Nekrotizáló enterocolitis

Bevezetés

A nekrotizáló enterocolitis (NEC) életveszélyes betegség, szinte kizárólag az újszülötteket érinti. A NEC halálozási aránya eléri az 50% -ot. A NEC kórélettana a bél gyulladása, amely bakteriális invázióhoz vezet, ami sejtkárosodást és halált okoz, ami a vastagbél és a belek nekrózisát okozza. A NEC előrehaladtával bélperforációhoz vezethet, amely peritonitist, szepszist és halált okozhat. A NEC jelei és tünetei, a rossz táplálás, hányás, letargia, hasi érzékenység nem specifikusak, ezért a klinikusoknak gyanúsnak kell maradniuk, ha ezekkel a jelekkel és tünetekkel jelentkeznek az újszülöttek körében. [1] [2]

Etiológia

A nekrotizáló enterocolitist a bélfalba történő bakteriális invázió okozza. Ez gyulladáshoz és a bélfal sejtes pusztulásához vezet. Ha nem ismerik fel és nem kezelik, akkor bélperforáció léphet fel, ami a béltartalom kiömlését okozza a hashártyába és peritonitist okozhat. A bakteriális invázió konkrét mechanizmusát és okát még nem ismerjük. Koraszülötteknél a gyomor-bél traktus éretlensége vélhetően szerepet játszik a nekrotizáló enterocolitis patogenezisében.

Járványtan

A nekrotizáló enterocolitis az újszülötteket érintő betegség, és ez a leggyakoribb életveszélyes vészhelyzet, amely az újszülött intenzív osztály csecsemőinek gyomor-bél traktusát érinti. A nekrotizáló enterocolitis általában az élet második-harmadik hetében jelentkezik. Számos kockázati tényezőt azonosítottak, de elsődleges kockázatként a koraszülöttséget, az alacsony születési súlyt és a tápszeres táplálkozást határozták meg [2]. Pontosabban, a magas ozmotikus erősségű tápszerrel való táplálkozás kockázati tényezőként szerepel. A genetikai tényezők is szerepet játszhatnak [1]. Az előfordulás világszerte 0,3–2,4 csecsemő/1000 élveszületés között változik. Ezen esetek közel 70% -a olyan koraszülöttekben fordul elő, akik a terhesség 36. hete előtt születtek. A nekrotizáló enterocolitis az összes koraszülött csecsemő 2–5% -át érinti, és az összes NICU-felvétel csaknem 8% -áért felelős. Összességében a halálozás 10% és 50% között mozog. Azonban a legsúlyosabb esetekben, beleértve a perforációt, a peritonitist és a szepszist, a halálozás megközelíti a 100% -ot.

Míg a nekrotizáló enterocolitis elsősorban koraszülötteknél fordul elő, teljes idejű csecsemőknél dokumentálták. Ebben a populációban a megjelenés jellemzően az élet első napjaiban jelentkezik, és általában egy hipoxiás eseményhez, például egy cianotikus veleszületett szívhibához társul.

Hisztopatológia

Nekrotizáló enterocolitisben szenvedő betegek bélfalának szövete gyulladást és bakteriális inváziót mutat. A betegség előrehaladtával a szövetek iszkémiát mutatnak, ezt követi nekrózis [3] és végső soron a perforáció, amely lehet akár mikroperforáció, akár őszinte perforáció. A mikroperforáció pneumatosis bélhuruthoz vagy levegőhöz vezet a bél falán belül. Perforáció esetén a peritonealis üreg baktériumokkal és béltartalommal szennyeződik, ami peritonitishez vezet.

Történelem és fizikai

A nekrotizáló enterocolitis jelei és tünetei erősen változóak, nem specifikusak és finomak [4]. A szülők gyakran csökkent aktivitásról és fáradtságról számolnak be. Beszámolhatnak emésztőrendszeri tünetekről is, mint például csökkent étvágy, hányás, hasmenés és növekvő hasi átmérő. A betegeknél vér is lehet a székletben. A betegség előrehaladtával a beteg szisztémás tüneteket tapasztalhat a légzési elégtelenséggel és a keringési összeomlással kapcsolatban, mint például cianózis és nem reagál.

A fizikális vizsgálati eredmények között szerepelhet hasi duzzanat, hasi érzékenység tapintásra, látható bélhurkok, csökkent bélhangok, tapintható hasi tömeg és a hasfal erythema. A szisztémás eredmények között szerepelhet légzési elégtelenség, keringési összeomlás és csökkent perifériás perfúzió.

