Hyperoxaluria-ban szenvedő gyermek szokatlan bemutatása

Paniz Fathi 1, Elham Pourbaktyaran 2, *, Erfan Tasdighi 1, Nasrin Esfandiar 3, Maryam Kazemi Aghdam 4

1 Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem, Teherán, Irán

2 Mofid Gyermekkórház, Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem, Teherán, Irán

3 Gyermek Nefrológiai Kutatóközpont, Mofid Gyermekkórház, Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem, Teherán, Irán

4 Gyermekpatológiai Kutatóközpont, Gyermekegészségügyi Kutatóintézet, Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem, Teherán, Irán

Hogyan lehet idézni: Fathi P, Pourbaktyaran E, Tasdighi E, Esfandiar N, Kazemi Aghdam M. Hyperoxaluriás gyermek szokatlan bemutatása, Arch Pediatr Infect Dis. 2019; 7 (1): e67357. doi: 10.5812/pedinfect.67357.

Absztrakt

Bevezetés: A hyperoxaluria a nephrolithiasisban szenvedő betegeknél gyakori kóros megállapítás, különösen gyermekeknél, szemben a felnőttekkel. Összességében ez egy ritka rendellenesség, amelynek négy fő típusa van az elsődleges, bélben oldódó, étrendi és idiopátiás. A rendellenességet az oxalát túltermelése jellemzi, amely nephrocalcinosishoz vezet, és a végstádiumú veseelégtelenség esetleges kialakulásához.

Eset bemutatása: Egy 2 éves fiú esetéről számolunk be rohamok, emésztőrendszeri vérzések, eszméletvesztés és a vér karbamid-nitrogén (BUN) és kreatinin (Cr) emelkedése esetén. Képalkotó tanulmányon és ágyéki lyukasztáson esett át encephalitis gyanújával. Több előzmény-felvétellel megértettük, hogy korábban nephrocalcinosis kezelés alatt állt. Végül dialízisen esett át, és a tudatszint javult. Diagnózisát vese biopsziával erősítették meg, és megállapították, hogy a veséiben kiterjedt tubuláris és intersticiális kristályok képződnek.

Következtetések: Az eset jól szemlélteti ennek a rendellenességnek a korai diagnosztizálásának szükségességét a sok szervet érintő szisztémás oxalózis megelőzésére, amely súlyos morbiditást és mortalitást eredményez, és felveti az elsődleges hiperoxaluria gyanúját gyermekkori progresszív veseelégtelenségben, masszív nephrocalcinosis esetén, különösen ha pozitív családi kórelőzmény kíséri. . Ezekben az esetekben meg kell magyarázni a szövődményeket a gyógyszer-megfelelés növelése érdekében.

1. Bemutatkozás

A hyperoxaluria ritka rendellenesség, de a nephrolithiasisban szenvedő betegeknél gyakori rendellenes megállapítás, amely négy fő típusból áll. Az elsődleges hiperoxaluria (PH) a hiperoxaluria ritka formája, amely kizárólag genetikai hibának köszönhető, amely a specifikus enzimatikus aktivitás elvesztését okozza (alanin-glikozilát-aminotranszferáz a PH 1-es típusú és a D-glicerin-dehidrogenáz a 2-es típusú PH-ban), ami megnövekedett endogén oxaláttermelés és vizelettel történő kiválasztás. A betegség Észak-Afrikában és a Közel-Keleten gyakoribb (1, 2). Az enterális, táplálkozási és idiopátiás hiperoxaluria összefügg a gasztrointesztinális rendellenességekkel és az életmóddal. A rendszer magas oxalátszintje különféle egészségügyi problémákat okozhat, különösen urolithiasis, nephrocalcinosis és krónikus veseelégtelenség, amelyek korai végstádiumú vesebetegséghez (ESRD) vezethetnek (3). Súlyos szövődményekről, például cerebrovascularis eseményekről (CVA) és myelophthisisről is beszámolnak (4, 5).

Beszámoltunk egy olyan fiú esetéről, akinek rohama, gasztrointesztinális vérzése és eszméletvesztése volt többszörös, és laboratóriumi eredményei összhangban voltak az ESRD-vel és az ultrahanggal kétoldalú, hatalmas nephrocalcinosist mutattak. Diagnózisát vese biopsziával erősítették meg, és megállapították, hogy a veséiben kiterjedt tubuláris és intersticiális kristályok képződnek.

