Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Sándor M. Dydyk; Nishant Gupta .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 19 .

Bevezetés

A krónikus kismedencei fájdalom fogyatékossággal élő, krónikus, tartós fájdalom lehet a medencében a nőknél. Viszonylag gyakori, a krónikus kismedencei fájdalom társbetegségekkel társul, például irritábilis bél szindróma, súlyos depressziós rendellenesség vagy kismedencei gyulladásos szindróma. Az Egyesült Államokban minden hetedik nő érintett. A prevalencia hasonló a migrénes fejfájáshoz, az asztmához és a krónikus hátfájáshoz. A krónikus kismedencei fájdalmat a krónikus regionális fájdalom-szindróma egyik formájának tekintik. A krónikus kismedencei fájdalom diagnosztizálását három-hat hónapos kismedencei fájdalom után állapítják meg, és gyakran a kórelőzményen vagy a fizikai állapoton alapul; számos kapcsolódó tünet vagy kiváltó tényező segíti a diagnózis felállítását. Míg a képalkotás és a laboratóriumi eredmények gyakran nem meggyőzőek a krónikus kismedencei fájdalom diagnosztizálásában, gyakran hasznosak a krónikus kismedencei fájdalom kialakulásáért felelős társbetegség diagnosztizálásában. Az esetek becslések szerint ötven százaléka még nem diagnosztizált.

Etiológia

Járványtan

A krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek 35 százaléka társas irritábilis bél szindrómában szenved. [5] A hólyagfájdalom-szindrómában szenvedő nők becslések szerint 61 százaléka társul krónikus kismedencei fájdalommal, míg az endometriózisban szenvedő nők csaknem ötven százaléka szenved krónikus kismedencei fájdalomtól. [6] A krónikus kismedencei fájdalom előfordulása körülbelül a nők négy-tizenhat százaléka. A krónikus kismedencei fájdalomtól szenvedő nőknek csak egyharmada fordul orvoshoz. [22] [27] [2] Nőgyógyászati társbetegségeket a krónikus fájdalomban szenvedő betegek becslések szerint húsz százalékánál észlelnek. Míg az urológiai és a gyomor-bélrendszeri társbetegségek gyakoribbak, az endometriózis messze a leggyakoribb társbetegség, amely krónikus kismedencei fájdalommal járó orvosi ellátást igényel. [10] Krónikus kismedencei fájdalommal küzdő betegek közül, akiket elektív műtéten esnek át, a betegek húsz-nyolcvan százalékánál diagnosztizálják az endometriózist.

Összehasonlításképpen: az endometriózis korábbi diagnózisával rendelkező betegek hetven százalékánál krónikus kismedencei fájdalmat diagnosztizálnak. [28] [29] Az összes krónikus kismedencei fájdalom kilencvenkilenc százaléka nőstény. [27] A kismedencei trauma vagy műtét szempontjából jelentős kórtörténettel rendelkező betegeknél sokkal nagyobb a krónikus kismedencei fájdalom kialakulásának kockázata, mint az általános populációban. A nők 28% -ánál alakul ki tartós kismedencei fájdalom a választható császármetszés után, három hónappal a műtét után, míg a nők husz százalékánál továbbra is fennáll a fájdalom hat hónappal a műtét után. [30] A krónikus kismedencei fájdalommal küzdő nők csaknem fele korábban szexuális vagy fizikai bántalmazásról számolt be.

Ezen túlmenően azoknak a betegeknek, akiknek kórtörténetében korábban bántalmazás és krónikus kismedencei fájdalom volt, ezen betegek egyharmadának komorbid posztraumás stressz-rendellenessége is volt. [31] [32] A kismedencei gyulladásban korábban szenvedő nők legfeljebb harminc százalékában krónikus kismedencei fájdalom jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél az adenomyosis miatt másodlagos krónikus kismedencei fájdalom miatt elektív hysterectomia történik, e betegek huszonöt százaléka továbbra is érzi a posztoperatív fájdalmat. [33] [34]

Kórélettan

A kórélettan a fájdalom okától függ. Például endometriózis esetén a fájdalom ciklikus az endometriotikus implantátumok visszatérő vérzése és a kismedencei torlódás miatt; a fájdalom a megrekedt és kitágult kismedencei vénáknak köszönhető, ami a vénás kimosódásának csökkenését okozza.

