Nyolc varrás Oopeopexy laparoszkópos egyetlen ábrája perforált nyombél kezelésére

Célja

A peptikus fekélyperforációk biztonságos és hatékony műtéti kezelése alapvető fontosságú a kedvező eredmények eléréséhez. Bemutatjuk a perforált nyombélfekély nyolc varrási omentopexiájának laparoszkópos egyetlen ábráját, és áttekintjük a kapcsolódó klinikai eredményeket. Ez egy új, képletes műtéti technika a laparoszkópos omentopaxia kezelésére.

Mód

A perforált nyombélfekély nyolc varrási omentopexiájának laparoszkópos egyetlen ábrája 15 egymást követő betegnél készült el 2008 áprilisa és 2017 novembere között a koreai Szöulban, a Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Karán, a Kangbuk Samsung Kórházban. Prospektív módon összegyűjtött adatok felhasználásával megfigyelési tanulmányt végeztünk kezelési szándék alapján.

Eredmények

A laparoszkópos javításon átesett 15 beteg átlagéletkora 41,7 ± 13,9 év volt. A perforáció helye minden betegnél az elülső duodenum izzó volt. A perforáció medián mérete 5 mm (tartomány: 3

8 mm). Az átlagos működési idő 66,7 ± 19,6 perc volt. Nem volt bizonyíték arra, hogy klinikailag vagy a posztoperatív felső emésztőrendszeri szérumban szivárgás lépne fel az omentopexy helyről. Egy beteg (6,7%) tapasztalta a pneumothorax posztoperatív szövődményét. A műtét után 30 napon belül nem fordult elő posztoperatív halálozás vagy újbóli műtét. A rendszeres étrend toleranciájának medián ideje 6 volt (tartomány: 4

9) nap. A posztoperatív kórházi tartózkodás mediánja 7 nap volt (tartomány: 5

Következtetés

A nyolc varrási omentopaxia laparoszkópos egyetlen alakja életképes lehetőség lehet a perforált nyombélfekély műtéti kezelésében kiválasztott betegeknél műtéti kockázati tényezők nélkül. A laparoszkópos nyolcalakú varrási omentopexia biztonságos és könnyen kivitelezhető, ezért lerövidítheti a működési időt.

Kulcsszavak: Peptikus fekély perforációja, nyombélfekély, laparoszkópia, Omentopexy

A perforált peptikus fekély a peptikus fekélybetegség egyik legsúlyosabb szövődménye, és a halálozási arány 6,2% és 27% között mozog. 1, 2 Bár a multimodális és multidiszciplináris perioperatív ellátási stratégiák csökkenthetik a posztoperatív mortalitást, 2 a biztonságos és hatékony műtéti kezelés alapvető a kedvező eredmények eléréséhez.

Mivel a perforáció előfordulási gyakorisága a peptikus fekélyben szenvedő betegeknél eléri az 5% -ot, az állapot 3 számos műtéti kezelési módjáról számoltak be. Mivel a perforált peptikus fekélyek laparoszkópos helyreállítási eljárásairól először 1990-ben számoltak be, számos összehasonlító 2005-ben 4, 5 laparoszkópos műtéti stratégiát írtak le, amelyek azt sugallják, hogy a műtéti kockázati tényezők nélküli betegeknek előnyös a laparoszkópos javítás. 6, 7 A legújabb szisztematikus áttekintések nem mutattak szignifikáns különbséget a laparoszkópos és a nyílt műtét között a hasi szeptikus és tüdő szövődmények tekintetében, 8 és a laparoszkópos műtét eredményei összehasonlíthatók voltak a perforált peptikus fekélyben végzett nyílt műtét eredményeivel, ugyanakkor a minimálisan invazív kezelés. 9.