2. Esetismertetés

Egy 2 éves kisfiú görcsrohamot és gyomor- és bélrendszeri (GI) vérzést mutatott kétnapos rosszullét és coryza tünetek után, amelyet azitromicinnel kezeltek. Első rohama hat órával a felvétele előtt történt, amikor egyoldali tónusos vastagbél rohamot mutatott felfelé tekintve, nyáladzással és posztiktális zavarral, amelyet a rektális Diazepam irányított egy helyi klinikán. Órákkal később a második epizód hasonló mintázattal fordult elő, kivéve a hematemesis hozzáadását. Két adag rektális diazepámmal és fenitoinnal kontrollálták. Ezen túlmenően, az alacsony hemoglobinszint miatt egy egység tele sejtet kapott, amely 6,5 gr/dl volt abban a kórházban.

Áthelyezése után a gyermekintenzív osztályú (PICU) kórházunkba hirtelen szívmegállást kapott. A kardiopulmonális újraélesztést a sürgősségi orvosi szolgálatok (EMS) végezték. Felvételkor spontán légzése, aktív GI-vérzése volt, és a Glasgow Coma Scale (GCS) pontszáma 7/15 volt, a légzési gyakoriság létfontosságú jeleivel: 29 percenként, pulzusszám: 140 ütés/perc, hőmérséklet = 37,5 ° C, vérnyomás: 80/40, 60% O2 telítettség kiegészítés nélkül és 90% O2 terápiával.

A kezdeti fizikális vizsgálat nem volt figyelemre méltó, kivéve a bal tüdő csökkent zaját, valamint az orr és a száj aktív vérzését. A Sürgősségi Osztályon még három roham epizódot tapasztalt epilepsziussá progresszióval, amelyeket intraventrikuláris Diazepam és 15 mg/kg fenitoin alkalmazásával kontrolláltak. A vércukorszint 490 volt. Intubáltuk, rögzítettük a nasogastricus csövet, és frissen fagyasztott plazmát, oktreotidot és pantoprazolt kapott. Végül a GI vérzésének és stabilizálásának ellenőrzése után PICU-ba került. Késleltetett fejlődési mérföldkövekkel rendelkező nemzetős házasságának első gyermeke volt, akinek korábban diagnosztizálták vesekövét a visszatérő húgyúti fertőzések felmunkálását követően, pozitív családi kórtörténettel. A családnak nem voltak GI-rendellenességei vagy különleges étkezési szokásai.

Piridoxinnal és kálium-citrát oldattal kezelték, amelyet két hónappal azelőtt leállítottak és gyógynövényes gyógyszerekkel helyettesítették. A laboratóriumi vizsgálatok metabolikus acidózist mutattak ki légúti alkalózissal (pH: 7,2, PCO2: 19,7, HCO3: 7,8), hipokalcémiát (Ca: 6,2), hipokalémiát (K: 2,9), hiponatrémiát (Na: 120), magas BUN-szintet (124 mg)/dl) és kreatinin (4,3 mg/dl). A teljes vérkép normocita normokróm vérszegénységet mutatott, hemoglobinszintje 11,7 gr/dl (transzfúzió után), thrombocytaszám 111 × 103/ml és leukocita szám 7,4 × 103/ml, 81,5% neutrofil és 15,1% limfocita különbséggel normál perifériás vérkenéssel. Az urinanalízis 1,005 fajsúlyt és pH-t mutatott. 1+ vizeletfehérje és negatív keton volt. Öntvény vagy kristály nem található, a vizelet véletlenszerű Ca értéke 1,5 és Pr/Cr 1,1.

A röntgen kétoldali patchy alveoláris opacitást mutatott, ami bronchopneumoniát, enyhe pleurális effúziót a bal oldalon és hasi rendellenes ileus mintát mutatott. Agyi számítógépes tomográfián (CT) esett át, amely enyhe subgalealis duzzanatot mutatott a jobb occipitalis régióban, valamint az ethmoid és sphenoid sinusok opacifikációját, valamint a bal mastoid és a középfül üregének opacifikációját. A cerebrospinalis folyadék normális volt. Az ultrahang kétoldali megnövekedett vesekortikomedulláris echogenitást mutatott a nephrocalcinosis és a többféle kő javára mindkét vese valamennyi pólusában. A legnagyobb kő a jobb vesében az alsó pólusban volt és körülbelül 9 × 8,5 mm nagyságú, a bal vesében pedig az alsó pólusban volt, és kb. 10 × 9 mm volt.

A PICU-nál a GCS-pontszám alacsony maradt, és az elektrolit-rendellenességeket kijavították. A beteg kalcium-karbonátot és kalcium-glükonátot kapott. Emellett a hyponatremiát és a hypokalemiát korrigálták, és az inzulint injektálták a hypokalemia korrekciója után. Megkezdték a fenitoin, fenobarbitál, pantoprazol és oktreotid fenntartó kezelését. Az antibiotikum dózisát 10-25 glomeruláris szűrési sebességgel állítottuk be. Az agy ödémáját dexametazonnal injektáltuk. A beteg ödémássá vált, ezért agresszív peritonealis dialízisen esett át, miközben szevelamerrel és kalcium-kiegészítővel kezelték. Három nappal a dialízis megkezdése után megemelkedett a tudatosság szintje, őt exubálták és áthelyezték a Nefrológiai Osztályra. A vércukorszintet inzulin nélkül kontrollálták a GCS növekedése után.

