Irritált bél szindróma: A kezelési lehetőségek áttekintése

Mark (Taylor) Schmick, PharmD jelölt 2018
Wyomingi Egyetem Gyógyszerészeti Iskolája
Laramie, Wyoming

Jaime Hornecker, PharmD, BCPS, CDE
Klinikai docens
Wyomingi Egyetem Gyógyszerészeti Iskolája
Laramie, Wyoming

US Pharm. 2017; 42 (12): 20–26.

Összegzés: Az irritábilis bél szindróma (IBS) egy összetett gyomor-bélrendszeri állapot, amelynek patofiziológiája nem jól ismert. A nem gyógyszeres kezelési lehetőségek jelentik a terápia alappilléreit, és a beavatkozásoknak az étrend megváltoztatására és a fizikai aktivitásra kell összpontosítaniuk kezdetben és a kezelés során. A gyógyszeres terápia meglehetősen korlátozott, de az IBS domináns tüneteire - székrekedés vagy hasmenés -, valamint a hasi fájdalom javítására összpontosít. A gyógyszerészeknek létfontosságú szerepük van a betegképzésben és az IBS gyógyszerterápiás kezelésében, és segíthetnek a kezelés biztonságos és hatékony kezelésében.

Az irritábilis bél szindróma (IBS) a gyomor-bélrendszer (GI) olyan csoportját foglalja magában, amelyet fájdalom és rendellenes bél szokások jellemeznek, amelyeknek nincs azonosítható kiváltó oka. Az IBS kórélettana nem teljesen ismert, de feltételezzük, hogy sokféle tényező vesz részt benne. Az adatok ellentmondásosak, és nem tártak fel olyan sajátos rendellenességet, amely tisztázhatja az IBS előfordulásának okát, vagy egy adott terápiás módra utalhat. Az IBS jelenleg alkalmazott számos kezelése foglalkozott a GI mozgékonyságával, a zsigeri és az étrend érzékenységével, a gyulladással és a GI flórájának változásával. A legújabb tanulmányozott etiológiák egyike a szerotonin szerepe a bél perisztaltikus reflexében, ahol egy rendellenesség fokozott vagy csökkent motilitáshoz vezethet. 1 Egy 2014-es tanulmány becslése szerint az emberek világszerte 5–15% -a tapasztal IBS tüneteket, ezáltal ez a rendellenesség a gyakorlatban gyakran tapasztalható. 2

Kórélettan és osztályozás

Az IBS homályos patofiziológiája tovább táplálkozik a rendellenesség tüneteinek tisztázatlan képében. Általában úgy gondolják, hogy az IBS hasi fájdalomból és kényelmetlenségből, puffadásból, hasmenésből és székrekedésből áll. 2 Bár ez a jellemzés néhány beteg esetében pontos lehet, az IBS pszichológiai és szomatikus tüneteket is tartalmazhat, például fáradtságot, csökkent libidót, depressziót, szorongást és fokozott napi stresszt. 3 Az IBS bonyolultsága és sokrétűsége valószínűleg hozzájárult a betegek kezelésében általánosan alkalmazott tünetkezelési megközelítéshez.

Az IBS-ben szenvedő betegek széles körű tünetekkel rendelkeznek, amelyek lehetnek specifikusak és nem specifikusak a GI traktusra. Ennek ellenére az IBS két legszélesebb körben alkalmazott diagnosztikai eszköze, a Manning-kritérium és a római kritérium a hasi fájdalmat és a rendellenes bélszokásokat tekinti fő kritériumnak. 4,5 Ezen diagnosztikai eszközök rövid áttekintését lásd: ASZTAL 1.

