Krónikus szupuratív tüdőbetegség gyermekeknél: a betegség meghatározása és spektruma

Gregory J. Redding

1 pulmonalis osztály, Seattle Gyermekkórház, Washingtoni Egyetem Orvostudományi Kar, Seattle, WA, USA

Edward R. Carter

2 Tüdő- és alvásgyógyászat, Banner Children’s Specialists, Banner Medical Group, Phoenix, AZ, USA

Absztrakt

A gyermekeknél a leggyakoribb klinikai suppuratív tüdőbetegségek az empyema, a tüdő tályogja és a bronchiectasis, valamint egy ritkábban nekrotizáló tüdőgyulladás. Egészen a közelmúltig a bronchiectasis volt a perzisztáló suppuratív tüdőbetegség leggyakoribb formája gyermekeknél. Az elhúzódó bakteriális hörghurut egy újonnan leírt krónikus gennyes betegség gyermekeknél, amely kevésbé tartós, de gyakoribb, mint a bronchiectasis (1). Ezenkívül a „krónikus suppuratív tüdőbetegség” kifejezést a közelmúltban használták a bronchiectasis klinikai jellemzőinek leírására, amikor a bronchiectasis diagnózisának megállapításához szükséges radiográfiai jellemzők hiányoznak. A Webster's New College Dictionary meghatározza a genny kialakulását és/vagy ürítését. A genny olyan testfolyadék, amely intenzív gyulladás következtében alakul ki fertőzésre reagálva, amely neutrofil beáramláshoz és apoptózishoz, mikrobiális clearance-hez és gyakran a közeli szövetek nekrózisához vezet. A genny elsősorban fehérvérsejt-törmelékből áll.

Történelem

Kórélettan

A gennyes tüdőbetegségek közös témái a tartós és visszatérő fertőzés, az intenzív neutrofil gyulladás és a fertőzött anyag gyenge eltávolítása. A klasszikus gennyes tüdőbetegségeket a köptető köpetben észlelt genny jellemzi, vagy a mellhártya katétereken keresztül végzett vízelvezetési eljárásokkal és bronchoalveoláris átmosással.

A tartós gyulladás pusztítóvá válik, de gyakran a tüdőrégióba osztódik. A tüdőtályogok általában vastag falú lokalizált régiók; a bronchiectasis, még CF-ben szenvedő gyermekeknél is, csak foltos peribronchiolar pneumonitis esetén fordul elő, és endobronchialis tályognak tekinthető (10). A szepszis ritkán fordul elő gyermekeknél tüdő tályogok vagy bronchiectasis következményeként.

Hajlamosító tényezők

Gyakori a fertőzött folyadék gyenge pulmonális clearance-e; ennek több mechanizmusát az 1. táblázat 1. táblázata sorolja fel, néhány klinikai példával együtt. Az ismételt aspiráció károsodott gazda védekezés és/vagy szöveti sérülés esetén visszatérő és tartós légúti fertőzéshez vezet. A gyenge szájhigiénia és az ínybetegség hozzájárul ehhez a folyamathoz a neurológiai rendellenességekben szenvedő gyermekeknél és az alsó traktus vírusfertőzését követően aspiráló gyermekeknél (11, 12). A posztinfekciós bronchiectasisban szenvedő gyermekeknél évek óta tartósan megtelepedik a nasopharynx az expectorált köpetből és a bronchoalveolaris mosásból izolált szervezetekkel (13).

Asztal 1

A gyermekek fertőzésének és gennyének rossz eltávolításának mechanizmusai.

Külső tömörítés	Hilar adenopátia
	Daganatok, ciszták
	Érgyűrűk és hevederek
Endobronchialis obstrukció	Idegentest aspiráció
Endobronchialis obstrukció	Endobronchialis granuloma
Gyenge légúti stabilitás	Tracheo- és bronchomalacia (beleértve a TE fistulájának helyreállítását)
Veleszületett tüdő légúti rendellenességek	Bronchialis atresia, bronchiális stenosis
	Veleszületett cisztás adenomatoid malformáció
	Intralobáris szekvestráció, bronchogén ciszta
Mikro-törekvés	Dysphagia szindrómák
Mikro-törekvés	Gégehasadás, TE sipoly
Károsodott köhögés	Neuromuszkuláris gyengeség, a köhögés küszöbének romlása
Cilia funkció károsodása	Cisztás fibrózis (CF), csilló diszkinézia
Az immunrendszer károsodása	B-sejthiányok (IgG-hiányok, IgG-alosztályhiányok, IgA-hiányok), krónikus granulomatózus betegség, kombinált variábilis immunhiány és T-sejt hiányosságok
Kóros nyákreológia	CF, csilló diszkinézia
Kóros nyákreológia	Postinfekciós bronchiectasis