Történelem és fizikai

Ha krónikus kismedencei gyanúval rendelkező betegnél előzményeket szereznek, gyakran kísérő krónikus fájdalom jelentkezik - ezenkívül az allodynia vagy a hyperalgesia lehetséges jelei és tünetei, amelyek központi érzékenységre utalnak. A krónikus kismedencei fájdalom etiológiáját általában a teljes korábbi orvosi és műtéti előzmények, valamint a beteg nőgyógyászati és vajúdási kórelőzményei határozhatják meg.

A nőknél a krónikus kismedencei fájdalmat gyakran tartós, nem ciklikus fájdalomként definiálják, de ciklikus is lehet. A beteg fájdalma a medencében helyezkedik el, és hat hónapnál hosszabb ideig tartott. A fájdalomnak nem szabad összefüggnie a terhességgel. [11] A konzisztencia lehet állandó vagy epizodikus. Egyes definíciók nem tekintik a ciklikus fájdalmat a krónikus kismedencei fájdalomtól eltekintve, mivel ez diszmenorrhoának határozható meg. [35] [36]

A páciens előzményeinek tartalmaznia kell a kiváltó és enyhítő tényezőkkel kapcsolatos kérdéseket, beleértve a menstruáció és a fájdalom, a vizeletürítés, a szexuális aktivitás és a bélmozgások közötti összefüggést, valamint a korábbi kezelésekre adott válaszokat. A fájdalom más területeket is azonosíthat, ahol a beteg fájdalmat tapasztal, vagy dermatomális eloszlást mutathat ki, ami nem viscerális forrásra utalhat. Továbbá a mentális egészségi rendellenességek értékelésének is teljesnek kell lennie. A krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek társított tünetei közé tartoznak, de nem kizárólag, a gyomor-bélrendszeri, vizelési, szexuális, pszichológiai és menstruációs tünetek. Meg kell vizsgálni a romlott életminőséget is. A krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek gyakran motoros vagy autonóm diszfunkciót tapasztalhatnak [37]. A történelem során a görcsös fájdalmat, a forró, égő vagy elektromos típusú fájdalmat meg kell különböztetni az éles vagy tompa fájdalomtól. Fájdalomingadozás a menstruációs ciklussal az állandó fájdalomhoz képest. Vizeléssel vagy székletürítéssel járó fájdalmat, postcoitalis vérzést, postmenopauzális vérzést, posztmenopauzális fájdalom jelentkezését, korábbi hasi műtétek vagy korábbi hasi fertőzések kórtörténetét, vagy megmagyarázhatatlan fogyást is össze kell foglalni az előzmények részeként.

A vörös zászló megállapításai, amelyek szisztémás betegségre utalhatnak, tartalmazzák a posztkoitális vérzést, a menopauza utáni vérzést vagy a fájdalom megjelenését, megmagyarázhatatlan fogyást, kismedencei tömeget és hematuriát. A fizikai vizsgálatot, beleértve a nőgyógyászati speculumot, a bimanual vizsgálatot és a teljes hasi vizsgálatot, be kell fejezni. Meg kell vizsgálni a külső nemi szerveket - a medencefenék izomzatának vizsgálata érzékenység vagy hipertónia szempontjából. A fizikai vizsgán ki kell fejezni az adnexális tömeg, a megnagyobbodott vagy gyengéd méh, a méh mobilitásának hiányát a bimanual vizsga során. Meg kell jegyezni az ágyéki gerinc, a sacroiliacus ízület és a medence tapintásakor jelentkező fájdalmat. [11] A Carnett-tesztet el kell végezni annak megállapítására is, van-e hasfalfájás a medencefájdalmat szenvedő betegeknél.

