Kiterjesztett nyirokcsomó-disszekció gyomorrák esetén

Háttér

A gyomorrák az egyik leggyakoribb rák világszerte. Az Egyesült Államokban 22 000 esetet jelentettek 1996-ban, és csaknem 14 000 halálesetet tulajdonítottak gyomorráknak. Japánban a gyomorrák előfordulása közel hatszor nagyobb, mint az Egyesült Államokban. Ennek okai nem világosak, de a Japánból Amerikába vándorló személyek drámai mértékben csökkentik a gyomorrák kockázatát, ami azt sugallja, hogy az étrend fontos szerepet játszhat a karcinogenezisében.

kiterjesztett

A Japán Kutató Társaság a Gyomorrák Kutatásáért (JRSCG) szabványosított irányelveket tartalmaz a gyomorrák műtéti extirpációjára és kóros értékelésére. A gyomrot ürítő Thelymph csomópontokat 16 különböző állomásba sorolják, amelyeket további négy csoportba sorolnak. Pontosabban, az N1 csoportot az 1-6 nyirokcsomók definiálják, és peri-gyomor nyirokcsomókból áll. A 7–11. Állomás nyirokcsomói az N2 csoport csomópontjainak számítanak, és peri-artériás csomópontokból állnak, amelyek a gyomor artériát, a máj artériát, a celiac artériát és a lép artériát körülvevő islyph csomópontok.

A sebészeti beavatkozást, amely eltávolítja a rákot, a normál gyomor körüli peremét, a nagyobb és kisebb omentát és az N1 csoport nyirokcsomóit, D1-boncolásnak nevezzük. A D2-disszekció ugyanazokat a struktúrákat, valamint a keresztirányú mezokolon egy részét és az összes N2-nyirokcsomót távolítja el. Az összes N2 nyirokcsomó megfelelő reszekciója érdekében a hasnyálmirigy lépét és farkát is eltávolítják.

A gyomorrák kezelésében a vita a nyirokcsomók eltávolításának szerepéről szól. A japán sebészek rutinszerűen végeznek D2 eljárást. Ezzel szemben az Egyesült Államokban a gyomorsebészet általában magában foglalja a gyomorrák extirpációját és csak a peri-gyomor nyirokcsomók mintavételét (D1 műtét). A japán jelentések következetesen jobb túlélést mutatnak a D2 gasztrektómia után, de ezeket az eredményeket az Egyesült Államokban és más nyugati országokban nem reprodukálták.

A kiterjesztett nyirokcsomó-boncolás szerepének meghatározása érdekében a gyomorrák gyógyító műtéte részeként a holland gyomorrák-csoport nemzetszempontú vizsgálatot végzett, összehasonlítva a gyomorrák D1- és D2-műtéteit.

Anyagok és metódusok

996 beteg vett részt a vizsgálatban 1989 és 1993 között. Valamennyi betegnél gyomor adenokarcinóma volt és negatív metasztatikus munka volt. A betegeket véletlenszerűen D2 vagy D1 eljárással kapták. Valamennyi beteget háromévente értékelték az első évben, majd azt követően félévente.

A laparotómiában a sebész felmérte, hogy lehetséges-e gyógyító eljárás. A betegeket gyógyító szándékkal kezelték, ha a daganat teljesen eltávolítható volt, és nem észleltek metasztázisokat a májban, a peritoneumban vagy a távoli nyirokcsomókban. A távoli nyirokcsomók (beleértve a para-aorta és a retroperitoneális nyirokcsomókat) mintavétele kötelező volt. A végső kóros vizsgálat után az operációt R0 besorolásnak minősítették, ha az összes daganatot eltávolították, a távoli nyirokcsomó-mintavétel negatív előrákos volt, a hasüreg-lemosások citológiája pedig negatív a rák esetében.

A megfelelő műtéti technika biztosítása érdekében a nyolcvan résztvevő központban az összes holland sebészt egy japán szakértő vagy a nyolc holland szakértő egyike segítette a műtőben, akiket speciálisan képeztek a D2 műveletre. A minta patológiai vizsgálata az egyes állomások nyirokcsomóinak számának összpontosítására irányult. Ha a patológus egynél több állomáson nem tudta kimutatni a nyirokcsomókat, amelyeket fel kellett volna boncolni, akkor a szabálysértést ítéltek el. Alternatív megoldásként, ha a nyirokcsomó állomásokat boncolták, akkor ezt nem kellett volna, ezt "szennyezésnek" nevezték. Egyetlen gyógyító műtéttel kezelt beteg sem részesült adjuváns sugárkezelésben vagy kemoterápiában.

Eredmények

A 996 alkalmas páciens huszonkilenc százalékánál gyógyíthatatlan daganatot találtak a műtét idején, és kizárták a protokollból, 771 beteget hagyva a tanulmányi központra, közülük 380-nak D1, 331 D2 eljárásnak volt alávetve. A 711 beteg közül 632-en végeztek R0 reszekciót.

A D2 disszekciók szignifikánsan több szövődménnyel, hosszabb kórházi tartózkodással és a perioperatív mortalitás gyakoribb előfordulásával társultak, mint a D1 eljárások. Ötéves túlélésnél nem volt különbség a D2 vs. D1 eljárásban részesülők között, 33%, illetve 34%. Azon betegeknél, akiknek gyógyító R0 műtéten estek át, az ötéves túlélési arány magasabb volt, de nem különbözött a műtét típusától (45% a D1-nél és 47% a D2-nél).

A két csoport közötti visszaesés kockázata szintén nem különbözött szignifikánsan. Azoknál a betegeknél, akik R0 műtéten estek át, a D2 és D1 disszekció esetében az öt év múlva a relapszus kockázata 37, illetve 43% volt.

Következtetés

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy holland betegeknél a D2-disszekció nem jelent túlélési előnyt a D1-művelettel szemben, és magasabb perioperativ megbetegedések és mortalitás arányával jár. Ezt a vizsgálatot azonban kritikusan meg kell vizsgálni, mielőtt elfogadnánk ezt a következtetést. A vizsgálati protokoll be nem tartása magas volt. A megfelelő műtéti disszekció biztosítása érdekében, beleértve a szakértő sebész jelenlétét minden D2 műtétnél, a D2 betegek 51% -ánál nem észleltek nyirokcsomókat onpológiai értékeléssel két vagy több állomáson. Ezenkívül a D1-boncoláson átesett betegeknél gyakran túl sok vagy kevés nyirokcsomót távolítottak el. Ezek a protokollsértések elhomályosítják a D1 és D2 eljárás közötti különbséget.

A kísérő szerkesztőségben Dr. Murray Brennan, a New York-i Memorial Sloan Kettering Cancer Center azt írja, hogy a kiterjesztett nyirokcsomó-kivágásból eredő túlélési előny valószínűleg kicsi, ha egyáltalán létezik ilyen, és a D2-es eljárásokat csak kifejezetten sebészek hajthatják végre. képzett ezen a műtéten, hogy korlátozza a perioperatív megbetegedéseket és a mortalitást.