Az IBS-ben a hasi fájdalom többféle módon jelentkezhet. A betegek különböző mértékű fájdalmat tapasztalnak, az enyhe kényelmetlenségtől a súlyos, legyengítő súlyosbodásokig. 4,5 Lehetnek enyhítő magatartások, például székletürítés, a stressz és az étkezés pedig súlyosbíthatja a fájdalmat. Az IBS másodlagos hasmenése általában gyakori, és kicsi vagy közepes térfogatú. 4,5 A betegek nagyobb valószínűséggel tapasztalják ezeket a rohamokat étkezés után vagy kora reggel. Az IBS-hez kapcsolódó hasmenést szenvedő betegek több mint fele nyálkahártya-váladékot jelent a székletben. A székrekedés, hasonlóan a hasi fájdalomhoz, változó, és különböző formákban és súlyosságban jelentkezhet a betegek körében. A hiányos kiürítés érzése általános az IBS minden típusában. 3

A hasmenés és a székrekedés változatos megjelenése miatt a betegeknél az IBS-t több altípusba sorolják: IBS domináns székrekedéssel (IBS-C), IBS domináns hasmenéssel (IBS-D) és vegyes vagy váltakozó IBS (IBS-A). A negyedik altípus, a posztinfekciós IBS, GI fertőzéssel társul, és nem gyakori. 3 Ez az áttekintés az IBS-C és az IBS-D kezelését tárgyalja.

Mivel az IBS páciensenként drámai módon eltérhet, a diagnózist csak akkor szabad elvégezni, ha az összes többi etiológiát kizárták. Kezdetben fizikai vizsgálatokat és rutin laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni. A hasmenésben szenvedő betegeket szűrni kell a lisztérzékenységre, ellenőrizni kell a felszívódási zavarokat és mérlegelni kell az endoszkópiát; ritka esetekben széklet kultúrát kell gyűjteni. Ha a székrekedés diagnózisa nem világos, akkor a megtartott széklet kimutatására radiográfia alkalmazható, és valószínűleg endoszkópia indokolt a szerkezeti károsodások ellenőrzésére. Ha úgy tűnik, hogy a páciensnek van egy másik IBS altípusa, az egyéb okok kizárására elvégzett eljárásokat személyre szabottan kell meghatározni. Egyes tüneteknek jelezniük kell a szolgáltatónak, hogy a diagnózis valószínűleg nem IBS, például véres széklet, étvágytalanság, alultápláltság, fogyás, az alvási szokásokat korlátozó vagy megváltoztató fájdalom és a zsíros széklet. 1,3 Ezeknek a tüneteknek további vizsgálatot kell indítaniuk más ok-okozati tényezőkről.

Kezdeti kezelés

Az IBS-ben szenvedő betegek farmakológiai lehetőségeinek többsége a tüneteket kezeli, nem pedig a mögöttes okot korrigálja. Ezért előnyös kezdetben módosítani az életmódot és az étrendet. 3 Súlyosabb esetekben, vagy olyan betegeknél, akik ezen változások ellenére továbbra is tapasztalják a tüneteket, indokolt lehet a farmakoterápia.

A fizikai aktivitást a beteg jellemzői és képességei alapján kell ajánlani. Egy 2011-es tanulmányban, amelyben megvizsgálták a napi 20–60 perces testmozgás GI tüneteire gyakorolt hatásait, jelentősen javult a tünetek és az általános betegségkezelés a fizikailag aktív betegeknél. Mindenesetre a megnövekedett aktivitás valószínűleg nem súlyosbítja a tüneteket.

A táplálkozási szokások módosítását szintén elsődleges szempontnak kell tekinteni. Előfordulhat, hogy elkerüljük azokat az ételeket, amelyek gázt termelnek, és sok fermentálható oligoszacharidot, diszacharidot, monoszacharidot és poliolt (azaz FODMAP-ot) tartalmaznak, és amelyek kórtörténetében súlyosbító tünetek vannak. Egy 2015-ös tanulmány kimutatta, hogy mind az étrendi tanácsok, mind az IBS diéta betartása segített csökkenteni az IBS tüneteit. Az étrend és a tünetek figyelemmel kísérése szintén segíthet a problémás ételek azonosításában. Az egyik élelmiszer, amely az elfogyasztott típustól függően hasznos vagy káros lehet, a rost. A rostot az IBS-terápia alappillérének tekintették annak ellenére, hogy korlátozott bizonyíték támasztja alá alkalmazását. Az oldhatatlan rostok nagyobb valószínűséggel okoznak tüneteket, míg az oldható rostok, például a pyllium előnyös lehet. A gluténérzékenységet és a lisztérzékenységet összefüggésbe hozták az IBS-sel. 8 Bár az adatok azt mutatják, hogy az étrendi beavatkozások eredményesek lehetnek, az egyes élelmiszerekre vonatkozó következetlen eredmények, valamint a beteg egyéni preferenciái kihívást jelenthetnek ennek a kezelési lehetőségnek a megvalósítása terén. Az irányelvek az egyénre szabott megközelítést ösztönzik, és kevés kiegészítő útmutatást nyújtanak. 9.

