Szakasz linkek

Gyors képreferencia

1. videoklip: Ez egy normális vizsgálat, amely a femorális véna összenyomhatóságát mutatja.

1. ábra: Állókép normál femorális véna és artéria .

2. videoklip: Ez a videoklip a DVT hiányát mutatja.

3. videoklip: A poplitealis véna trifurkációját mutatja.

4. videoklip: A színáramlás használatát mutatja be az erek azonosításához.

5. videoklip: Az echumenben található echogén vérrög példája.

6. videoklip: Ez a nagy, jobb oldali DVT a femorális vénát az artériáig mélyen jellegzetes helyzetében mutatja.

7. videoklip: A nagy közös combcsont DVT-t az összenyomhatóság hiánya és az echogén vérrög bizonyítja.

8. videoklip: Ez a nagyon nagy poplitealis DVT a véna jellegzetes helyzetében mutatja az artéria felületét.

9. videoklip: Echogenikus vérrög látható ebben a poplitealis DVT-ben, amely 2 órás helyzetben fekszik az artériához képest .

10. videoklip: Megfelelő tömörítést alkalmaztunk ebben a poplitealis DVT-ben, amit az alapul szolgáló artéria deformációja mutat kompresszióval.

11. videoklip: A kép tetején egy inguinalis nyirokcsomó látható.

Anthony J. Dean, M.D. és Bon S. Ku, M.D.

I. Bevezetés és indikációk

A duzzadt vagy gyengéd alsó végtag megjelenése gyakori a sürgősségi orvoslásban, és gyakran előírja a mélyvénás trombózis (DVT) jelenlétének kizárására irányuló munkát. Kimutatták, hogy az Egyesült Államokban a vénás tromboembólia előfordulása évente 1000-nél több. (1) A DVT-ben szenvedő betegek veszélyeztetettek a morbiditás és a mortalitás szempontjából, mivel a trombus egy töredéke embolizálhat a tüdőbe. Felvetődött, hogy a kezeletlen proximális DVT-ben szenvedő betegek körülbelül felének 3 hónapon belül tüdőembólia (PE) alakul ki. (2)

Számos diagnosztikai technikát alkalmaztak a DVT azonosítására. Ezek közé tartozik az impedancia pletizmografia, a kontraszt venográfia, az ultrahangvizsgálat, a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás. A múltban a kontraszt venográfiát tartották aranyszínvonalnak. Mindazonáltal a munkaerő-ráfordítások és az idő ráfordításai, a speciális személyzet, a tér és a felszerelés iránti igény, valamint a korlátozott rendelkezésre állás és a kapcsolódó morbiditás (ideértve az iatrogén DVT-t is) (3) miatt a kontraszt venográfiát más, kedvezőbb kockázat/haszon profilok. Ezek között az ultrahangvizsgálat minden olyan pontos, sok előnye van a CT-vel, az MRI-vel és a pletizmográfiával szemben, beleértve az alacsony költségeket, a hordozhatóságot, a nem invazivitást és az egyszerűséget. A DVT diagnosztizálásának kezdeti tesztjévé vált, és nagyon pontosnak és költséghatékonynak bizonyult.

II. Anatómia

Az alsó végtag sürgősségi ultrahang (EUS) értékelése céljából a PE jelentős kockázatát jelentő vénák közé tartoznak a közös comb-, felületes comb- és poplitealis vénák. Fontos megjegyezni, hogy a felületes combcsont véna a mély rendszer része, nem pedig a felszínes rendszer, ahogy a neve is sugallja. Ezzel szemben a mély combcsont (profunda femoris) vénát nem tekintik a trombózis embolizációjának forrásának, ezért nem szerepel a DVT értékelésében.

