratták, de nem randomizálták, amíg a beiratkozást követő legalább 12 óra elteltével nem volt bizonyíték a klinikai romlásra. A klinikai állapotromlást az újonnan kialakuló tachycardia, folyadékot vagy vazopresszorokat igénylő hipotenzió, csökkent vizeletmennyiség, további képalkotás javallata a nekrotizáló pancreatitis kizárása érdekében, az ICU-ra történő áttérés vagy a kezelőorvos klinikai megítélése határozza meg.

Véletlenszerűség, allokáció elrejtése és vakítás

A jelentéstételi próbák egységes szerkezetbe foglalt irányelveit követik. 20 A betegeket változó permutációjú blokkok segítségével randomizálták, számítógéppel generált véletlenszerű sorrendet használva. A betegeket egy, a vizsgálatban részt nem vevő kutatási koordinátor randomizálja, sorszámozott, átlátszatlan, zárt borítékokkal. A betegeket a koledocholithiasis ASGE-kockázata alapján rétegezik (közepes vagy nagy valószínűséggel, 2. táblázat). Az adatelemzők, de a betegek és az egészségügyi szolgáltatók nem, elvakultak. Egy elvakult eredményértékelési bizottság felülvizsgálja az eredményeket.

Beavatkozás és ellenőrzés

A minta méretének kiszámítása

El kell végezni a kezelésre irányuló szándék elemzést. Az LOS 1 napos (kétoldalas α = 0,05, β = 0,80) 3-ról 2-re történő csökkentésének eléréséhez szükséges mintaméret 50%, vagy összesen 100 beteg. Ezen minta nagysága és körülbelül 60 beteg éves volumene alapján, körülbelül 60% -os beleegyezési arány mellett, arra számítunk, hogy ezt a mintaméretet 1-2 év múlva tudjuk beíratni. Poisson regressziót használunk a 30 napos LOS összehasonlítására a két csoport között, beleértve a rétegző változót kovariátusként. A bináris másodlagos eredményeket a Cochran-Mantel-Haenszel teszttel elemezzük. A gyakorisági elemzés mellett Bayes-elemzést is elvégeznek.21 Semleges előzetes valószínűséggel megbecsülhetjük a LOS csökkenésének, valamint a szövődmények növekedésének valószínűségét.

Adatfigyelés

Az Adatbiztonsági Monitoring Testület (DSMB) gyermeksebészből, epidemiológusból/statisztikusból és PhD-kutatóból áll, akik mindegyike jelentős klinikai kutatási szakértelemmel rendelkezik. A DSMB már egyszer (2017. május 5-én) találkozott a nyomozók kérésére a BISAP vagy bármely más pontozási rendszer pontosságával kapcsolatos aggályok miatt, amelyek lehetővé teszik az enyhe akut epekő hasnyálmirigy-gyulladás előrejelzését a felvételkor. A DSMB jóváhagyta a vizsgálatot, hogy folytassák a felvételi kritériumok módosítását, hogy a kezdeti bemutatás után 12 órával második értékelést is tartalmazzanak.

Vita

Egyre több bizonyíték, többek között egy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatból (6 22) bizonyítékokon alapuló útmutató ajánlásokhoz vezetett az epehólyag hasnyálmirigy-gyulladásának kezdeti index-felvétele során a kolecisztektómiához.1 Mindazonáltal a műtét optimális időzítését az index felvétele során nem vizsgálták szigorúan. A korai kolecisztektómiára vonatkozó ajánlások ellenére a gyulladás súlyossága vagy a fel nem ismert hasnyálmirigy-nekrózis következtében fellépő sebészeti szövődmények fokozott kockázatával kapcsolatos jövőbeli adatok nem támasztják alá az aggodalmakat. Egy kicsi, egyközpontú vizsgálat során 16 év alatt 46 beteget azonosítottak, akiknél az azonos felvételi kolecisztektómia idején fel nem ismert nekrózisuk volt. 23 Ezeknek a betegeknek nagyobb volt a tartós szervelégtelenség, a fertőzött nekrózis és az LOS kockázata, mint másokkal. nekrózis, amelynek nem volt kolecisztektómiája.

