Cikk Eszközök

Meghívott cikkek

DOI: 10.1200/EDBK_100009 American Society of Clinical Oncology Educational Book - online megjelent nyomtatás előtt, 2018. október 29.

A szerzők által közölt lehetséges összeférhetetlenségről az asco.org/edbook internetes cikkben olvashatnak.

Az endometrium rák a leggyakoribb nőgyógyászati malignus daganat, és sok más daganattípussal szemben az endometrium rák előfordulása és mortalitása tovább növekszik. Az Egyesült Államokban 2006-ban megközelítőleg 40 000 volt az endometrium rákos megbetegedése; 2017-ben azonban becslések szerint 61 380 új eset és 10 920 haláleset következik be. 1 A növekvő elhízási járvány jelentős mértékben hozzájárul ehhez a tendenciához, mivel az endometrium rákos megbetegedések több mint fele elhízásnak tulajdonítható. 2,3 Továbbá, mivel az elhízás aránya folyamatosan növekszik, az endometrium rák előfordulása várhatóan növekszik. A modellek 10000 nőre vetített 42,13 eset előfordulását jósolják 2030-ig, ami 55% -os növekedést jelent 2010-hez képest. 4,5

Ebben az áttekintő cikkben két módszert tekintünk át, amelyek tovább csökkenthetik a minimálisan invazív műtétet az endometrium rák esetében: (1) a nyirokcsomók értékelése őrszem nyirokcsomó (SLN) leképezéssel és (2) petefészek megőrzés az endometrium rák műtét idején . Állításunk szerint a minimálisan invazív műtétet csökkentő sebészeti megközelítések elengedhetetlenek az endometrium rákban szenvedő betegek biztonságos és költséghatékony kezelésének kialakításához. Ezen túlmenően, mivel a nők többsége túléli és meghaladja az endometrium rákot, egyre fontosabb figyelembe venni kezeléseik hosszú távú egészségügyi következményeit és optimalizálni a túlélést.

A medencei és a-aorta lymphadenectomia 1988 óta szerepel az endometrium rák műtéti stádium kritériumaiban. 10 A nyirokcsomó állapota a túlélés legfontosabb előrejelzője, és kockázatértékelést nyújt, amely irányítja a posztoperatív kezelés megtervezését. 11 A SEPAL tanulmány a lymphadenectomia terápiás hatását javasolta, szignifikánsan hosszabb általános túléléssel azoknál a betegeknél, akiknél kismedencei és para-aorta lymphadenectomia volt ebben a retrospektív elemzésben. 12 Két randomizált, kontrollált vizsgálat azonban nem mutatott túlélési hasznot a medencei és a szelektív para-aorta lymphadenectomia során. 13,14 A lymphadenectomia hosszabb működési idővel, többletköltséggel és megnövekedett morbiditással társul, beleértve a lymphedemát, a lymphocystákat és a neuralgiát. 15 Bár a nyirokcsomók eltávolításának terápiás előnyei továbbra is ellentmondásosak, a legtöbben egyetértenek abban, hogy a nyirokcsomó állapota segíthet meghatározni, mely betegeknek kell adjuváns terápiát végezniük, és mely betegek kerülhetik el a további rákorientált kezelést és az ezzel járó morbiditást. A Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) adatbázis-tanulmány kimutatta, hogy a nyirokcsomó-eltávolításon átesett betegek ritkábban részesülnek kismedencei sugárzásban. 11.

Az SLN az első csomópont, amely egy primer daganattól elvezetett csatornát kap. Ezért ez a nyirokcsomó valószínűleg a rákos sejteket hordozza azokban a rákos megbetegedésekben, amelyek a nyirokrendszeren keresztül terjednek. Az SLN-ek feltérképezését és ultrastragasztását műtéti módszerként javasolták a műtéti stádiumok morbiditásának csökkentésére, a nyirokcsomó-állapot felmérésének prognosztikai információinak fenntartása mellett. Az SLN feltérképezése és ultrastragasztása jelenleg az emlőrák, a melanoma és a vulvarák műtéti stádiumának standard ellátásának számít. 16,17

