Két kulcskérdés irányítja a H. pylori kezelést

A H. pylori fertőzés legjobb és legköltséghatékonyabb kezelési módjai.

Az egyik leggyakoribb krónikus bakteriális fertőzés, a Helicobacter pylori ismert ellenség, mivel peptikus fekélybetegséget és gyomorrákot okozhat. De az antibiotikum-rezisztencia mai korszakában a fertőzéshez több lőszer legyőzése szükséges.

Hosszú évekig a H. pylori standard kezelése klaritromicin hármas terápia volt, klaritromicin, amoxicillin vagy metronidazol kombinációja és protonpumpa inhibitor (PPI) 14 napig. De a háromrészes kezelés kiesett a szívességből - mondta Colin W. Howden, MD, gasztroenterológus a 2018. évi belgyógyászati ​​értekezleten a GI általános felsőbb rendellenességeivel foglalkozó ülésén.

kulcsfontosságú
A H. pylori fertőzés legjobb és legköltséghatékonyabb kezelési módjai Colin W. Howden, MD szerint. Fotó: Kevin Berne

"Az ország nagy részén azt mondanám, hogy ezt már nem szabad ajánlani, és ez a kezelés nagyrészt elavult" - mondta.

Tehát melyek a H. pylori fertőzés legjobb és legköltséghatékonyabb kezelései? Egyszerűen fogalmazva, azok, amelyek működnek - mondta Dr. Howden, a memphisi Tennessee Egyetem Egészségügyi Tudományközpontjának orvosprofesszora.

"Dollártól és centektől függetlenül a legdrágább kezelés az, amely nem működik" - mondta. - És egy csomó olyan kezelés van ott a H. pylori miatt, amelyek nem működnek.

Új kezelési irányelv

Míg az antimikrobiális érzékenység vizsgálata gyakran irányítja más bakteriális fertőzések kezelését, H. pylori esetében ez rutinszerűen nem áll rendelkezésre - jegyezte meg Dr. Howden. "Ez drága, nehéz beszerezni, és sokan közülünk nem férnek hozzá, ezért a H. pylori fertőzés kezelése nagyrészt empirikus."

A legújabb útmutatás új irányt ad. 2017-ben az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola frissített klinikai útmutatót tett közzé a H. pylori fertőzés kezelésére. Dr. Howden, az irányelv társszerzője felvázolta azt a két kezelési rendet, amelyre a belgyógyászoknak a betegek nagy részének kezelésekor kell összpontosítaniuk.

Az első, bizmutalapú négyszeres terápia magában foglalja a bizmutot, a tetraciklint, a metronidazolt és a PPI-t 10-14 napig, de előnyösen 14 napig - mondta. "A bizmut-alapú négyszeres kezelés a H. pylori egyik kezdeti kezelése volt, és most újra divatba jött."

A második kezelés, az úgynevezett egyidejű terápia klaritromicint, amoxicillint, metronidazolt és PPI-t tartalmaz 10-14 napig (ismét előnyösen 14 napig). - Ez egyfajta konyhai mosogató megközelítés. Dobjon mindent a hibára - mondta Dr. Howden. "Lényegében az egyidejű terápia klaritromicin hármas terápia metronidazol hozzáadásával."

Mivel a kezelés nagyrészt empirikus: "Óvatosnak kell lennünk, amikor egy adott betegnek egy adott kezelési rendet választunk" - figyelmeztetett.

Dr. Howden elmondta, hogy két kulcsfontosságú kérdést kell figyelembe venni az egyes betegek kezelésének kiválasztásakor:

  1. 1. Volt-e valamilyen okból korábbi expozíció makrolid antibiotikumokkal (pl. Klaritromicin, azitromicin, eritromicin), és
  2. 2. Allergiás-e a beteg a penicillinre?

További szempont a helyi antibiotikum-rezisztencia mintája, bár ezek az információk nem mindig állnak rendelkezésre - jegyezte meg.

