Perforált nyombélfekély terhesség alatt - az akut hasi fájdalom ritka oka a terhesség alatt: Esettanulmány és irodalmi áttekintés

1 Locum tanácsadó szülész nőgyógyász, Wirral University Oktató Kórház, Wirral CH49 5PE, Egyesült Királyság

2 Reproduktív orvoslás és sebészet, St. Michael kórház, Bristol BS2 8EG, Egyesült Királyság

3 szülész nőgyógyász tanácsadó, Diana Princess of Wales Hospital, Grimsby DN33 2BA, Egyesült Királyság

Absztrakt

A terhesség alatt jelentkező orvosi és műtéti rendellenességek még a forrásokban gazdag országokban is nagy kihívást jelenthetnek a szülész nőgyógyász számára. A pontos diagnózis elérése és a megfelelő kezelés megkezdése nehéz lehet a folyamatban lévő terhesség jelenlétében. A más tudományterületek (multidiszciplináris ellátás) bevonásának fontosságát nem lehet túl hangsúlyozni. Bemutatunk egy perforált duodenum fekély terhes páciens esetét, áttekintjük az irodalmat, megvitatjuk a differenciáldiagnózist és értékeljük ennek a ritka állapotnak a kezelési alapelveit.

1. Bemutatkozás

A peptikus fekélybetegség (PUD) terhesség és pureperium során nem gyakori. A terhesség számos nehézséget okoz a peptikus fekélyek diagnosztizálásában és kezelésében. Először a PUD tünetei (hányinger, epigasztrikus diszkomfort hányása) szintén meglehetősen gyakoriak a terhesség alatt, másodsorban a PUD diagnosztikai tesztjeit az általános populációban (felső gyomor-bélrendszeri röntgen és esophagogastroduodenoscopy EGD) csak nagy tétovázással végzik terhesség alatt, harmadszor néhány, az általános populációban PUD-ra alkalmazott gyógyszer (pl. misoprostol) terhesség alatt ellenjavallt. Mindazonáltal a PUD gyors diagnosztizálása és időben történő kezelése elengedhetetlen, mivel a szövődmények meglehetősen jelentős morbiditást vagy akár halálozást eredményezhetnek a beteg számára. Bemutatjuk a perforált nyombélfekély érdekes esetét a gyermekágyban.

2. Eset

3. Megbeszélés és áttekintés

Több epidemiológiai vizsgálat alátámasztja a PUD (peptikus fekélybetegség) csökkent előfordulását terhességben és pueperiumban [1].

Számos elmélet magyarázza a PUD terhesség alatti előfordulásának nyilvánvaló csökkenését. 1945-ben Horwich a terhességi peptikus fekély ritkaságát azzal magyarázta, hogy a hipoklorhidriat korrelálta az agyalapi mirigy-szerű hormonok elülső szekréciójával a vizeletben. Azt is felvetették, hogy a női terhességi hormonok (különösen a progeszteron) csökkentik a fekélyképződés sebességét a gyomornyálka szintézisének fokozásával. A plazma hitasmin növekedése terhesség alatt (amelyet a placenta hisztamináz szintézise okoz) növeli az anya hisztamin anyagcseréjét, ezáltal csökkentve a gyomorsav szekrécióját a terhesség alatt [3]. Az olyan ulcerogén tényezők elkerülése, mint a cigarettázás, az alkohol és az NSAID-ok (nem szteroid gyulladáscsökkentők) valószínűleg hozzájárulnak a PUD terhesség alatti előfordulásának csökkenéséhez.

Mindezen okok ellenére a PUD terhességben és pueperiumban jelentkezik. A diagnózist gyakran a terhesség végén késõbb állapítják meg, egészen pusztító következményekkel járva. 1962-es irodalmi áttekintésükben Paul és mtsai. írja le a perforált nyombélfekély 14 olyan esetét, amelyekben mind a 14 nő életét vesztette [4].

A PUD tüneteit a terhesség egyéb gyakori gyomor-bélrendszeri problémái utánozzák (pl. Gastroesophagealis reflux betegség, Hányinger és terhesség hányása, Hyperemesis gravidarum és Cholecystitis). A PUD kardinális tünetei a fájdalom, hányinger és hányás. A fájdalom gyakran epigasztrikus és éjszaka súlyosbodik. Gravid méh jelenlétében (és különösen, ha vajúdás következik be) a betegek számára elég nehéz lehet a fájdalom lokalizálása. Betegünknél a fájdalom kezdetben a has alsó részén lokalizálódott! A Reflux betegségtől eltérően a fájdalmat nem súlyosbítja a fekvés, vagy a regurgitáció nem jár együtt. Bár a normális terhesség 50–80% -ában hányinger és hányás fordul elő, ritkán fordul elő, hogy ezek a tünetek a 20. hetes terhességen túl is fennmaradnak. A terhességi hányinger és hányás klasszikusan a legintenzívebb reggel, míg a PUD tünetei a nap folyamán éjszaka és étkezés után rosszabbak. A PUD tünetei a terhesség növekedésével is súlyosbodnak, ezért általában a legsúlyosabbak a 3. trimeszterben. Időnként a PUD vérzéssel járhat. A bonyolult PUD minimális fizikai jeleket produkál. Ha gyakran bonyolult fizikai jelek jelentkeznek, hasi érzékenység (vagy akár őrzés), visszapattanó érzékenység és széklet okkult vér is jelen lehet.