A bronchiectasist súlyosbítja a krónikus környezeti irritáló hatás és a szennyezés. A dohány és a biomassza (főző üzemanyag) füstje, az ózon és a kén-dioxid mind növeli a serlegsejtek és a nyálkahártya alatti mirigy nyálka kibocsátását (14). A tartós dohányfüst-expozíció a serlegsejtek számát és sűrűségét is növeli a légutakban, a légutakat hiper-szekréciós állapotba alakítja át. A bronchiectasis a légutak fertőzésének „ördögi köréből” is származhat, mint az alsó légúti vírusfertőzéseknél, ami légúti sérüléshez vezet, amelyet súlyosbítanak a későbbi fertőzések (15). A visszatérő vírusos légúti fertőzések gyakoribbak a háztartások zsúfoltságában és a napközi látogatásában, és az őslakos populációkban bronchiectasissal társulnak (16). Világszerte az alultápláltság is szerepet játszik a gazda védekezésének romlásában. A bronchiectasissal küzdő gyermekeknél tapasztalt immunhiányos állapotok közül a B-sejt rendellenességek jelentették a nagy esetsorozatban szereplő 131 gyermek 73% -át (17). Ezek közül az IgG hiány az esetek kétharmadát tette ki. A T-sejt rendellenességek (hiper-IgE szindróma, ataxia – telangiectasia és Wiskott – Aldrich szindróma) csak 7% -ot tettek ki.

Légúti mikrobiológia

2. táblázat

A bronchiectasisos betegekből izolált mikroorganizmusok.

Cisztás fibrózis Krónikus aspiráció (11) Postinfectious bronchiectasis (15) Immotile csillók (20) Tüdőtályog (21)

Pseudomonas aeruginosa	Alfa hemolitikus streptococcus	B típusú Haemophilus influenzae	H. influenzae nem típusú b	Szájflóra
Staphylococcus aureus (beleértve az MRSA-t is)	Staphylococcus aureus	Streptococcus pneumoniae	Staphylococcus aureus	Staphylococcus aureus
Stenotrophomonas maltophilia	Streptococcus tüdőgyulladás	Moraxella catarrhalis	Streptococcus pneumoniae	P. aeruginosa
Burkholderia cepacia komplex	Peptococcus	Staphylococcus aureus	M. catarrhalis	Proteus mirabilis
H. influenzae nem típusú b	Peptostreptococcus	P. aeruginosa (felnőttek)	Aspergillus fajok
Achromobacter	Fusobacterium	Anaerob organizmusok
Nem tuberkulózisos mikobaktériumok	Bacteroides melaninogenicus
	Veillonella
	P. aeruginosa

Légúti mikrobiota

Az alsó légúti mikrobiota legfrissebb leírása CF-vel és nem CF-hez kapcsolódó bronchiectasisban szenvedő gyermekeknél és felnőtteknél új betekintést nyújtottak ezekre az állapotokra. Az aerob és anaerob baktériumok populációinak jellemzése a tüdőben tenyésztéstől független technikákkal, például nukleinsavszekvenálással, a tüdő már nem tekinthető steril helynek. Az új jellemzők, például az alsó légúti baktériumpopulációk sokfélesége, közvetlenül korrelál a tüdőfunkcióval és fordítva a bronchiectasisban szenvedő felnőttek köhögési pontszámával (28). A tüdő bakteriális populációinak csökkenő diverzitása súlyosabb légúti elzáródással jár. Továbbá, egy nemrégiben készített, 56–13 éves, alacsonyabb légúti mikrobiómát összehasonlító, elhúzódó bakteriális bronchitisben (PBB), bronchiectasisban és CF-ben a sokféleség mértéke és a magmikrobiota faji tagsága figyelemre méltóan hasonló volt csoportok, amelyek közül a leggyakoribbak a normál gyermekektől vett minták mikrobiotáival voltak közösek (29). Az eredmények eltértek az előrehaladott légúti betegségben szenvedő felnőttek mikrobiomáitól, amelyek arra utalnak, hogy a mikrobiómák betegség-specifikus módon változnak az idő, a kezelés és a betegség előrehaladásával.