A Carnett-teszt elvégzéséhez a pácienst arra kérjük, hogy fekvő helyzetben emelje fel mindkét lábát a vizsgaasztalról. A szolgáltató az ujját a beteg fájdalmas hasára teszi, hogy megállapítsa, hogy a beteg fájdalma növekszik-e a lábak hajlításával és a hasizmok összehúzódnak-e. Myofascialis fájdalom esetén a páciens valószínűleg nagyobb fájdalmat fog tapasztalni a lábhajlítással, míg a zsigeri fájdalom a lábhajlítással javul. A krónikus kismedencei fájdalommal küzdő nőknek ötször nagyobb aszimmetriájuk volt a csípőcímer magasságában és a symphysealis szintjükben is. [38]

Értékelés

A diagnózis az anamnézis és a fizikai vizsgálat eredményein alapul. Ha a kórtörténetre és a fizikai állapotra vonatkozó megállapítások olyan specifikus diagnózisra utalnak, amely krónikus kismedencei fájdalmat okoz, a diagnózist meg kell erősíteni.

A hasra vattapamacsot lehet alkalmazni, amely segít meghatározni, hogy van-e bőrfájdalom. A pamutcsúcs-applikátor teszt kitöltése segít meghatározni, hogy van-e bőr allodynia. Ez a teszt 100% -ban specifikus a krónikus kismedencei fájdalommal küzdő betegeknél. [39]

Az életminőségre és a funkcióra gyakorolt hatásoknak szintén részét kell képezniük az értékelésnek, és kiegészíthetők egy szabványosított kérdőív kitöltésével. [40]

A krónikus kismedencei fájdalommal gyanítható beteg értékelésének első lépése annak meghatározása, hogy vannak-e riasztási tünetei, akut hasi aggodalma vagy lehetséges rosszindulatú daganata. Ha nincsenek riasztási tünetek és nincs pontos diagnózis, akkor a laboratóriumok és a képalkotás indokolt. A kezdeti munka magában foglalja a CBC-t, az ESR-t, az UA-t, a gonorrhoea-t, a chlamydiát és a kismedencei ultrahangot. Ha a kezdeti munka után konkrét etiológiát javasolnak, akkor azt értékelni és kezelni kell. A medence ultrahangvizsgálata javallt az anatómiai rendellenességek kizárására. A krónikus kismedencei fájdalom gyanúja esetén a transzvaginális ultrahangvizsgálat elengedhetetlen része a kezdeti munka. Segíthet a ciszták, tömegek és az adenomyosis azonosításában. Ezenkívül az ultrahang detektálja a hidrosalpinxet, amely a kismedencei gyulladás indikátora; a társbetegség gyakran jelentkezik krónikus kismedencei fájdalom esetén. Külön-külön a kismedencei ultrahang hasznos a négy centiméternél kisebb tömegek azonosításához, amelyek a fizikai vizsgán elmaradhatnak. [41] [42] MRI-re lehet szükség ultrahang után, ha rendellenességeket észlelnek. [43]

Külön-külön, ha a beteg súlyos, kontrollálhatatlan fájdalmat tapasztal, vagy akut hasi aggodalom merül fel, a beteget laparoszkópos műtétre kell irányítani, vagy a sürgősségi osztályra kell küldeni. [44] [45] Ha a laparoszkópos műtét nem meggyőző, a beteg krónikus kismedencei fájdalma valószínűleg másodlagos a krónikus regionális fájdalom szindróma miatt.

A teljes vérképet differenciálvizsgálattal, vizelet terhességi teszt eritrocita üledékképességgel, vizeletvizsgálattal, chlamydiával és gonorrhea-val gyakran elrendelik, hogy kizárják a terhességet, a krónikus gyulladást vagy a fertőzést, mint a krónikus kismedencei fájdalom forrását.

A diagnosztikus idegblokkok hasznosak lehetnek annak megállapítására, hogy a krónikus kismedencei fájdalommal járó beteg panaszkodik-e a neuropátiás fájdalom tüneteire. Ha a sacralis ideggyökérzetet elzsibbadják az idegtömbtől, és a beteg fájdalma megszűnik, ez segít megerősíteni a perifériás ideg diszfunkciója miatt másodlagos krónikus medencefájdalom diagnózisát.