Értékelés

A diagnózis felállításához szükséges egyetlen legfontosabb teszt egy hasi sima filmsorozat, amely elülső-hátsó és bal oldali oldalsó decubitus nézeteket tartalmaz. A bél, a pneumatosis zarnu és a portális vénás levegő kitágult hurkainak megállapítása diagnosztizálja a nekrotizáló enterocolitist. A Pneumatosis gastrointestinalis kis mennyiségű levegő vizualizálása a bél falán, és patognomonikus a nekrotizáló enterocolitis szempontjából. A portális vénás levegő nincs általánosan jelen, de rossz prognosztikai jel, ha megtalálható. Perforáció esetén a hasban szabad levegő látható.

A hasi röntgenfelvétel értékes eszköz a betegség progressziójának nyomon követésére is. A legtöbb esetben ezt 6 óránként sorozatosan meg kell ismételni, amíg a végleges kezelés meg nem történik.

A laboratóriumi vizsgálatok hasznossága korlátozott és nem specifikus. A leukopenia, amelynek fehérvérsejtszám kevesebb, mint 1500 mikroliter, a szepszis erős mutatója. Egy átfogó anyagcsere panel hiponatrémiát és alacsony szérum bikarbonát tartalmat mutathat. A vérkultúrák általában negatívak. A lehelet hidrogén tesztje pozitív lehet, de ritkán hajtják végre.

Kezelés/kezelés

A kezelés a páciens létfontosságú jelei alapján szokásos újraélesztéssel kezdődik. A szélsőséges betegekben támogatni kell a légutakat, a légzést és a keringést. A folyadék újraélesztését hipotenzió esetén jelzik. Légzési elégtelenség esetén a betegnek szüksége lehet endotracheális intubációra és mechanikus szellőzésre. A keringés összeomlása esetén az újraélesztéshez a gyermekkori életet támogató irányelveket kell követni.

Az első beavatkozás nekrotizáló enterocolitis gyanúja esetén az összes enterális táplálás leállítása és a beteg NPO fenntartása. A kitágult belek dekompressziója érdekében nasogastricus csövet kell elhelyezni. Kezelni kell az intravénás antibiotikumokat, széles spektrumú lefedettséggel. A javasolt antibiotikum-kezelés tartalmaz ampicillint, gentamicint és klindamicint vagy metronidazolt. Amíg a beteg nonprofit szervezet, teljes parenterális táplálást kell biztosítani. Ha ez a konzervatív terápia hatékony, a csecsemők a fertőzés jeleinek megszűnése után folytathatják az enterális táplálást. Ez bizonyos esetekben több naptól egy hétig is eltarthat. A normális bélmozgás jelenléte meghatározza a bélműködés visszatérését.

Csecsemőknél, akiknek állapota romlik vagy bélperforációja van, vagy akik nem reagálnak az orvosi terápiára, műtéti beavatkozás javasolt. A laparotómia a szokásos megközelítés, és a műtét a lehető legkonzervatívabb, csak a vitathatatlanul nekrotikus vagy perforált bél egyes részeinek eltávolítása a lehető legtöbb bél megőrzése érdekében [5]. Különös erőfeszítéseket tesznek az ileocecalis szelep megőrzésére. Elterelő osztómiát helyezhetünk el, amelyet tipikusan sokkban vagy extrémekben használnak a csecsemőben, vagy jelentős peritonitisük van. A gyógyulás után a sztóma megfordulhat. Az elsődleges anastomosis általában ellenjavallt az ischaemia kockázata miatt az anastomosisnál [6].

A laparotómia ellenjavallt lehet rendkívül kicsi és beteg betegeknél, mivel nem biztos, hogy elég stabilak ahhoz, hogy tolerálják a műtétet [7]. Ezeknél a betegeknél, ha perforáció és szabad levegő fordul elő, a peritoneális lefolyó behelyezésének alternatív kezelése fontolóra vehető. Ez helyi érzéstelenítéssel végezhető az óvodában.

A jövőbeni kezeléseket jelenleg tanulmányozzák, beleértve a probiotikumokat [8] [9] [10] [11] [12], a dinitrogén-oxid és még az alacsony dózisú szén-monoxid termelését gátló szereket is.

Megkülönböztető diagnózis

A necrotizáló enterocolitis potenciálisan homályos megjelenésével a differenciáldiagnózis széles. A nekrotizáló enterocolitis tünetei ebben a populációban, beleértve az émelygést és a hányást, veleszületett rendellenességek, például pylorus stenosis, duodenalis atresia, tracheoesophagealis fistula, gastroschisis vagy malutation következményei lehetnek a belek volvulusával vagy anélkül. A fertőző okok közé tartozik a gasztroenteritis, a húgyúti fertőzés, a szepszis, az agyhártyagyulladás és a tüdőgyulladás. Egyéb lehetőségek közé tartozik az intussusception vagy a here torziója. A klinikusoknak mindig figyelembe kell venniük a gyermekek bántalmazását, beleértve a koponyaűri sérüléseket is.

