JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Maxim S Petrov 1, M Isabel TD Correia 2, John A Windsor 3

1 Sebészeti Osztály, Nyizsnyij Novgorodi Állami Orvostudományi Akadémia. Nyizsnyij Novgorod, Oroszország

2 Sebészeti Osztály, Minas Gerais szövetségi egyetem. Belo Horizonte, Brazília.

3 Aucklandi Egyetem Sebészeti Osztálya. Auckland, Új-Zéland

* Levelező szerző: Maxim S Petrov
PO Box 568 Nizhny
Novgorod 603000 Oroszország
Telefon: +7-910.383.3963
Fax: +1-801.788.7383
Email: [e-mail védett]

Megkapta 2008. január 28 - Elfogadott 2008. április 15

Absztrakt

Kulcsszavak

Enterális táplálkozás; Hasnyálmirigy-gyulladás, akut nekrotizáló/szövődmények

Rövidítések

RCT: randomizált kontrollált vizsgálatok

Bevezetés

A táplálkozási támogatás fontos szerepet játszik a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében [1, 2, 3]. Számos tanulmányban meggyőzően bebizonyosodott, hogy az enterális táplálkozás előnyösebb, mint a parenterális táplálás, mivel ez lényegesen jobb glikémiás kontrollhoz vezet, és csökkenti a fertőző szövődményeket és a mortalitást [4, 5, 6, 7]. Ezekkel a látszólagos előnyökkel a kérdés a csövek etetésének legoptimálisabb helyének meghatározása volt. Az alternatívák közé tartozik a nasojejunal és a nasogastricus cső elhelyezése. Az előbbihez endoszkóp vagy radiológus közreműködésére van szükség, ami késleltetheti az enterális táplálkozás megkezdését. Ez a késés hatással lehet a klinikai eredményre, mivel ma úgy gondolják, hogy az enterális táplálkozásnak a kórházi felvételt követően a lehető leghamarabb meg kell kezdődnie a klinikai előnyök maximalizálása érdekében [8]. Ezzel szemben egy nasogastricus etetőcsövet azonnal és könnyedén be lehet helyezni, hogy a pylorus előtti etetés késedelem nélkül megkezdődhessen.

Számos randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) és a legújabb metaanalízis [9] igazolta a nasogastricus és nasojejunális tubusok etetésének egyenértékűségét a biztonság és a tolerancia szempontjából kritikus betegekben. Noha ez általában a betegek ezen csoportjára igaz lehet, felismerték, hogy a súlyos, akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek különösen hajlamosak a gyomor ileusára a szubjektív gyulladt hasnyálmirigy miatt [10]. Ezt indokolták arra, hogy enterális táplálékot nyújtsanak a jejunumba [1, 11]. A jejunumhoz közeli enterális táplálkozás elkerülésének másik oka az volt, hogy aggodalomra ad okot, hogy a hasnyálmirigy exokrin stimulációja fokozza az akut pancreatitis súlyosságát [12]. A legtöbb tanulmány feltárja, hogy a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban enterális táplálékban részesülő betegek többsége nasojejunális tubusos táplálást kapott, de vannak tanulmányok a sikeres nasogastricus táplálásról [13, 14, 15].

Az egyetlen áttekintés a nasogastricus táplálkozásról akut pancreatitisben [16] megkísérelte meghatározni ennek a táplálkozási módnak a megvalósíthatóságát azáltal, hogy metaanalizálta az RCT-k nasogastricus és „hagyományos” táplálkozással kapcsolatos adatait. Az összesített becslések és a kezelési hatás szórása a lényegében különböző komparátorokkal végzett vizsgálatok statisztikai összesítésén alapult (azaz a teljes parenterális és a nasojejunális tubusos táplálás). Ez a megközelítés félrevezető lehet, mivel a nasojejunal, de nem parenterálisan, a táplálkozás ma a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás választott terápiája. Ezenkívül az említett metaanalízisben részt vevő vizsgálatok között jelentős volt a kiindulási kockázat heterogenitása, különös tekintettel az életkor és a nem arányára [15, 17], és a pontatlan adatbevitel miatt helytelen összesített becsléseket mutattak be [14, 15] . Ezenkívül az előző áttekintés [16] nem határozta meg a nasogastricus tubusok egyedüli hatékonyságát.

Ennek a szisztematikus áttekintésnek az volt a célja, hogy értékelje a nasogastricus és a nasojejunális táplálás relatív hatékonyságát súlyos akut pancreatitisben, valamint hogy meghatározza a nasogastricus tubusok táplálásának biztonságosságát és toleranciáját. Ez az összes szakirodalom (randomizált és nem randomizált vizsgálatok) elemzésével történt, amely az akut hasnyálmirigy-gyulladással és a nasogastricus csövek etetésével kapcsolatos.

MÓD

A Cochrane Controlled Trials Central Register, az EMBASE és a MEDLINE számítógépes irodalmi keresését 2007. december 1-ig végezték el. A Cochrane kontrollált vizsgálatok központi nyilvántartásának kulcsszavai az „akut hasnyálmirigy-gyulladás” és a „táplálkozás” voltak. Az EMBASE kulcsszavai az „akut hasnyálmirigy-gyulladás” és az „enterális táplálkozás” vagy az „enterális táplálás” kifejezéseket tartalmazták. Az EMBASE-hez használt kulcsszavakat a MEDLINE-hez használtuk. Nyelvi korlátozásokat nem alkalmaztak. Az összes kiválasztott cikk bibliográfiáját, amely információkat tartalmazott a nasogastricus csövek etetéséről akut pancreatitisben, áttekintették, hogy más releváns cikkeket találjanak. A nagy hasnyálmirigy-megbeszélések (emésztőrendszeri hét (DDW), az Egyesült Európai Gasztroenterológiai Hét (UEGW), a Nemzetközi Hepato-Pancreato-Biliáris Egyesület (IHPBA) és az Európai Hasnyálmirigy Klub (EPC)) kivonatai 2007-ig manuálisan is átvilágításra kerültek.

A következő kiválasztási kritériumokat alkalmazták a közzétett tanulmányok azonosításához, hogy e szisztematikus áttekintésbe bekerüljenek: tanulmányterv: kohortos vizsgálat vagy RCT; populáció: előre jelzett súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegek; beavatkozás: nasogastricus tubus etetés; kimenetel: a következők legalább egyike: tolerancia, szervelégtelenség, fertőző szövődmények és mortalitás.

Az első keresés során kinyert iratokat átvizsgálta, hogy kizárják a nyilvánvalóan irreleváns tanulmányokat. A teljes szövegű cikkeket két szerző (MSP, MITDC) töltötte be és tekintette át, függetlenül a felvételi kritériumok alkalmazásától. A két recenzens között talált összes különbséget a cikk három szerzője megbeszélés útján oldotta meg.

A bekerült randomizált vizsgálatok módszertani minőségét a korábban publikált minőségi pontszám módosításával becsülték meg [18]. 8 paraméterből áll, amelyek minőségi pontszáma 0 és 16 pont között mozog (Asztal 1).

Az eleve kiválasztott metaanalízist (Review Manager - RevMan (Computer program); 5.0-s verzió. Koppenhága, The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2008) a nasogastricus versus nasojejunal etetés RCT-jének adataira végeztük. Az eredményadatokat kombinálva meghatároztuk a kockázati arányt (RR), annak 95% -os konfidencia intervallumával (95% CI). A heterogenitás jelenlétét az I2 mérőszámmal értékeltük, az I2 25% -ot meghaladó mértékben szignifikáns heterogenitást jelzett [19]. A vizsgálat heterogenitásának mértékétől függetlenül véletlenszerű hatás modellt alkalmaztunk.

EREDMÉNYEK

A fent említett keresési stratégia alkalmazásával összesen 396 publikációt azonosítottak. Ezek közül 392 cikk nem felelt meg a felvételi kritériumoknak, ezért később kizárták őket. 1.ábra részletezi a kiválasztási folyamatot. Összesen 4 tanulmány került ebbe az áttekintésbe [13, 14, 15, 17]. Az egyik vizsgálat kohorszos vizsgálat volt [13], míg a másik három vizsgálat RCT volt [14, 15, 17]. Az RCT-k kontrollcsoportjai kettőnél nasojejunális táplálást végeztek [14, 15], a harmadiknál pedig parenterális táplálékot [17]. 2. táblázat bemutatja az ebben a szisztematikus áttekintésben szereplő vizsgálatok jellemzőit, ideértve a tanulmányok minőségének értékelését is. Összességében 93, várhatóan súlyos akut pancreatitisben szenvedő beteget vontak be ezekbe a vizsgálatokba. A betegek súlyossága a felvételkor mind a 4 kohorszban összehasonlítható volt, az APACHE II pontozása alapján. 3. táblázat bemutatja a nasogastricus tubusban részesülő betegek kiindulási jellemzőit. Egy betegnél protokollsértés történt; ezért az eredmények 92 betegnél voltak elérhetőek (a protokollsértő jellemzői nem ismertek).

1.ábra. A támogatható tanulmányok kiválasztása.

A vizsgálatok főbb klinikai eredményeit a 4. táblázat. A 92 beteg közül harmincötnek (38,0%) volt szüksége ventillációs támogatásra. Egyik betegnél sem volt bizonyíték aspirációs tüdőgyulladásra. A többi eredmény csak 3 vizsgálatban volt elérhető (65 eset): fertőzött hasnyálmirigy-nekrózist 11 betegnél (16,9%) tártak fel, 10 betegnél több szervelégtelenség alakult ki (15,4%), és 12 beteget műtöttek (18,5%). A halálozási arány 16,3% volt (15 eset).

A nasogastricus táplálkozással kapcsolatos eredményeket, ideértve a biztonságot és a toleranciát, a 5. táblázat. A 92 betegből 73-ban (79,3%) teljes toleranciát értek el, akiknek nem volt szükségük a nasogastricus táplálás átmeneti csökkentésére, leállítására vagy visszavonására. Az a 19 beteg, akinek módosult a nasogastricus tubusos adagolási rendje, a gyomor ileusának (n = 6), hasmenésének (n = 10) jeleit mutatta, vagy ismételten eltávolította az etetőcsövét (n = 3). A 69 betegből három betegnél (4,3%) a táplálkozás megkezdése után a fájdalom súlyosbodása lépett fel, bár egyik esetben sem ez volt az oka a tubusos táplálás leállításának.

A metaanalízis a nasogastricus versus nasojejunális táplálás randomizált vizsgálataira korlátozódott. Két alkalmas vizsgálatban [14, 15] összesen 43 beteg kapott enterális táplálékot nasogastricus úton és 36 beteg nasojejunális úton. A nasogastricis táplálás alkalmazása a halálozás kockázatának jelentéktelen csökkenését eredményezte (RR = 0,77; 95% CI: 0,37–1,62; P = 0,50) (2. ábra). A táplálkozással összefüggő nemkívánatos események száma hasonló volt a két csoport között. Ennek következtében a nasogastricus táplálás a hasmenés kockázatának jelentéktelen növekedésével járt (RR = 1,42; 95% CI: 0,46-4,38; P = 0,54) (3. ábra) és az etetés utáni fájdalom súlyosbodása (RR = 1,74; 95% CI: 0,24 - 12,79; P = 0,58) (4. ábra). Összességében a betegek mindkét csoportban nem különböztek szignifikánsan az etetési intolerancia tekintetében (RR = 1,09; 95% CI: 0,46–2,59; P = 0,84) (5. ábra). Az összes összehasonlítás esetében nem volt heterogenitás a vizsgálati eredmények között (I2 = 0%).

2. ábra. A nasogastricus táplálkozással járó halálozási kockázat véletlenszerű hatásainak modellje a nasojejunális táplálással összehasonlítva.

3. ábra. A nasogastricus táplálkozással járó hasmenés kockázati arányának véletlenszerű hatásmodellje a nasojejunális etetéssel összehasonlítva.

4. ábra. A nasogastricus táplálkozással járó fájdalom exacerbáció kockázati arányának véletlenszerű hatásmodellje a nasojejunális táplálással összehasonlítva.

5. ábra. A nasogastricus táplálkozással járó táplálkozási intolerancia kockázati arányának véletlenszerű hatásmodellje a nasojejunális etetéssel összehasonlítva.

VITA

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a tubusos táplálás mérlegelésének egyik legfontosabb kérdése a táplálkozás hatása a hasnyálmirigy exokrin működésére. O’Keefe et al. [23] hogy az enterális táplálkozás minden formája serkenti a hasnyálmirigy szekrécióját. Különösen a placebo-sóoldathoz képest az orális folyékony polimer étrend szignifikánsan magasabb amilázszintet (P