A fájdalom feltérképezése a laparoszkópos műtét során is elvégezhető, és a páciens helyi szedáció alatt áll. A beteg szövetét sebészeti eszközökkel vizsgálják. A beteget fájdalmának súlyosságáról kérdezik. Hasznos teszt lehet, ha a kezelést a fájdalom specifikus területére összpontosítjuk. [47]

Kezelés/kezelés

A krónikus kismedencei fájdalom kezelésére vonatkozó, bizonyítékokon alapuló irodalom korlátozott. A nem specifikus krónikus kismedencei fájdalom esetén a kezelés fókuszában gyakran a tüneti fájdalomcsillapítás áll. [48] A krónikus kismedencei betegségek kezelésének megközelítésének mind az alapbetegségre, mind a fájdalom pszichológiai aspektusára kell összpontosítania, ideértve a kísérő hangulati rendellenesség kezelését is. Krónikus kismedencei fájdalom esetén, ahol a fájdalom eredete ismert, a kezelés középpontjában az alapbetegség kezelése áll. Ha azonban a fájdalom forrása ismeretlen, akkor a betegnek ajánlott további értékelést végezni, hogy megtalálja az alapbetegség folyamatát.

Kiegészítő, nem farmakológiai kezelést is fel kell ajánlani. A medencefenék fizikoterápiája előnyös lehet krónikus kismedencei fájdalom esetén. Hatékonysága segíti a krónikus kismedencei fájdalom mozgásszervi eredetének diagnosztizálását. [38] [52] A kognitív-viselkedési terápia szintén szerves szerepet játszik a kezelésben. Kimutatták, hogy csökkenti a fájdalmat, a stresszt és javítja a funkciót. [53] Az éberség mind a fizikoterápia, mind a kognitív viselkedésterápia részeként tanítható. [54] Súlyos esetekben perifériás ideg blokkolásra és a sacralis idegek neuromodulálására is szükség lehet. A méh eredetétől másodlagos krónikus kismedencei fájdalom esetén a méheltávolítás fontolóra vehető, de gyakran ez az utolsó lehetőség. Az orális fogamzásgátló tabletták valószínűleg nem lesznek előnyösek olyan betegeknél, akiknek ciklikus kismedencei fájdalma nincs [55]. A ciklobenzaprin hatékony fájdalomcsillapító krónikus kismedencei fájdalom esetén, valamint kimutatták, hogy javítja az alvást. [56] [57] Szakrális idegkárosodás gyanúja esetén a helyi kortikoszteroid injekció egyaránt diagnosztikus lehet a perifériás idegek krónikus kismedencei fájdalomban való részvételének meghatározására, és terápiás, fájdalomcsillapító. Egyes szolgáltatók különböző intervenciós eljárások mellett próbálják kipróbálni a farmakológiai terápiát.

Ha egy helyi szteroidinjekció sikeres, akkor a rádiófrekvenciás abláció, a perifériás idegtömbök vagy a gerincvelő stimulátorral végzett neuromoduláció életképes kezelési lehetőség lehet. [58] [59] A krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek botulinum toxin injekciói kimutatták, hogy csökkentik a szexuális aktivitással járó fájdalmat, csökkentik a kismedencei nyomást, valamint a tartós, nem ciklikus kismedencei fájdalmat. [60] A rövid távú fájdalomcsillapítás másik szempontja a bőrkezelési lehetőség, mint például a helyi érzéstelenítővel, például a lidokainnal kiváltott pont injekció. Érdekes módon a beteg fájdalomcsillapítása hosszabb ideig tart, mint az injekció hatékonyságának időtartama. Ezeket az injekciókat gyakran a medencefenék vagy a hasfal izmainak másodlagos hipertóniájának és fájdalmának enyhítésére végzik. Ha a kiváltó pontok hasznosak, akkor ezek nemcsak terápiásak, hanem potenciálisan diagnosztizálják is a myofascialis fájdalom szindrómát. A myofascialis fájdalom centralizált fájdalommal járt. [37] [61] [62] A kognitív viselkedésterápia mellett a betegek krónikus kismedencei fájdalmukra, ideértve a fájdalom pszichológiai vonatkozásait is hasznos oktatása van. [63] [64]

Megkülönböztető diagnózis

A krónikus kismedencei fájdalomnak számos etiológiája van, amelyek a differenciáldiagnózis részét képezik. Amint a beteg fájdalma krónikussá válik, központosul, krónikus kismedencei fájdalomhoz vezet. Az alábbiakban felsoroljuk a krónikus kismedencei fájdalom lehetséges etiológiáit: