ICD-10 gerinclemez-problémák kódolása és dokumentálása

A helyes ICD-10 kód kiválasztása a korong rendellenességeihez egy kis kutatást igényel. Az M50 és M51 kategóriákban számos lehetőség található:

M50- Nyaki lemez rendellenességek

M51- mellkasi, thoracolumbalis és lumbosacralis intervertebrális diszfunkciók

Mindegyiknek ugyanazok a negyedik karakteres lehetőségei vannak:

0 = myelopathiás lemezzavar
1 = radiculopathiás lemezzavar
2 = egyéb tárcsa elmozdulás
3 = egyéb korong degeneráció
4 = Schmorl csomópontjai (a nyaki régióhoz nem érhetők el)
8 = egyéb lemez rendellenességek
9 = nem meghatározott lemezzavar

Az ötödik karakter részletesen bemutatja a gerinc régiójának anatómiai elhelyezkedését. A gerinc anatómiájának alapismerete megkönnyíti az ötödik karakter kiválasztását, de csak akkor, ha megfelelően dokumentálják. Ez magában foglalja az átmeneti régiókat is. A „cervicothoracic” -ot egyértelműen C7-T1-nek nevezik. Bár külön nem említik, a „thoracolumbar” valószínűleg csak a T12-L1-et tartalmazza, és a „lumbosacralis” valószínűleg csak az L5-S1 interspace-re utal. Van egy furcsa szabály a méhnyakkorong rendellenességeire vonatkozóan, amely azt jelzi, hogy a rendellenesség legfelsőbb szintjére kell kódolnia. Ez azt jelenti, hogy csak akkor kódolja az M50.11 kódot, a méhnyakkorong rendellenességét radiculopathiával, magas méhnyakrégióval, ha a probléma az egész nyakon jelentkezik. Hivatalos források szerint ezt a szabályt valamikor tisztázni lehet, ezért maradj velünk.

Sajnos előfordulhat, hogy egyes szolgáltatók nem dokumentálják kellő részletességgel a helyes kódok kiválasztását, mivel az ICD-9 régi napjaiban még nem volt ilyen sok lehetőségük. Lehet, hogy segít egy pillanatra, és néhány meghatározást kínál a negyedik karakter opciókhoz. Hasznos lehet arra ösztönözni a szolgáltatókat, hogy dokumentáljanak a kódkészlet által biztosított szavakkal, de a „diszkrétek” kifejezés a kifejezések tágabb körét magában foglaló kifejezésnek tűnik.

A „lemezzavarok” valószínűleg tartalmazzák a kiemelkedéseket, a kidudorodásokat és a sérveket, és ez a kifejezés a negyedik „0” vagy „1” karakterre vonatkozik. A negyedik „2” karakter lemozdulása magában foglalhatja ezeket a körülményeket is, de ez a karakter csak olyan lemezzavarokra vonatkozik, amelyek nem tartalmazzák a neurológiai hiányosságokat. Más szavakkal, ha egy betegnek MRI jelentése lenne, amely neurológiai szövődmények nélkül részletezi a porckorongsérvet, akkor a negyedik „2” karaktert választanák ki, annak ellenére, hogy a „herniáció” szó nem szerepel ezekben a kódkategóriákban. Ha ugyanez a jelentés részletezett valamilyen neurológiai kérdést, akkor a „0” vagy „1” értéket kell figyelembe venni a negyedik karakter szempontjából.

A „0” a myelopathia, az „1” pedig a radiculopathia. A mielopátia azt jelenti, hogy a gerincvelőnek valamilyen neurológiai hiánya van, míg a radikulopátia azt jelenti, hogy hiány van az ideggyökerekben.

Ne kódolja külön a radiculitist (M54.1-), ha a lemezzavarok (M50.1- vagy M51.1-) radiculopathiával járó „1” negyedik karakterét használja. Már benne van a kódban. Hasonlóképpen, ne kódolja az isiászot (M54.3-), ha az ágyéki lemezt kódolja radiculopathiával. Felesleges lenne. Megjegyzendő, hogy az ágyéki radikulopathia (M54.16) alkalmazható, ha a fájdalomról még nem ismert, hogy egy lemez van, de sugárzik az ágyéki gerincből. Ugyanez a feltétel, a lemez megerősítése nélkül, helyette isiász (M54.3-) lehet, ha az ülőideg útját követi a láb hátsó részén. További információ az M54 kategóriában található radikulopathia kódokról.

A negyedik karakter vagy a „3” az egyéb lemezdegeneráció esetén gyakori röntgenlelet, valamint mellkasi Schmorl csomópontjai (negyedik karakter az M51 kódok esetében). Javasolható, hogy a „0”, „1” vagy „2” negyedik karakterhez mellékeljék az MRI jelentést, vagy valamilyen módon jelezzék a lemezzavar bizonyosságát. A „3” vagy „4” azonban csak röntgenvizsgálattal igazolható, mivel csontos változást tartalmaznak.

A negyedik karaktert („8”) más lemezzavarok esetén csak akkor használjuk, ha a többi negyedik karakter közül egyik sem felel meg. Először vegye figyelembe a többit. A hivatalos irányelvek azt mutatják, hogy így kell megjelennie a „más meghatározott használata” vagy a „NEC”, amikor egy kódleírásban találkoznak vele. Ha a betegnek olyan lemezzavarai vannak, amelyek nem felelnek meg a többi választás egyikének, akkor ez a megfelelő kiválasztás. Bővebben itt olvashat.

Csak akkor használja a negyedik karaktert („9”) a lemez meg nem határozott rendellenességeihez, ha a dokumentáció nem mutat mást, csak egy lemezprobléma jelenlétét. De vigyázzon, a fizetők várhatóan pontosítást kérnek, ha nem meghatározott vagy „NOS” kódokat használnak.

Még egy szabályt kell szem előtt tartani, hogy a hát- vagy nyaki fájdalom tüneteit ezek a kódok tartalmazzák. Ne kódolja a cervicalgiát (M54.2) a nyaki lemez rendellenességeivel (M50-) együtt, és ne kódolja a derékfájást (M54.5) az ágyéki lemez elmozdulásával (M51.2-) együtt. A lemezdiagnózisok véglegesebbek, ezért előnyösebbek az orvosi szükséglet megállapításakor.

Itt található egy minta eset dokumentációja, amely támogatja az M51.16, az ágyéki intervertebrális lemez rendellenességeinek és a radiculopathiának a kiválasztását:

Szubjektív: A beteg a jobb fenék és a comb hátsó részének fájdalmára és zsibbadására panaszkodik. A combba lő, amikor a beteg köhög.

Célkitűzés: A tünetek a jobb egyenes lábemeléssel reprodukálódnak. Csökkent a jobb patellar reflex, az izomerő 4/5 a jobb quadriceps. Az MRI a jobb hátsó tárcsa kidudorodását mutatja L4/L5-nél.

Ezek a gerinclemez-kódok kissé összetettnek tűnnek, de némi tanulmányozással és értékeléssel egyértelművé válik a létrehozásukhoz használt logika. A szolgáltató a kódok segítségével irányíthatja a megfelelő dokumentációt, majd a kódoló magabiztosan kiválaszthatja a megfelelő kódokat.