"Ha a beteget bármilyen okból makrolidoknak tették ki, akkor valószínűleg kerülnie kell a klaritromicint a H. pylori kezelésére" - mondta Dr. Howden. Miért? Mivel a hiba valószínűleg emlékszik arra, hogyan lehet ellenállni, mondta, megjegyezve, hogy gyakorlatilag minden H. pylori-t szenvedő felnőtt gyermekkorában elkapta a fertőzést.

"Ez a hiba életük nagy részében a gyomrukban él" - mondta Dr. Howden. "Minden antibiotikum tablettát, amelyet az adott beteg valaha lenyelt, érzékelte a H. pylori, és ha a beteg korábban kapott makrolidot, például légzőszervi fertőzés esetén, akkor feltételeznie kell, hogy a hiba rezisztens a klaritromicinnel szemben."

Ami a penicillin allergiát illeti, számítson rá, hogy ez ritkaság. „A felnőtt amerikai lakosság legfeljebb 10% -a állítja, hogy allergiás a penicillinre, és ez egyszerűen nem igaz. Közülük körülbelül 90% -uk negatív bőrtesztet mutat, amely nem mutat valódi allergiát ”- jegyezte meg, hangsúlyozva, hogy a penicillin felesleges elkerülése közegészségügyi problémát jelent, mivel a nem béta-laktám antibiotikumok túlzott használatához vezet.

Ez azért fontos a H. pylori fertőzés kezelésénél, mert az amoxicillin továbbra is kulcsfontosságú gyógyszer - mondta Dr. Howden. „H. A pylori alig válik rezisztenssé az amoxicillinnel szemben. Csak klaritromicint kell szimatolnia, és ellenáll neki, de olyan okok miatt, amelyek legalábbis számomra nem egyértelműek, az amoxicillin-rezisztencia rendkívül ritka a H. pylori között ”- mondta.

Ha a kórelőzményben nincs makrolid vagy penicillin allergia, akkor a bizmut négyszeres kezelése és az egyidejű kezelés egyaránt jó választás - mondta Dr. Howden, hozzátéve, hogy a klaritromicin hármas terápiája akkor is megfelelő, ha a klaritromicinnel szembeni helyi rezisztencia arány H. pylori törzsekben 15% alatt van. "Megfogadnám, hogy az Egyesült Államok nagy része nem teljesíti ezt a kritériumot" - mondta.

Ha nincs penicillin allergia, de a beteg korábban kapott makrolidot, akkor a bizmut négyszeres terápiája lenne ideális - mondta Dr. Howden. Ha a beteg allergiás a penicillinre, de soha nem kapott makrolidokat, akkor a bizmut négyszeres terápia továbbra is jó lehetőség, bár a klaritromicin hármas terápiája is alkalmazható, ha az amoxicillint metronidazollal helyettesítik - mondta. Azok számára, akik mind allergiásak a penicillinre, mind a korábbi makrolid-használók számára, a bizmut négyszeres terápiája lényegében az egyetlen lehetőség - mondta Dr. Howden.

"Azt mondom a GI munkatársainak, ahol dolgozom, hogy a bizmut-négyszeres terápia soha nem rossz válasz" a H. pylori fertőzés kezelésénél - mondta.

Kezelés után

Négy különböző gyógyszer 14 napos kúrájának hatékonysága ellenére a kezelés bonyolult a betegek számára. Dr. Howden azt tanácsolja, hogy megvitassák mind a kezelés alapját, mind az esetleges várható eseményeket.

Először is fontos, hogy a betegek betartsák a teljes kezelési rendet. Az előírt gyógyszer legalább 80% -ának elmaradása erősen előrejelzi a felszámolás sikertelenségét, és a felszámolás sikertelensége gyakran antibiotikum-rezisztens baktériumtörzsekhez vezet - mondta.

"Inkább figyelmen kívül hagynád a H. pylori fertőzést, és nem kezelnéd, mint nem megfelelően kezelnéd, vagy hatástalan kezelést adnál, mert ez csak a rezisztens törzsek megjelenését ösztönzi" - mondta Dr. Howden.