A poplitealis vénát az elülső tibialis, a posterior sípcsont és a peronealis vénák összefolyása képezi, körülbelül 4-8 cm távolságra a poplitealis ránctól. A poplitealis véna a felszíni combvénává válik, amikor az adduktor csatornán keresztül halad, körülbelül 8-12 cm-re a poplitealis ránc közelében. A felszíni combvénák csatlakoznak a mély combvénához, így a közös combvénát képezik körülbelül 5-7 cm-rel az inguinalis szalag alatt. Mielőtt az inguinalis szalag alatt átjutna a külső csípővénába, a közös combcsontot összeköti a mediális combtól összeolvadó nagyobb saphena véna (felületes véna). A kísérő artériák vonatkozásában a közös femorális véna csak az artériánál helyezkedik el mediálisan az artériánál, közvetlenül az inguinalis szalagnál alacsonyabb szinten. A véna gyorsan az artéria mögé kerül, az inguinalis gyűrődéstől számított 2–4 centiméteren belül, és az artériák mögött marad a borjúba.

III. Szkennelési technika és normál eredmények

Transzduktor. Gyakran ideális egy lineáris elrendezésű vaszkuláris szonda 6 - 10 MHz frekvenciával és 6 - 8 cm szélességgel. A keskenyebb jelátalakítók megnehezíthetik a vénák lokalizálását és az egységes tömörítést. Nagyobb betegek esetében alacsonyabb frekvencia vagy akár hasi szonda elősegíti a nagyobb szöveti behatolást.

Tömörítés. A szonográfiai értékelést úgy végezzük, hogy a vénát közvetlenül a jelátalakító alatt összenyomjuk, miközben figyeljük az elülső és a hátsó fal teljes beilleszkedését. Ha a teljes vénás kompressziót nem érjük el az artéria deformálódásához elegendő nyomással, akkor valószínűleg elzáródó vénás trombus van jelen.

A beteg elhelyezése. A vénák azonosításának megkönnyítése és a kompresszió vizsgálatának megkönnyítése érdekében ezeket ki kell terjeszteni. Ez úgy érhető el, hogy az alsó végtagokat függőségi helyzetbe helyezzük, előnyösen úgy, hogy a beteget fordított trendelenbergben egy lapos hordágyra helyezzük. Ha a páciens gurneyon van, ahol ez nem lehetséges, a pt-t félig ülve kell elhelyezni, 30 fokos csípőhajlítással

Valós idejű szkennelési technika:
A közös combvénát. (1. ábra, 1., 2., 6. és 7. videoklip) A gélt az ágyékra és a középső combra helyezzük kb. 10 centiméteres távolságra, a diszkuláris távolságtól a lágyéktól. A közös femorális véna kitöltése megnövelhető, ha egy kis támaszt helyezünk a térd alá, ami enyhe (kb. 10 fokos) csípőhajlást eredményez. Az enyhe külső forgatás (30 fok) szintén hasznos lehet. Sok betegnek nincs klasszikus anatómiai kapcsolata a véna és az artéria között, amelyet fent leírtunk. A két ér megkülönböztetése ezért függhet a mérettől (a véna általában nagyobb), az alaktól (a véna oválisabb) és az összenyomhatóságtól, hacsak nem áll rendelkezésre színáram vagy Doppler. Ebben az esetben a jellegzetes artériás hullámforma segíthet a differenciálódásban.

1. videoklip: Ez egy normális vizsgálat, amely a femorális véna összenyomhatóságát mutatja. Ebben a klipben látható a közös femorális artéria és véna felszínes és mély erekbe történő elágazása. Ezenkívül a klip elején látható, hogy a saphena véna felszínesebben lép be a képernyő bal oldalán.

1.ábra: A bal közös femorális véna (V) és az artéria (A) állóképe azt mutatja, hogy a saphena véna (SV) mediálisan egyesül.

2. videoklip: Ez a videoklip a DVT hiányát mutatja. Teljesen összenyomható a femorális véna.

3. videoklip: A poplitealis véna trifurkációját mutatja. Ezt csak akkor lehet azonosítani, ha a vénák összenyomódnak 10 cm-rel a poplitealis ránc alatt.

4. videoklip: A színáramlás használatát mutatja be az erek azonosításához. Ebben az esetben a poplitealis artéria lüktetni látszik, míg a poplitealis vénában nincs teljes áramlás. A színáramlás akkor lehet hasznos, ha a poplitealis szövetek nagyon vastagok vagy echogének. Megállapodás szerint a színáramlás Doppler a szonda felé irányuló áramlást pirosnak, a szondától távol pedig kéknek mutatja; ezért mind az artériák, mind az erek vörös és kék színben is megjelenhetnek a szonda tájolásától függően.