Az IBS-D kiegészítő kezelése

Hasmenés elleni szerek: A hasmenés kezelésére leggyakrabban alkalmazott szer, a loperamid az opioid receptorokra hat, így lassítja a bél tranzitidejét és megállítja a perisztaltikát. 10 Ez is megváltoztatja a széklet kialakulását azáltal, hogy csökkenti a széklet térfogatát és megállítja a folyadékvesztést. 11 Az Eluxadoline az IBS-D kezelésére jóváhagyott másik szer. Ez a gyógyszer antagonistaként működik a delta-opioid receptorokon, valamint agonistaként a kappa és a mu receptorokon. 12 Ezen szerek leggyakoribb mellékhatásai a szédülés, fáradtság, székrekedés és hasi fájdalom. 11 Általánosságban az irányelvek azt sugallják, hogy a loperamid jobb, mint a terápia nélkül, de globális hasznot nem mutatott. 13 Az Eluxadoline terápiában betöltött helye nem jól ismert, és költsége kizárhatja egyes betegeknél történő alkalmazását.

5-hidroxi-triptamin3 (5-HT3) receptor antagonista: Az Alosetron egy 5-HT3 receptor antagonista, amely az egész GI traktusban található ioncsatornákra hat. 14 Ezek a csatornák vezérlik a fájdalomérzékelést, a vastagbél transzitációját és a váladékot. Az Alosetron néhány súlyos AE-vel rendelkezik, beleértve az iszkémiás vastagbélgyulladást, és 2000-ben kivonták a piacról. 11 Ma már csak korlátozott vényköteles programokon keresztül érhető el, és csak olyan nőkre korlátozódik, akiknek tünetei legalább 6 hónapja vannak, és nem részesültek előnyben egyéb terápiák. A dózis, amely 4 héten keresztül naponta kétszer 0,5 mg, napi kétszer 1 mg-ra emelhető, ha a válasz nem megfelelő. 11 Az irányelvek azt javasolják, hogy az aloszetront fontolóra vegyék az IBS-D-ben szenvedő nőknél, de korlátozott bizonyítékai és mérsékelt előnyei utolsósorban választják. 13.

Rifaximin: Az antibiotikumok használata az IBS-ben vita tárgyát képezte, különös tekintettel a gondnokság nagyobb hangsúlyára. A rifaximin kötődik a DNS-függő RNS polimerázhoz, ezáltal blokkolja a baktériumok RNS szintézisét. Az ajánlott adag 550 mg naponta háromszor, 14 napig. A rifaximin általában olyan betegeknél alkalmazható, akiknek nincs IBS-C-ja, és olyan GI-tüneteket tapasztalnak, mint hasi fájdalom és puffadás. Az irányelvek azt sugallják, hogy a rifaximinnel végzett antimikrobiális kezelés jobb, mint a kezelés nélküli kezelés, és ez előnyös lehet a globális betegségkezelésben. 13 Fontos megjegyezni, hogy egyetlen bizonyíték sem támasztja alá az ismétlődő kezeléseket, és hogy a költségek megtilthatják a kezelést. Fontos AE-k a perifériás ödéma, szédülés, fáradtság, ascites, esetleg fejfájás és depresszió. A rifaximin csak az IBS-D refrakter eseteiben ajánlott.