Az endometrium rák SLN térképezésének korai tanulmányainak többsége radioaktív nyomjelzőt használt limfoszcintigráfiával vagy egyfotonemissziós CT-vel (SPECT-CT) és színes festékkel (patentkék, izoszulfánkék és metilénkék) kombinálva a csomópontok megjelenítéséhez. 18 A radioaktív nyomjelzők hátrányai közé tartozik az SLN kimutatása a méhnyak közelében, mivel a gamma-szonda magas aktivitást észlel a méhnyak injekciójának helyéről, a beteg kényelmetlensége a műtét előtti injekció és képalkotás során, valamint költséges erőforrások és felszerelések, amelyek nem állnak rendelkezésre minden sebész számára . 19 A robotplatform és a közeli infravörös képalkotás jelenlegi széles körű elérhetőségével sok sebész helyettesítette a kettős injekciókat indocianinzöld (ICG) és immunfluoreszcencia detektálással (1. ábra). Az ICG injekció úgy tűnik, hogy tagadja az elhízott betegeknél tapasztalt magasabb arányú sikertelen SLN-feltérképezést, valószínűleg az izoszulfán-kék és az ICG közötti molekulatömegbeli különbségek miatt, és hogy az ICG jobban láthatóan megjelenik a zsigeri és retroperitoneális zsírok hátterében. 20 Megjegyzendő, hogy bár az endometrium rák SLN térképezésére széles körben használják, az ICG-t az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala nem hagyta jóvá erre az indikációra.

1. ÁBRA ICG-vel vizualizált SLN és immunfluoreszcencia detektálás

Rövidítések: SLN, őrszem nyirokcsomó; ICG, indocianin zöld.

Más rákos megbetegedésekben, amelyeknél az SLN feltérképezése a gondozás színvonala, mint az emlőrák és a melanoma, a közvetlen peritumorális injekció egyértelmű; ez azonban nem áll fenn az endometrium rák esetében. Számos injekció helyét értékelték, beleértve az intracervicalis, a méh suberosalis, fundalis, sőt a peritumorális helyeket is. 21 -23 Az SGO Clinical Practice Statement támogatja a méhnyak injekciót, kijelentve, hogy ez egy reprodukálható technika, amely megfelelően feltérképezi a medence nyirokcsomóit, és esetenként alacsonyabbá teszi az aorta csomópontokat; ugyanakkor megjegyezték azt is, hogy nincs elegendő adat arra utalni, hogy a felső aorta nyirokcsomók (az alsó mesenterialis artéria felett) megbízhatóan feltérképezhetők a jelenlegi méhnyak-injekciós technikák alkalmazásával. 16 López-De la Manzanara Cano és mtsai 24 azt találták, hogy egy mélyebb injekció (3 cm) javította a para-aorta SLN-ek kimutatását. Sokan javasolják a méhnyak injekciójának korlátozását olyan alacsony/közepes kockázatú daganatokra, amelyeknél a para-aorta érintettségének valószínűsége alacsony, 25 olyan korlátozás, amely magában foglalná az endometrium rákos megbetegedések többségét. Az SGO klinikai gyakorlati nyilatkozata emellett azt javasolja, hogy a para-aorta lymphadenectomiával kapcsolatos döntéseket a tumor szövettana, az intraoperatív eredmények és a medencei nyirokcsomók státusza határozza meg a műtét során. 16.

A Memorial Sloan Kettering SLN algoritmus előírja, hogy az SLN feltérképezésének elmulasztása teljes limfadenectomiát eredményez az adott hemipelvisen, valamint eltávolítja a gyanús csomópontokat és a peritonealis elváltozásokat, és az SLN-ek aprólékos ultrastragasztását eredményezi. Barlin és mtsai 26 azt találták, hogy ennek a leképezési algoritmusnak az alkalmazása jelentősen csökkentette a hamis-negatív arányt 14,9% -ról 1,9% -ra. Egy nemrégiben közzétett modellezési elemzés egy olyan megközelítést javasolt, amelyet SLN-korlátozó fagyasztott szakasz stratégiának neveznek, amelyben az SLN-t nem feltérképező betegek intraoperatív fagyasztott szakaszú értékelésben részesülnek, és a nyirokcsomó-boncolás elvégzésének döntését a magas kockázatos méhjellemzők a fagyasztott szakasz diagnózisában. Nem ismert, hogy a sikertelen SLN-leképezés ideális kezelése e megközelítések bármelyikét magában foglalja-e, de mindkettő ésszerű lehetőségeket kínál.