A vizsga további elemei:
A felületes femorális véna: Amint azt korábban megjegyeztük, ez az ér nem az elsődleges hangsúly az alsó végtag EUS értékelésében. Azokban az esetekben, amikor a DVT gyanúja merül fel, és a közös femorális és poplitealis vénák egyébként normális vizsgálata fennáll, a felszíni femorális véna is értékelhető.
Színáramlás és Doppler: A színek áramlása és a Doppler-értékelés (4. videoklip) felhasználható az erek lokalizálására, bár ennek a technológiának a használata meghaladja a szokásos EUS-vizsga kereteit.
Az alvadék szürkeárnyalatos azonosítása: Míg a trombus hiperechoikus lehet (5. videoklip), és így közvetlenül láthatóvá válik a vizsga során, gyakran izohoikus a nem véralvadt vértől is. Következésképpen az echogén vérrög nem észlelése nem alkalmazható a DVT diagnózisának kizárására.

5. videoklip: Példát mutat az echogén vérrögre az edény lumenén belül. Túlzott nyomóerőt alkalmaznak, ami az artéria összeomlását okozza. Ez az artéria vénaként való téves azonosításához vezethet; valamint a beteg kellemetlensége.

IV. Patológia

Amint azt korábban megjegyeztük, a DVT-t a véna normál összenyomhatóságának hiánya azonosítja, bár időnként a vérrög közvetlenül szürke skálán jeleníthető meg. Mivel ez egy dinamikus teszt, a legvilágosabban videoklipekben, nem pedig állóképekben mutatható ki. A 6-10. Videoklipek mutatnak példákat a nem tömöríthető DVT-re.

6. videoklip: Ez a nagy, jobb oldali DVT a femorális vénát az artériáig mélyen jellegzetes helyzetében mutatja. A klip elején látható a saphena véna a mediális vagy a jobb oldalról.

7. videoklip: A nagy közös combcsont DVT-t az összenyomhatóság hiánya és az echogén vérrög bizonyítja.

8. videoklip: Ez a nagyon nagy poplitealis DVT a véna jellegzetes helyzetében mutatja az artéria felületét. A klip elején a combcsípés mélyen a poplitealis térig látható. A vége felé nyilvánvaló a sípcsont fennsíkjának egyenes keresztirányú vonala.

9. videoklip: Ebben a poplitealis DVT-ben echogén vérrög látható, amely 2 órás helyzetben fekszik az artériához képest. Vegye figyelembe a tibialis fennsík jelenlétét is a kép alján. A poplitealis erek beolvasásakor gyakran hasznos meghatározni a poplitealis tér alján található csontos szerkezeteket a tájolás és a mélység beállítása céljából. Ebben a klipben az erősítési beállítások túl magasak.

10. videoklip: Megfelelő kompressziót alkalmaztak ebben a poplitealis DVT-ben, amit az alapul szolgáló artéria deformációja mutat kompresszióval.

V. Gyöngyök és buktatók

11. videoklip: A kép tetején inguinalis nyirokcsomó látható.

VI. Hivatkozások

Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ 3.
A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia előfordulásának tendenciái: 25 éves populációalapú tanulmány. Arch Intern Med. 1998; 158: 585-593.

Kearon C.
A vénás tromboembólia természettörténete. Forgalom. 2003; 107: I22-30.

Fraser JD, Anderson DR.
Mély vénás trombózis: legújabb fejlemények és optimális vizsgálat az USA-val. Radiológia. 199; 211: 9-24.

Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J.
A trombózis eloszlása ​​tüneti mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél. Arch Intern Med. 199; 153: 2777-2780.

Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J.
Alsó végtagi doppler mélyvénás trombózis esetén - tudnak-e pontosak és gyorsak lenni a sürgősségi orvosok? Acad Emerg Med. 2000; 7: 120-126.