Az IBS-C kiegészítő kezelése

Lubiproszton: A lubiproszton úgy működik, hogy aktiválja a kloridcsatornákat a gyomor-bél traktusban, hogy növelje a székletbe szekretált folyadék mennyiségét, ami viszont növeli az átmenetet. Az AE-k közé tartozik a fejfájás, hányinger, ödéma, szédülés és a GI felborulása. Az adag 8 mikrogramm naponta kétszer, ami jóval kevesebb, mint a krónikus idiopátiás székrekedés esetén ajánlott napi kétszeri 24 mikrogramm adag. 11,15 Az IBS-C esetében a lubiproszton csak 18 éves és idősebb női betegeknél javallt. 9 A biztató eredmények bizonyítékai alapján az irányelvek általában javasolják a lubiprosztont az IBS-C kezelésében. Számos tanulmány megállapította, hogy a lubiproszton hatékonyabb, mint a placebo, bár soha nem vizsgálták fej-fej mellett az IBS-C kezelésére alkalmazott egyéb szerekkel szemben. 13 Ez a gyógyszer drágább, és magasabb zsebköltségekkel kell számolni.

Guanylate-cikláz agonisták: A linaklotid és metabolitja agonistaként működik, és guanilálja a cikláz-C-t a bél hámjában, ami a ciklikus guanin-monofoszfát (cGMP) növekedését okozza. A cGMP emelkedése klorid és hidrogén-karbonát szekrécióhoz vezet a lumenbe, ami csökkenti az átjutási időt. Az extracelluláris cGMP szintén növekszik, és a fájdalom-receptor aktivitás csökkentésével csökkentheti a zsigeri fájdalmat. Az IBS-C dózisa 290 mcg naponta, és az elsődleges AE hasmenés, amely súlyos lehet. A linaclotid-vizsgálatok eredményei pozitívak voltak, és a legtöbb beteg legalább mérsékelt hasznot tapasztal; a költségek azonban néhány beteg számára aggodalomra adhatnak okot, és korlátozhatják elérhetőségét az olcsóbb lehetőségekhez képest.

Polietilén-glikol (PEG): A PEG egy széles körben alkalmazott és jól tolerálható ozmotikus hashajtó, amely úgy működik, hogy lehetővé teszi a víz visszatartását a székletben. A szokásos adag 17 g, 4-8 oz ital keverésével. 11 Általában az olyan mellékhatások, mint hasi görcsök, hányinger, puffadás, hasmenés és puffadás korlátozzák az állandó használatot. Az irányelvek nem támogatják a PEG alkalmazását az IBS-ben, gyenge minőségű bizonyítékok és a tünetek enyhítésének hiánya alapján. 13.

5-hidroxi-triptamin4 (5-HT4) receptor agonisták: A Tegaserod egy szelektív 5-HT4 agonista, amely a gyomor-bél traktusban fokozza a szekréciót, fokozza a perisztaltikus mozgást és fokozza a tranzitot. 9 A Tegaserodot 2002-ben hagyták jóvá, de később kardiovaszkuláris AE-k miatt eltávolították a piacról. Különböző 5-HT4 antagonistákat más országokban forgalmaznak, de az Egyesült Államokban egyiket sem engedélyezték.

Hasi fájdalom kiegészítő kezelései

Görcsoldók: A hyoscyamin, a pinaverium, a mebeverin és a diciklomin-hidroklorid görcsoldók, amelyek előnyöket mutattak az IBS-ben. 9 A görcsoldókkal kapcsolatos bizonyítékok gyengék és rendkívül korlátozottak, ezért ezeket a szereket ajánlva kell szem előtt tartani. Ha görcsoldót írnak fel, akkor rövid távú vagy szükség szerinti használat ajánlott, és nem szabad hosszú távú megoldásnak tekinteni. 6 Az IBS-ben alkalmazott görcsoldók vagy a bél simaizmának közvetlen ellazulásával, vagy antikolinerg vagy antimuszkarin tulajdonságukkal működnek. 11 Az iránymutatások foglalkoznak a görcsoldó szerek fontosságával és szerepével az IBS-terápiában, de a legtöbb tanulmány elavult vagy módszertanilag hibás, és a vizsgált szerek egy része már nem áll rendelkezésre az Egyesült Államokban. 9,13 Ezen gyógyszerek korlátozó AE-jai általában antikolinergek, és az ügynök választását valószínűleg befolyásolja a vénykötelezettség.