A menedzsmentnek mindig multidiszciplinárisnak kell lennie szülész, gasztroenterológus és sebész bevonásával.

Az alapvizsgálatoknak tartalmazniuk kell a teljes vérképet, a szérum karbamidot és az elektrolitokat, a májfunkciós vizsgálatokat és a szérum amilázt. A hasi ultrahang kiértékelés hasznos a kolelithiasisok és az epekő pancreatitis kizárására. Noha a hasi röntgensugarak általában ellenjavallt terhesség alatt, ezeket a gyomor-bélrendszeri perforáció gyanúja esetén kell elvégezni a pneumoperitoneum jelenlétének felmérése érdekében. Az azonnali diagnózis és kezelés anyai és magzati előnyei messze felülmúlják a teratogenitás vagy a gyermekkori rák bármely magzati kockázatát. Számos tanulmány azt sugallja, hogy indokolt esetben (pl. Gyomor-bélrendszeri vérzésben vagy gyomorüreg-elzáródásban szenvedő betegeknél) az esophagogastroduodenoscopia (EGD) biztonságos a magzat és az anya számára is [5]. A gyomor-bél perforációjának gyanúja esetén az EGD ellenjavallt. Ez azért van, mert az endoszkópos intubáció képes a perforációt szabad intraperitoneális perforációvá alakítani, elősegítve ezzel a szennyezett béltartalom intraperitoneális kiömlését.

Azoknál a betegeknél, akiknek enyhe PUD tünetei vannak, életmódbeli változások (a zsíros ételek, a koffein, a cigarettázás, az alkohol és az NSAID-ok kerülése) vagy olyan gyógyszerek, mint például antacidok vagy hisztamin receptor antagonisták, például ranitidin alkalmazhatók. A műtét kötelezővé válik, ha perforáció gyanúja merül fel. A korai műtét javítja az anya és a magzat prognózisát. A műtét előtt el kell kezdeni a folyadék újraélesztését és az elektrolit-egyensúlyhiány korrekcióját. A duodenum perforációjának műtéte általában magában foglalja a Graham tapasz lezárását (elsődleges lezárás omentális tapasz támogatásával). A diagnózis idején koraszülött betegeknél a laparotomia idő előtti szüléshez vezethet, ezért fontolóra kell venni az intramuszkuláris szteroid adását a magzati tüdő éréséért.

A műtét utáni antibiotikumokat legalább egy hétig folytatni kell. A PUD orvosi kezelését el kell kezdeni és addig kell folytatni, amíg a beteget meg nem látják a nyomon követő klinikán. Betegünknek omeprazolt és PPI-t (protonpumpa-gátló) kezdtek. Ezek a szerek nagyon hatékonyak a nyombélfekély kezelésében, és a beteg szülés után használhatók. Terhességük biztonságossága azonban a kevés klinikai adat miatt jelenleg nem bizonyított. A mentesítés előtt egyértelmű követési utasításokat kell adni.

4. Következtetés

A peptikus fekélybetegség szövődményei előfordulnak terhesség alatt (igaz, nagyon ritkán). Gyakran előfordul, hogy a diagnózis nagyon későn történik, súlyos morbiditással. A fenti esetben arra törekedtünk, hogy kiemeljük azokat a főbb jellemzőket, amelyekre figyelni kell a bonyolult PUD diagnosztizálásakor a terhesség alatt. Ismertetjük a perforált nyombélfekély kezelését terhesség alatt is. Reméljük, hogy ez növeli az egészségügyi szakemberek figyelmét a nyombélfekély ezen ritka szövődményére a terhesség alatt.

Hivatkozások

M. S. Cappell: „Gyomor- és nyombélfekély terhesség alatt” Észak-Amerika gasztroenterológiai klinikái, köt. 32. sz. 1, 2003. 263–308. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
M. Horwich, „Perforált nyombélfekély terhesség alatt” British Medical Journal, köt. 2. szám 5089, p. 145., 1958. Megtekintés: Google Scholar
L. W. Barnes, „Szérum hisztamináz terhesség alatt” Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, köt. 9. sz. 6, 730–732, 1957. Megtekintés: Google Scholar
M. Paul, W. L. Tew és R. L. Holliday: „Perforált peptikus fekély terhességben, anya és gyermek túlélésével: esetjelentés és az irodalom áttekintése” Canadian Journal of Surgery, köt. 19. szám 5, 427–429, 1976. Megtekintés: Google Scholar
M. S. Cappell és O. Sidhom: „Az esophagogastroduodenoscopia biztonságosságának és klinikai hasznának multicentrikus, többéves vizsgálata 20 egymást követő terhes nőnél, a magzat kimenetelének nyomon követésével”. American Journal of Gastroenterology, köt. 88. sz. 11, 1900–1905, 1993. Megtekintés: Google Scholar