Vannak azonban aggályok a perforált peptikus fekély laparoszkópos helyreállításával kapcsolatban: (1) magasabb szivárgási arány, 3,8

16%, mint a hagyományos kezeléseknél; 6, 7, 10 - 13 (2) hosszabb működési idő; A betegek 12,4% -ánál 7, 11, 12 és (3) nyílt konverzió szükséges. 13 A javított perforációs helyeken előforduló nagyobb mértékű szivárgás magyarázható lehet, mert a sebészek elkerülik az omentális tapaszokat, hogy lerövidítsék a műtét idejét. A hosszabb műtéti idő a laparoszkópos műtét buktatója a kritikus állapotú betegeknél, és oka lehet többszörös laparoszkópos varrás nehézsége vagy további omentopexia. Végül nagyobb perforációk esetén nyílt átalakításra lehet szükség. 14, míg az egyszerű varrás omentális foltozás nélkül, a varratok elszakadásához és a perforáció megnövekedéséhez vezethet, mivel a perforáció peremén lévő törékeny szövet sérül. Ezért kifejlesztettünk egy új, laparoszkópos technikát, amely egyszerű, biztonságos és hatékony az omentális tapasz javítására perforált nyombélfekély esetén.

A perforált peptikus fekélyeknél a laparoszkópos helyreállítást elsősorban ellenjavallatok nélküli betegeknél kell figyelembe venni, ha tapasztalt laparoszkópos sebész áll rendelkezésre. Bemutatjuk a perforált nyombélfekély műtéti technikáját, amelyet laparoszkópos nyolcalakú omentopaxiának nevezünk, és az ezzel járó klinikai eredményeket. Ez az új laparoszkópos omentoplexia képletes sebészeti technikájának első bemutatása.

Ebben a tanulmányban a perforált nyombélfekély 15 egymást követő laparoszkópos javítását vizsgáltuk három tapasztalt laparoszkópos sebész által 2008 áprilisa és 2017 novembere között a koreai Szöulban, a Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Karán, a Kangbuk Samsung Kórházban. Laparoszkópos javításokat végeztek perforált nyombélfekélyben szenvedő betegeknél, magas műtéti kockázat nélkül az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) és a Boey-pontszámok alapján. 1 Intézményi protokollunk szerint a betegek nyílt műtéten estek át, ha a következő kritériumok legalább egyikének eleget tettek: (1) ASA III/IV pontszám vagy Boey pontszám 2/3; (2) korábbi felső hasi műtét; (3) gyomorfekély vagy nagy (> 10 mm) nyombélfalhiba a perioperatív számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatakor; (4) gyanús gyomornyílás elzáródás vagy vérzés; és (5) operáció előtti hemodinamikai instabilitás. A tanulmányt intézményünk etikai bizottsága hagyta jóvá (KBSMC 2017-12-027). Prospektív módon összegyűjtött adatok felhasználásával megfigyelési vizsgálatot végeztek a kezelés szándéka alapján.

Sebészeti eljárás

Perioperatív irányítás

Hasi CT-vizsgálatokat végeztek minden olyan betegnél, akiknél a peptikus fekély perforációja gyanús volt. Valamennyi beteg intravénás antibiotikumokat (harmadik generációs cefalosporint és metronidazolt) kapott a diagnózis után. Vizeletkatétert és nasogastricus csövet helyeztek az ügyeletre. Az összes érzéstelenítést rutinszerűen hajtották végre. Az intravénás beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást a posztoperatív fájdalomcsillapításra biztosítottuk a beteg preferenciája szerint. A vizeletkatétert az első posztoperatív napon reggel 6 órakor távolították el, majd az összes beteget ambulánsan ösztönözték. A műtét után folytatódott a szívás elvezetése a nasogastricus csövön keresztül. A felső gasztrointesztinális (GI) sorozatot gasztrografin alkalmazásával végeztük a 3. során

5 nappal a műtét után a radiológus rendelkezésre állása szerint. Miután megerõsítettük, hogy a mûtét helyébõl nincs szivárgás vagy elzáródás a GI felsõ részében, eltávolítottuk a nasogastricus csövet. A bélhangok észlelése és a hashártyagyulladás jeleinek javulása után tiszta folyékony étrendet kezdtek el, majd minden beteget normál étrendre állítottak elő, amikor a teljes folyékony étrendet tolerálták vagy lapos állapotot figyeltek meg. A betegeket a kórházból engedték ki otthonukba, miután bebizonyították, hogy tolerálják a rendszeres étrendet és normális bélmozgást tapasztalnak.

A beteg jellemzői

Összesen 15, átlagosan 41,7 ± 13,9 éves életkorú beteget vontak be a vizsgálati mintába. A nemet, az ASA pontszámot, a perforáció helyét és méretét, valamint a perforáció időtartamát tartalmazó klinikai adatokat az 1. táblázat mutatja. A kategorikus adatokat százalékban, a kvantitatív adatokat pedig átlag ± szórásként vagy mediánértékként adjuk meg.

Perioperatív eredmények

Mind a 15 betegnél laparoszkópos, nyolc varrási omentopexiás alakot alkalmaztak a perforált nyombélfekély kezelésére. A legkésőbb késő betegeket a tünetek megjelenése után 27 órával műtötték. A Boey-pontszám 0 volt minden betegnél, kivéve azt, akinél a műtét elmaradt. A perforáció helye minden betegnél az elülső duodenum izzó volt. A perforáció medián mérete 5 mm volt (tartomány: 3

8 mm). Az átlagos működési idő 66,7 ± 19,6 perc volt. Klinikailag vagy posztoperatív felső GI-sorozatban az omentopexiáról való szivárgás nem volt bizonyított egyik beteg esetében sem. Egy betegnél (6,7%) a jobb tüdőben a pneumothorax és mindkét tüdőben az atelectasis szövődménye lépett fel. A műtét után 3 nappal a műtét után következett be a műtét után a műtét, amelyet kezdetben támogató kezeléssel, például nagy áramlási sebességgel történő O 2 beadással kezeltek. A pneumothorax azonban nem oldódott fel spontán módon, és a nehézlégzés súlyosbodott, ezért a műtét után 5 nappal egy mellkascsövet helyeztek be, és a műtét után 10 nappal eltávolították. A beteget 11 nappal a műtét után kórházból hazaengedték. A műtét után 30 napon belül nem fordult elő posztoperatív halálozás vagy újbóli műtét. A rendszeres étrend toleranciájának medián ideje 6 nap volt (tartomány: 4

9 nap). A posztoperatív kórházi tartózkodás mediánja 7 nap volt (tartomány: 5

A perforált peptikus fekélyek kezelésére szolgáló laparoszkópos műtétnek olyan előnyei vannak, amelyek a minimálisan invazív műtéthez kapcsolódnak, mint például az alacsonyabb műtéti hely fertőzése, rövidebb kórházi tartózkodás és kevesebb posztoperatív fájdalom. 6., 9., 13. laporoszkópos műtét utáni általános műtéti eredmények a perforált peptikus fekély kezelésére, ideértve a posztoperatív szövődmények, a mortalitás és az újbóli operáció arányát, összehasonlíthatóak a nyílt műtétével. 9 A laparoszkópos kezelés lehet a választott kezelés, különösen olyan betegeknél, akiknek nincsenek olyan sebészeti kockázati tényezői, mint az időskor, a sokk, a 24 óránál tovább tartó tünetek vagy az alapul szolgáló orvosi betegség, és ezt először a perforált peptikus kezelés kezelési lehetőségei között kell figyelembe venni. fekélyek. 7, 13

Azonban továbbra is aggodalmak vannak a perforált peptikus fekélyek laparoszkópos kezelésével kapcsolatban. A javítási helyszínen a szivárgások előfordulási gyakorisága magasabb lehet, mint a nyílt műtéteké, és a laparoszkópos javítás után a jelentett szivárgási arány 3,8

Beszámoltak arról, hogy a nyitott konverziós arány 0% és 28,5% között mozog, és a konverzió leggyakoribb okai a nagy perforáció mérete (általában> 10 mm), a fekély elégtelen elhelyezkedése és a törékeny fekélyszél miatt nehéz varrás. 13 Jelen tanulmányban a perioperatív CT-vizsgálat során látható nagy (> 10 mm) nyombélfal-hibákat nyílt műtéttel kezelték és kizárták a vizsgálatból, így lehetetlen meghatározni, hogy a nagyobb nyombélfekély-perforációk biztonságosan kezelhetők-e a műtéttel technika. Az omentális foltozás azonban biztonságos módszer, amelyet műtéti eljárásokban széles körben alkalmaznak a nagy perforált nyombélfekély kezelésére kilenc évtizede, miután Cellan-Jones először 1929-ben számolt be a pedikeres oment tapasz használatáról. az intézményünknél megfigyelt műtéti eredmények, jelenleg a perforált nyombélfekély laparoszkópos helyreállítására vonatkozó kritériumainkat igyekszünk kiterjeszteni a 10 mm-nél nagyobb perforációs méretű fekélyekre is.

