Módosított technika a vesepadikulus nyirokcsomóinak lekapcsolására chyluria esetén laparoszkópos műtéten keresztül

Liang Tang

1 Az Anhui Orvosi Egyetem első társult kórháza, Hefei, Kína

De-Xin Yu

2 Az Anhui Orvostudományi Egyetem második kapcsolt kórháza, Hefei, Kína

Wei-Hua Fang

1 Az Anhui Orvosi Egyetem első társult kórháza, Hefei, Kína

Hao-Qiang Shi

1 Az Anhui Orvosi Egyetem első társult kórháza, Hefei, Kína

Absztrakt

Tizenöt chyluria esetet diagnosztizáltak Szudán festési teszttel, és a chylous reflux oldalait cisztoszkópiával határozták meg. Minden beteg módosított laparoszkópos technikán esett át. A műveletek sikeresek voltak váratlan sérülések nélkül. A posztoperatív vizelet chyle tesztek negatívak voltak minden betegnél. 1 betegnél kiújulás alakult ki a követés során. A módosított technika nem követeli meg a perirenalis zsírszövet teljes leválasztását és a fasciectomiát, ami csökkenti a nephropexy szükségességét és megakadályozza a vese torzióját. Kivitelezhető és hatékony műtét chyluria esetén, rövid működési idővel, minimális invázióval és kevés komplikációval.

Bevezetés

A standardizált retroperitoneoszkópos műtét előrehaladtával ezt az eljárást gyorsan elfogadják a chyluria fontos technikájaként. A chyluria esetén a retoperitoneoszkópos vese pedikulum nyirokcsomóinak megszakadása kívánt terápiás hatást fejt ki. Összehasonlítva a hagyományos nyílt műtéti eljárással, a laparoszkópos technika előnyeit többször bizonyították [1,2]. A perirenalis zsírszövet teljes leválasztása azonban több kapilláris vérzést és nagyobb nephroptosis előfordulást eredményez [2]. A vese pedikulus nyirokvisszaáramlásának sajátossága szerint módosítjuk a nyirokerek lekötésének technikáját, és meghatározzuk a perirenalis zsírelválasztás mértékét. A terápiás hatás kielégítő. Ebben a cikkben összefoglaljuk klinikai tapasztalatainkat, és feltárjuk a vesegépi nyirokelválasztás módosított technikájának megvalósíthatóságát chyluria esetén laparoszkópos műtéten keresztül.

15 betegnél tipikus megnyilvánulások voltak, köztük tejfehér vizelet (10 eset) és/vagy rózsaszín vizelet (5 eset), fogyás, fáradtság és vérszegénység. Öt beteg szájon át kínai materia medica porkészítményt vett be. A másik két betegnél ezüst-nitráttal végzett vesemedencei cseppentés után palindromia volt. A konzervatív kezelés magas fehérjetartalmú és korlátozott zsírtartalmú étrenddel kezdődött. A végső terápiás hatás azonban nem volt kielégítő. A szudáni festési módszerrel végzett vizelet-chyle teszt minden betegben pozitív volt. Cisztoszkópos vizsgálatot végeztek az elváltozás oldalának megerősítésére.

Anyagok és metódusok

A betegek általános érzéstelenítésben voltak, és az oldalsó decubitus helyzetet alkalmazták a derék alapos kitágításához. A laparoszkópos műtétek alapvető lépése a munkaterület létrehozása. A retroperitoneoszkópiában ez magában foglalja a vesét körülvevő potenciális tér átalakítását munkaterületté a laza alveoláris szövet tompa elválasztásával. Ez az eljárás hasonló az eredeti technikához [1,6,9].

A vesekocsot gondosan meg kell keresni a vese és a hasi membrán között. A vese perivaszkuláris nyirokerek ki voltak téve és leváltak (a kék * azt jelzi, hogy a vese és a nyirokerek fekete nyilakkal vannak jelölve).

Az erek körül nyirokereket tartalmazó laza kötőszöveteket elválasztottuk a hüvely vasorumának való kitettség érdekében a vese artériák és vénák felületén. A nyirokerek kikapcsolását a vese artériák és a vénák között nagyon körültekintően kell kezelni (A kék nyíl azt jelzi, hogy az artéria és a nyirokerek a fekete nyíllal vannak jelölve).

A nyirokcsomót és a zsírszövetet a vesekocska és az epimere-ureter között (1/3) ligáltuk, hogy a levegőben szuszpendálódjunk a pedikula és az epimere-ureter körül (A kék nyíl az artériát jelzi. A zöld nyíl a vénát, a kék pedig az uretert jelöli).

E lépésig a legtöbb zsíros kapszula nem volt elválasztva a vesétől és a vese felső pólusától, és a dorsi-zsíros kapszula részösszege továbbra is megmaradt (a kék nyíl a zsíros kapszulát, a kék pedig a vesét jelzi).