Antidepresszánsok: Mind a triciklikus antidepresszánsok (TCA), mind a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) és a szerotonin-norepinefrin újrafelvétel-gátlók (SNRI-k) hasznosnak bizonyultak az IBS globális tünetei és a fájdalomcsillapítás szempontjából. Az antidepresszánsokkal kapcsolatos legtöbb kutatás az IBS-ben szenvedő betegeknél a TCA-kra összpontosított, valószínűleg az antikolinerg hatások miatt, amelyek elősegítik az IBS-D lassú tranzitidejét, valamint a hangulatjavító hatásokkal. 9 Opciók: amitriptilin, nortriptilin, imipramin és dezipramin. A TCA-k fontos AE-k a QT-megnyúlás és az antikolinerg hatások, mint például a székrekedés és a szedáció. 11 Az SSRI-kre és az SNRI-kre vonatkozó adatok ellentmondásosak. 17 SSRI-ket és SNRI-ket figyelembe kell venni IBS-C-ben szenvedő betegeknél, akiknek depressziós tünetei vannak, vagy a depresszió egyidejű diagnózisa.

Probiotikumok és alternatív terápiák: Sok beteg kipróbálta az OTC-termékeket és az alternatív kezeléseket, amelyeket bizonyítékok támasztanak alá vagy sem. Az IBS-betegek gyakran fontolóra veszik a probiotikumokat, de a bizonyítékok és ismeretek hiánya alapján arról, hogy mely törzsek hatékonyak, az irányelvek nem támogatják azok használatát. A 9,18 borsmentaolaj görcsoldó hatást mutatott és hatékony lehet zsigeri fájdalmak esetén, de a bizonyítékok korlátozottak és ellentmondásosak. 13,19 Tudatossági tréning, kognitív viselkedésterápia, valamint egyéb kiegészítő és alternatív gyógyászati lehetőségek léteznek; a bizonyítékok azonban korlátozottak, ezért ezeket a terápiákat óvatosan kell ajánlani. 8,9 Bár ezek a kezelések valószínűleg nem jelentenek nagy kockázatot, más lehetőségek hatékonyabbak.

A gyógyszerész szerepe

Az IBS bonyolultsága miatt gyakori monitorozás és terápiás kiigazítás szükséges a hatékony betegellátás biztosításához. Noha a farmakológiai terápiát nem szabad első vonalbeli kezelésként javasolni, a gyógyszerészek a betegtámogatási rendszer részeként szolgálhatnak, és fel kell készülniük arra, hogy ajánlásokat nyújtsanak, ha kiegészítő terápiára van szükség. Azzal, hogy nem javasolnak olyan terápiákat, amelyek nem támasztják alá a felhasználást, és azonosíthatják a hatékonyan kezelhető tüneteket, a gyógyszerészek a gondozói csoport szerves részei és az alapellátást nyújtó intézmények eszközei lehetnek a gyógyszeres kezelés kezelésében. Akár kórházban, akár közösségi környezetben a gyógyszerésznek össze kell egyeztetnie a gyógyszerlistákat, hogy terápiás ajánlásokat tegyen, amelyek elősegíthetik a betegség kezelését és az életminőség javítását.

Következtetés

Az IBS egy komplex betegség, amelynek kórélettana rosszul ismert. A székrekedéstől a hasmenésig terjedő tünetek széles skálájával és a lehetséges prezentációk sokaságával a betegek egy számára mindenki számára megfelelő megközelítés nem megfelelő. Ehelyett az IBS kezdeti kezelési megközelítésének magában kell foglalnia a nem gyógyszeres kezelést, majd az egyes betegek domináns tüneteinek gyógyszeres terápiájára kell összpontosítania, az IBS tünetek kezelésében specifikus szereket támogató korlátozott bizonyítékokon alapuló gyógyszer szerint. A gyógyszerészek által biztosított betegek nyomon követése, oktatása és támogatása elengedhetetlenné teszi szerepüket az IBS kezelésében.