A perforált nyombélfekélyek az elülső és a nyombél első részében általában könnyen megtalálhatók laparoszkópiával. A gyomorfekélyeket vagy a hátsó lokalizációval rendelkezőket azonban nehéz lehet lokaroszkópiával felkutatni és kezelni, ezért úgy gondoljuk, hogy ezeket a fekélyeket nyílt műtéttel vagy végleges fekélyműtéttel kell kezelni, nem pedig a perforáció laparoszkópos lezárásával. A nem megfelelő fekély lokalizációval gyanús betegeket az intézményi protokollunknak megfelelően a felső GI (főleg a gasztroduodenális) műtétre szakosodott sebészekre utaljuk. Jelen tanulmányban a perforált nyombélfekély 15 egymást követő laparoszkópos javítását hajtotta végre három tapasztalt laparoszkópos sebész (két vastagbél- és végbélsebész, valamint egy máj- és epe- és hasnyálmirigy-sebész) egyike, mert az intézetünk műtéti ügyeleti csoportjába kerültek. Sebészeti technikánkat bármely tapasztalt laparoszkópos sebész könnyen elvégezheti, tekintet nélkül az általános műtét szubspecialitására.

A nyílt átalakulás másik gyakori okát, a törékeny fekélyszélek miatt nehéz varrást szintén nyolcas varrással lehet legyőzni. 19 A nyolc varrás ábrája felhasználható annak elkerülésére, hogy a varratszál átfúrja a perforáció peremét, mivel az a nyomás, amelyet egy egyszerű megszakított varrat egyetlen tengelyéhez igazítanának, a nyolc varrás ábrán két tengelyre hat. Ezenkívül az omentopexia technikánk eltér az oment tapasz technikáitól, amelyekben az egyszerű varrással és csomók kötésével lezárt perforáció tetején vágatlan varratszálat használunk. A perforációba csatlakoztatott nyolc varrás és omentális tapasz alkalmazása szinergikus hatást eredményezhet, ami elkerülheti az iatrogén traumás sérüléseket a törékeny fekélyszéleken.

Spontán pneumothorax fordult elő egy betegnél 3 nappal a műtét után. Ennek a betegnek volt a leghosszabb (11 napos) posztoperatív kórházi tartózkodása a jelen vizsgálatban résztvevők között. A laparoszkópos műtétet követő műtét utáni pneumothorax ritka szövődmény, amely csak a betegek 0,24% -ában fordul elő. A spontán pneumothorax lehet, hogy nem kapcsolódik a műtéthez, de az elhúzódó műtéti idő és a megnövekedett intraabdominális nyomás lehetséges tényezők. 21 A posztoperatív pneumothorax korai diagnosztizálása a mellkas röntgensugárzásával és azonnali kezeléssel, ideértve az O 2 adagolással történő támogató kezelést nagy áramlási sebesség mellett és szükség esetén a mellkascső behelyezését. Ebben a tanulmányban a javítás helyén szivárgás vagy hasi szeptikus szövődmény nem fordult elő, miután laparoszkópos nyolc alakot varrt az omentoplex.

Összegzésképpen elmondható, hogy a kiválasztott betegek perforált nyombélfekélyének kezelése során műtéti kockázati tényezők nélkül először a laparoszkópos helyreállítást kell mérlegelni, ha tapasztalt laparoszkópos sebész van kéznél. A laparoszkópos nyolcalakú omentopexia egyetlen alakja életképes lehetőség lehet a perforált nyombélfekély műtéti kezelésének választott kezelésében, és biztonságos, könnyű és hatékony műtéti technikának tűnik, amely lerövidíti a műtét idejét.

Klinikai jellemzők és operatív eredmények

Az értékeket számként (%) és átlagértékként ± szórásként vagy mediánértékként (tartományként) mutatjuk be. ASA = Amerikai Aneszteziológusok Társasága.