Minden művelet sikeres volt. A működési idő 55-75 perc (átlag: 65,5 perc) és az intraoperatív vérveszteség 40-80 ml (átlag: 52,5 ml) volt. A posztoperatív vizelet chyle tesztek negatívak voltak minden betegnél. Az átlagos posztoperatív kórházi tartózkodás 5,5 nap volt. Az utánkövetés 6 hónapról 24 hónapra terjedt ki. Nem történt nephroptosis vagy veseérzetes vese kínzása, és 1 betegnél kiújulás alakult ki a követés során. A 15 beteg testtömege, albuminja és hemoglobinja jelentősen megnőtt a műtét után 6 hónappal a preoperatív szinthez képest (1. táblázat).

Asztal 1

Preoperatív és posztoperatív összehasonlítás * (x ± s)

Idő Testtömeg (kg) Albumin (g/l) Hemoglobin (g/l) (Nem) Pozitív chiloteszt

Preoperatív	49,8 ± 7,7	28,6 ± 3,4	102,6 ± 15,7	15
Műtét után	56,6 ± 6,5	39,8 ± 4,1	128,5 ± 16,3	1
P érték (t teszt)	* 6 hónappal a műtét után.

Vita

A chyluria olyan rendellenes állapot, amikor a chyle megjelenik a vizeletben, mivel a nyirokerek és a húgyutak közötti fistuláris kommunikáció zajlik. A chyluria etiológiai tényezőit parazitákba és nem parazitákba sorolják. Mint ismeretes, a filáris fertőzés a fő etiológiai tényező. A filariasis előrehaladott stádiumának gyakori szövődménye. Kína szárazföldjén a Bancroft filáris fertőzése dominál.

Az enyhe chyluria általában szakaszos. Ez spontán megoldódhat az ágy pihenésével és a hasi kötőanyagok használatával. Más kezelések hatékonyak lehetnek, például antiszekózis, szklerotizáló terápia, vesemedence csepegtetése stb. A műtéti beavatkozások azonban alkalmasak súlyos vérszegénységben, leküzdhetetlen hematochyluriában, fogyásban, hipoalbuminémiában, visszatérő vizeletretencióban a chyle-alvadék tömege miatt és a konzervatív kezelés után visszatérő chyluria-ban szenvedő betegek számára [3,4]. A laparoszkópos technika fejlődésével a hagyományos nyílt műtétet ritkán alkalmazták.

A nehezen kezelhető chyluria esetén a retoperitoneoszkópos nyirokmegszakadásnak számos előnye volt a nyílt műtéttel szemben [5-7]. A látómezőre kifejtett hatás miatt az apró nyirokerek jól megfigyelhetők és laparoszkóppal ligálhatók. Jelenleg a renuria retroperitoneoszkópos nyirokmirigy-nyirokcsomóinak leválasztását a legtöbb ember elfogadta [8]. Az általánosan leírt technika magában foglalja a nephrolympholysis-t, az ureterolympholysis-t, a hilaris ér eltávolítását, a fasciectomiát, amíg a vesét csak a vese erek és az ureter tartják. Ez a nephroptosis és a vese torziójának kockázatával jár, amelyet a végén lévő nefropexia akadályoz meg [1,2,5-7,9].

A testreszabott eljárás azonban sorozatos szövődményeket eredményezhet, mint például a kiegészítő veseartéria véletlenszerű sérülése, több kapilláris vérzés, nagyobb nephroptosis előfordulási gyakoriság és a műtét utáni hosszú ágyban maradás. Eddig a chyluria pontos patogenezise továbbra is ellentmondásos. A cöliákia nyirokerek visszafolyásának tanulmányozása után úgy gondoljuk, hogy okától vagy kórokozótól függetlenül a chyluria végső oka az, hogy a bél törzséből származó nyirokfolyadék nem tud simán áramolni az ampulla chiliba. A nyirokerek nyomásának és rendszerdinamikájának változásával a nyirokfolyadék vizeletrendszerré alakul. A kismedencei nyirokerek repedése miatt a chylous nyirok keveredik a vizelettel. Végül klinikai tünetek sorozatát eredményezheti.

Két csoport van az intra-vese nyirokcsatornák visszaáramlásáról. A belső tunica fibrosa renisnél elhelyezkedő felületes nyirokcsatornák elvezetik a nyirokfolyadékot a vesekapszulától és a vicinalis szövetektől. Az intra-vese erek körül elhelyezkedő mélyek elvezetik a nyirokfolyadékot a vese parenchymából. Két csoport inozulálja egymást és az összefolyásokat, hogy durva nyiroktörzseket képezzenek a vesetüskén. A vesemedence, a felső ureter és a vesekapszula kommunikáló nyirokerek csatlakoznak ezekhez a törzsekhez. Végül ezek a nagyméretű nyiroktörzsek az ágyéki nyirokcsomó minden csoportjába visszakeringnek (5. és 6. ábra) 6) [11].

A bal vese regionális nyirokelvezetése. Sötét csomópontok, elülső; könnyű csomópontok, hátsó. Folyamatos vonalak, elülső nyirokcsatornák; szaggatott vonalak, hátsó nyirokcsatornák. Nyilak vezetnek a mellkasi csatornához [10].