Ami a nemkívánatos eseményeket illeti, a hasmenés nagyon gyakori ezeknél az antibiotikum-kombinációknál - jegyezte meg -, és a klaritromicin és a metronidazol szintén ízzavart okozhat. Ezenkívül alkohol-kölcsönhatás van a metronidazollal. "Ez nem súlyos, de nem is különösebben kellemes, ezért a betegeket figyelmeztetni kell, hogy kerüljék az alkoholt, amikor metronidazolt szednek" - mondta Dr. Howden.

Míg a H. pylori diagnózisa és kezelése azért fontos, mert a fertőzés súlyos, hosszú távú kimenetelekkel társulhat, „ugyanolyan jó eset áll fenn annak biztosítására, hogy a fertőzést sikeresen gyógyítsuk, mert az újrafertőződési arány nagyon, nagyon alacsony, alacsonyabb, mint 1% egy éven belül ”- mondta. "Amint ez a fertőzés meggyógyult, általában megmarad."

Ezenkívül az általános felszámolási arány csak 70% és 80% között van (még a teljes betartás mellett is), és az olyan tünetek, mint a dyspepsia, nem jelzik a felszámolás sikerét vagy kudarcát - mondta Dr. Howden. "Úgy érezzük, hogy erős az eset a rutin utáni tesztelésre."

Ezért a H. pylori fertőzés kezelése magában foglalja a tesztelést, a kezelést, majd az újra tesztelést. Dr. Howden hangsúlyozta, hogy a kezelés utáni tesztelést aktív H. pylori fertőzés tesztjével kell elvégezni, például karbamid lélegeztetési tesztet, széklet antigén tesztet vagy biopszián alapuló tesztet, ha a páciensnek endoszkópiát végeznek. A kezelés utáni szerológia nagy nem-nem.

"Azt mondom a pácienseimnek:" Ha valaki vérvizsgálatot ajánl a H. pylori számára, akkor legyen udvarias, emlékezzen Nancy Reaganre, csak mondjon nemet ". Meg lehet gyógyítani a H. pylori fertőzést, és a szerológia évekig pozitív marad, ha nem is a végtelenségig, " ő mondta. - Láttam olyan gyógyult H. pylori fertőzésben szenvedő betegeket, akiket pozitív vérvizsgálat miatt küldtek vissza hozzám.

A felszámolás bizonyítására szolgáló vizsgálatokat legkorábban négy héttel a kezelés befejezése után kell elvégezni, és a betegnek a vizsgálat előtt két hétig nem kellett volna PPI-ket, antibiotikumokat vagy bizmutot szednie - mondta Dr. Howden.

A felszámolás sikertelenségének két nagy előrejelzője a kezelési rend rossz betartása és az antibiotikum-rezisztencia (különösen klaritromicinnel szemben) - mondta.

"A kezdeti sikertelen kezeléssel történő újbóli kezelést többször látom a klinikai gyakorlatban, különösen a klaritromicinnel" - mondta Dr. Howden. „Ha a klaritromicin-alapú terápia egyszer kudarcot vall, akkor megint kudarcot vall. Tehát csak ne csináld. A bizmut négyszeres terápia különösen akkor megfelelő, ha a betegek nem reagálnak klaritromicint tartalmazó kezelésre - tette hozzá.

Általában kerülje az ugyanazon antibiotikumok újrafelhasználását, ha az első vonalbeli terápia sikertelen, mondta Dr. Howden. „A két kivétel az amoxicillin és a tetraciklin. … Az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia minden szempontból nulla. ”

És amikor a kezelés sikertelen, "azt hiszem, nyugodtan konzultáljon a gasztroenterológussal, és a mentési programokat gondosan kell kiválasztani" - mondta. "Az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola útmutatója ad néhány tanácsot erről."

Ha a kezelés háromszor vagy többször nem sikerül, Dr. Howden szerint ideje lenne feladni - egyelőre. Azt javasolta, hogy a dyspeptikus tüneteket a lehető legjobban kezelje, és megnyugtassa a betegeket, hogy jobb kezelési módok válhatnak elérhetővé a fertőzés kezelésére.

"Ha minden más kudarcot vall, mint a H. pylori fertőzés kezelésében, emlékeztetem a betegeket arra, hogy vannak rosszabb dolgok, amelyekkel élni lehet, mint a H. pylori" - mondta.