Prognózis

A nekrotizáló enterocolitis prognózisa attól függ, hogy milyen állapotban van az állapot felismerése és a kezelés megkezdése. Az összhalandóság 10% és 50% között mozog. Előrehaladott nekrotizáló enterocolitisben szenvedő csecsemők esetében, ideértve a bélfal teljes vastagságú roncsolódását, amely perforációhoz és peritonitishez vezet, a halálozás megközelíti a 100% -ot.

Bonyodalmak

Hosszan tartó kórházi kezelés és kezelés miatt komplikációk jelentkezhetnek. A betegeknek hosszabb parenterális táplálkozásra lehet szükségük, ami májelégtelenséghez vezethet. A műtét utáni tapadások és hegek szűkülethez és elzáródáshoz vezethetnek. Egyéb szövődmények közé tartozik a rövid bél szindróma, a bélelégtelenség, a táplálkozási hiányosságok, valamint a kapcsolódó növekedési és fejlődési hibák.

Műtét utáni és rehabilitációs ellátás

A nekrotizáló enterocolitis műtétét követően a csecsemőknek intravénás antibiotikumokat és teljes parenterális táplálást kell kapniuk legalább 2 hétig. A rutinszerű orvosi ellátásnak, beleértve az elektrolit-rendellenességek vagy vérszegénység figyelemmel kísérését és kijavítását, szintén folytatni kell ez idő alatt. Szükség esetén szellőztető támogatást kell biztosítani.

Konzultációk

Bármely nekrotizáló enterocolitisben szenvedő beteg műtéti konzultációt igényel. Gyakran a csecsemőt felveszik a NICU-ba, és újszülött intenzív konzultációt is igényel.

Elrettentés és betegoktatás

Nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél a szoptatott csecsemőknél kisebb a nekrotizáló enterocolitis előfordulási gyakorisága. Ezen csecsemők anyáinak tanácsot kell adni a szoptatás előnyeiről, különös tekintettel a nekrotizáló enterocolitis kialakulásához fűződő kapcsolatára.

A nekrotizáló enterocolitis kialakulásának fokozott kockázatában szerepet játszanak azok az antenatalis és postnatalis állapotok, amelyek csökkent bélvéráramlást okoznak. Például a terhesség előtti időszakban placenta elégtelenséget okozó állapotok, például magas vérnyomás, preeclampsia és kokainfogyasztás csökkenthetik a csecsemő bélvéráramlását. Az ilyen körülmények között született csecsemők esetében az óvatos enterális táplálás indokolt. A posztnatális állapotok, amelyek hasonló csökkenő splanchnikus véráramlást okoznak, és ezért a nekrotizáló enterocolitis fokozott kockázatát jelentik, magukban foglalják a ductus arteriosust, egyéb szívbetegségeket vagy általános hipotenziót és kardiovaszkuláris kompromisszumokat.

Gyöngy és egyéb kérdések

A nekrotizáló enterocolitis potenciálisan végzetes lehet, és homályos jelekkel és tünetekkel járhat. A korai felismerés a legfontosabb. A kezelés alappillére az enterális táplálás leállítása, a gyomor dekompressziója nasogastricus csővel, intravénás antibiotikumok és a teljes parenterális táplálás. A legfontosabb diagnosztikai vizsgálat a hasi sima film, amely a bél kitágult hurkait mutatja, és a portalis vénás levegőt vagy a pathognomonic pneumatosis bélhurutot mutathatja. Korai műtéti konzultációra van szükség, és ezek közül a betegek közül sok NICU felvételt igényel.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A nekrotizáló enterocolitis diagnózisa és kezelése interprofesszionális team-megközelítést igényel. A diagnózis a homályos és változó tünetek miatt kihívást jelenthet. Az első értékelést gyakran sürgősségi osztály orvos végzi. A radiológusok kritikus szerepet játszanak a NEC szempontjából patognomonikus pneumatosis zarnu jelenlétének meghatározásában. A diagnózis felállítása után a kezelés megkezdéséhez szakemberek nagy csoportjának bevonása szükséges. Az ápolók létfontosságú szerepet játszanak az érrendszeri hozzáférés kialakításában az antibiotikumokhoz, a folyadék újraélesztéséhez és a laboratóriumi elemzésekhez. A korai sebészeti konzultáció a legfontosabb.

Ezeket a csecsemőket tipikusan az újszülött intenzív osztályra helyezik, egy újszülött intenzív szakemberrel konzultálva. Az ápolószemélyzet ismét kulcsszerepet játszik a gyakori értékelésben, mivel a beteg állapota gyorsan megváltozhat. A gyógyszerészek részt vesznek ezen betegek antibiotikum-kiválasztásában és adagolásában. A teljes parenterális táplálás megkezdéséhez táplálkozási szakembert kell bevonni. Az interprofesszionális team-megközelítés elengedhetetlen a nekrotizáló enterocolitisben szenvedő betegek eredményeinek javításához.