Specifikus krónikus szappanos állapotok

Az elhúzódó bakteriális bronchitis egy elismert entitás, amely elsősorban kisgyermekeknél fordul elő. 1 hónapnál tovább tartó „nedves” köhögés határozza meg. Bizonyos esetekben valószínűleg a bronchiectasis előfutára, de két-három hosszan tartó antibiotikum-kezeléssel teljesen kiküszöbölhető (32). A PBB-vel rendelkező gyermekek gyakran túl fiatalok ahhoz, hogy köpetet köptessenek, annak ellenére, hogy „nedves” köhögéssel járnak. Csak klinikai vizsgálatok révén, bronchoszkópiával és bronchoalveoláris átmosással nyert minták felhasználásával tudjuk, hogy ezt a körülményt neutrofilekben gazdag köpet jellemzi, amely tenyészetben pozitív a baktériumok kórokozóira (33).

A krónikus suppuratív tüdőbetegség (CSLD) egy tág leíró kifejezés, de a közelmúltban kifejezetten olyan gyermekeknél alkalmazzák, akiknek klinikailag bronchiectasisuk van, de nem mutatják be a bronchiectasis diagnosztikai képalkotó tulajdonságait. A CSLD-ben szenvedő gyermekek ugyanazokra a kezelési rendekre reagálnak, amelyeket a gyermekkori bronchiectasis esetében alkalmaznak, és egyes szerzők ugyanazon rendellenesség spektrumának tekintik őket. Megjegyzendő, hogy abban különböznek a PBB-ben szenvedő gyermekektől, hogy állapotukat több antibiotikum-kúrával sem lehet teljesen megfordítani. 2 éves prospektív vizsgálatban a PBB-ben szenvedő 161 gyermek 43% -ának évente> 3 epizódja volt nedves köhögésnek az antibiotikum-kezelés ellenére (32). A kezelési kudarcok számát, amely a diagnózis változását jelenti a PBB-ről CSLD-re, még nem határozták meg. A PBB-ben szenvedő gyermekek 13 százaléka végül kimutatta a bronchiectasis röntgenvizsgálatát (32). A PBB és a CSLD valószínűleg a krónikus suppuratív légúti betegség folytonosságát jelenti, és a PBB-ben szenvedő gyermekek visszatérő kezelési „kudarcának” fel kell vetnie a CSLD vagy a bronchiectasis kérdését.

Globális különbségek a szupratív gyermekkori tüdőbetegségben

A CSLD kockázatának kitett különböző társadalmak gyermekei között továbbra is kirívó különbségek vannak. A b típusú Haemophilus, a pneumococcusok és az influenza elleni vakcinákhoz való hozzáférés, valamint az átfogó longitudinális egészségügyi ellátás országonként és országonként jelentősen eltér. A hatékony közegészségügyi infrastruktúrával és proaktív, jól gondozott gyermekekkel rendelkező gazdag nemzetek körében a gennyes tüdőbetegség nem gyakori, és általában egy ismert tüdő- vagy immungazda védekezési rendellenesség esetén fordul elő. Ausztráliában, Új-Zélandon, Argentínában és Alaszkában a magas kockázatú bennszülött csoportok között azonban a posztinfekciós bronchiectasis a leggyakoribb. Folyamatban van a vita a társadalmi és környezeti kockázatoknak az immunhiányokkal és a rendellenes tüdősérülésekkel, valamint a gyermek különböző populációiban jelentkező helyreállítási folyamatokkal szembeni relatív szerepéről (16, 34, 35). Érdekes, hogy a családtagok magas aránya jelentett számos olyan családban, amelyek gyermekeinek idiopátiás bronchiectasisuk van, ami egyes csoportokban genetikai hajlamra utal a bronchiectasisra (36, 37).