Az SLN patológiás ultrastragasztása intézményenként változó, és a nőgyógyászati patológusok számára nem határoztak meg egyértelmű iránymutatásokat. A folyamat általában magában foglalja a nyirokcsomó több mélyebb szakaszának vizsgálatát rutinfestés és keratin immunhisztokémiai festés alkalmazásával. A nyirokcsomó áttéteket méretük szerint osztályozzák az emlőrák metasztázisainak nomenklatúrájának megfelelően. 28.

Macrometastasis: 2 mm-nél nagyobb tumorcsoportok.

Mikrometasztázis: daganatcsoportok 0,2 - 2 mm nagyságúak.

Elszigetelt tumorsejtek: egyetlen daganatsejtek vagy daganatcsoportok, amelyek mérete 0,2 mm vagy kisebb.

Elszigetelt citokeratin-pozitív sejtek.

Kim és munkatársai 29 azt találták, hogy az SLN térképezés további alacsony térfogatú metasztázisokat mutatott ki a betegek 4,5% -ában a nyirokcsomók rutin kiértékeléséhez képest. Bár a legtöbb csoport a makrometasztázist és a mikrometasztázist pozitív SLN-nek tartja, az izolált tumorsejtek és az izolált citokeratin-pozitív sejtek prognosztikai értéke továbbra is bizonytalan. Továbbá az alacsony volumenű metasztatikus betegségben szenvedő betegek megfelelő kezelése még nem ismert, és intézményenként változó.

Míg sokan vitatják a csomópont-felmérés szükségességét az endometrium rákban szenvedő betegek kezelésének részeként, a méheltávolítás és a bilaterális salpingo-oophorectomia standard. A petefészek eltávolításának indoklása magában foglalja az okkult metasztatikus betegség, valamint a szinkron petefészekrák kimutatását és eltávolítását, valamint az ösztrogéntermelés csökkenését. Az endometrium rák megnövekedett előfordulása mellett a fiatalabb nőknél előforduló diagnózisok növekvő hányada mellett nő a premenopauzás nők száma, akik elveszítik petefészkeiket az endometrium rák miatt. Az endometrium rákban szenvedő amerikai nők csaknem egynegyede premenopauzális a diagnózis felállításakor, 35 és egyéb jelentett incidensek még magasabbak, például Koreában, az esetek 45% -a premenopauzás nőknél, 10% a 40 év alatti nőknél fordul elő. 36,37 a premenopauzás nők petefészkei műtéti menopauzának és az ösztrogénmegvonás kísérő tüneteinek vannak kitéve, emellett fokozott a szív- és érrendszeri betegségek, az osteoporotikus törések, a kognitív károsodás és esetleg a túlélés csökkenése, bár a legtöbbet idézett tanulmány, amely a petefészek megőrzésének túlélési előnyét bizonyítja, nem daganatos nők. 35,38,39

1. TÁBLÁZAT Javasolt javallatok petefészekmegőrzésre endometrium rákos betegeknél 42

Az alábbiakban a kézirat készítői által közölt információkat közöljük. Minden kapcsolatot kompenzáltnak tekintünk. A kapcsolatok önállóak, hacsak nem jelzik. I = Azonnali családtag, Inst = Intézményem. A kapcsolatok nem kapcsolódhatnak a kézirat tárgyához. Az ASCO összeférhetetlenségi politikájáról további információt a www.asco.org/rwc oldalon talál.

Nincs nyilvánosságra hozható kapcsolat

Részvények és egyéb tulajdonosi érdekek: Johnson & Johnson

Utazás, szállás, költségek: Roche