A vizsgálandó betegek megfelelő kohorszának kiválasztása során az egyik kihívás az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának előrejelzésének nehézsége. Számos tanulmány összehasonlította mind a klinikai (azaz Ranson kritériumait, valamint az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), mind a radiológiai pontozási rendszereket (azaz a módosított CT-súlyossági indexet) a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának előrejelzéséhez.24–27. a kockázati rétegzés szempontjából könnyen használható, és korrelál a mortalitással és az intenzív osztályok felvételével.24 25 Azonban a magas specifitás (91%) ellenére a ≥3 BISAP-pontszám csak mérsékelt érzékenységgel rendelkezik (51%), ami azt sugallja, hogy hasznos súlyos pankreatitis esetén, de nem kizárva.28 Tekintettel arra, hogy a BISAP alkalmazásával nem volt biztos az enyhe akut pancreatitis előrejelzésében, a vizsgálati protokollt 12 órás megfigyelési időtartammal módosították.

Bár a sebészeket leginkább a posztoperatív szövődmények aggasztják, az akut epekő rendellenességben szenvedő betegek elsősorban a műtét utáni életminőséggel foglalkoznak.29 Az életminőség látszólag romlik az akut hasnyálmirigy-gyulladás után, de nincs szabványosított jelentés, rövid és hosszú távú jelentések hiányzik a rövid távú nyomon követés. 30 Nagyon kevés olyan tanulmány van, amely értékelné a kolecisztektómia egész életminőségre és egyéb PRO-ra gyakorolt hatását31 vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás után.

A spanyol betegek magas aránya a populációnkban egyedülálló szempontja ennek a vizsgálatnak. Korábbi tanulmányok azt sugallják, hogy az epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő spanyol betegek korábbi korban és enyhébb betegségben jelentkezhetnek32, és valamivel nagyobb eséllyel esnek át kolecisztektómiára, mint a fehérek. koledocholithiasis esetén az ERCP után.35 Ezek az adatok arra utalnak, hogy a spanyol betegek ideális populációnak tekinthetők, akiknél ezt a kérdést tanulmányozni kell, mivel számukra a legnagyobb valószínűséggel előnyös lehet.

A vizsgálat korlátai közé tartozik az általánosíthatóság hiánya más kórházakra akut gondozási sebészeti szolgáltatás nélkül. Annak ellenére, hogy korlátozott erőforrásokkal rendelkező biztonsági háló kórház, a kolecisztektómiák kivitelezésére bármikor lehetőség nyílik nappal vagy éjszaka. Másodszor, a 30 napos LOS nem a klinikailag legfontosabb eredmény. Mivel a kísérlet nem rendelkezik olyan ritka szövődmények felderítésével, mint például az epevezeték gyakori sérülése, a 30 napos LOS elsődleges kimenetelének célja a lehetséges előnyök és károk egyensúlyának pótlása. Harmadszor: csak rövid távú klinikai eredményeket és PRO-kat mérnek. A vizsgálat azonban elfogulatlan becsléseket fog adni az eredményekről, amelyek alapján meg lehet alapozni egy nagyobb multicentrikus vizsgálatot, amelynek hosszú távú eredményeket kell tartalmaznia.

Összefoglalva, ez egy randomizált vizsgálat, amely a laparoszkópos kolecisztektómia időzítését értékeli az előre felvett enyhe akut epekő hasnyálmirigy-gyulladás index-felvétele során egy biztonsági háló kórházban. Beavatkozásokra van szükség a sürgősségi műtét után a biztonsági hálós kórházak ellátásának minőségének javításához - különösen az időszerűség, a hatékonyság és a betegközpontúság szempontjából. A javasolt vizsgálat értékeli a megvalósíthatóságot, és becsléseket ad a klinikai és a betegek által jelentett eredmények javulásának valószínűségéről. Ha az eredmények kedvezőek, felhasználnák őket a helyi ellátás javítására és egy többközpontú pragmatikus vizsgálat tájékoztatására.

Köszönetnyilvánítás

Richard Escamilla, BA, Debbie Lew, MPH, Karla Bernardi, MD, Louis Carrillo, MD, Mitchell J George, MD, Margaret L Jackson, MD, és Akshita Kumar, MD, segítséget nyújtott a betegek szűrésében, beleegyezésében és beíratásában.