A fenitoin fenntartó terápiás kezelésbe vétele után 10 napig még két roham epizódot tapasztalt, amelyeket a fenitoin dózisának emelésével sikerült szabályozni. A kórházi kezelés ideje alatt vese biopsziát nyertek, amely interstitialis gyulladást (1. ábra), intra tubuláris oxalát kristálylerakódást (2. ábra) és peri-glomeruláris fibrózist mutatott (3. ábra).

3. Megbeszélés

A hiperoxaluria a genetikai és nem genetikai rendellenességek csoportja, amelyet oxalát túltermelés jellemez. Ezt az állapotot a primer hiperoxaluria (PH) két típusába sorolják, amely három típusból áll, és a másodlagos hiperoxaluriát, amely enterális, diétás és idiopátiás hiperoxaluriát foglal magában. A PH-1 a legsúlyosabb és leggyakoribb típus, amelyben a specifikus máj AGT enzim hiánya mutatkozik (6, 7), a második és a harmadik típus sokkal ritkábban fordul elő, amikor a hiányzó enzim a D-glicerin-dehidrogenáz/glioxilát-reduktáz/hidroxi piruvát-reduktáz a HOGA1 gén mutációja miatt (8, 9).

A hiperoxaluria következményei összefüggenek a kőképződéssel és a húgyutak későbbi károsodásával, beleértve a veseelzáródást, az urosepszist, a veseelégtelenséget és akár a halált is. Mivel a glomeruláris szűrési sebesség 30-40 ml/perc/1,73 m 2 alá csökken, a csökkent vesefunkció és a máj folyamatos oxalát-túltermelésének kombinációja szisztémás oxalózist okozhat (10). Az oxalát-lerakódás más szervekben is előfordulhat, például csontokban, ízületekben, szemekben, szívekben, erekben, idegekben, agyban és májban, ami súlyos morbiditást és mortalitást eredményez (11-13).

Betegünknél a helytelen kezelés következtében súlyos és irreverzibilis veseelégtelenség alakult ki. Ha a terápia megkezdésekor elegendő információt szolgáltattak a szülőknek a betegség szövődményeiről, akkor a gyógyszerfogyasztásnak való megfelelés jobb lett volna, és ez a végzetes szövődmény nem következett be. A korai diagnózis és a kezelés megakadályozhatja a veseelégtelenséget és az egész életen át tartó dialízistől való függést. Kombinált máj-vesetranszplantáció ajánlott választott kezelésként primer hypercalciuriában és ESRD-ben szenvedő betegeknél.

Hivatkozások

Harambat J, Fargue S, Acquaviva C, Gagnadoux MF, Janssen F, Liutkus A és mtsai. Genotípus-fenotípus korreláció 1. típusú primer hiperoxaluriában: a p.Gly170Arg AGXT mutáció jobb kimenettel társul. Vese Int. 2010;77(5): 443-9. doi: 10.1038/ki.2009.435. [PubMed: 20016466].

Gargah T, Khelil N, Gharbi Y, Karoui W, Trabelsi M, Rajhi H és mtsai. 1. típusú elsődleges hiperoxaluria tunéziai gyermekeknél. Tunis Med. 2011;89(2): 163-7. [PubMed: 21308625].

Hoppe B, Beck BB, Milliner DS. Az elsődleges hiperoxaluriák. Vese Int. 2009;75(12): 1264-71. doi: 10.1038/ki.2009.32. [PubMed: 19225556]. [PubMed Central: PMC4577278].

Rao NM, Yallapragada A, Winden KD, Saver J, Liebeskind DS. Stroke I. típusú primer hyperoxaluria esetén. J Neuroimaging. 2014;24.(4): 411-3. doi: 10.1111/jon.12020. [PubMed: 23551880]. [PubMed Central: PMC4156598].

McKenna RW, Dehner LP. Oxalosis. A gyermekkori myelophthisis szokatlan oka. Am J Clin Pathol. 1976;66(6): 991-7. [PubMed: 998570].

Beck BB, Hoyer-Kuhn H, Gobel H, Habbig S, Hoppe B. Hyperoxaluria és szisztémás oxalózis: frissítés a jelenlegi terápiáról és a jövőbeni irányokról. Szakértői vélemény Investig Drugs. 2013;22.(1): 117-29. doi: 10.1517/13543784.2013.741587. [PubMed: 23167815].

Harambat J, Fargue S, Bacchetta J, Acquaviva C, Cochat P. Elsődleges hiperoxaluria. Int J Nephrol. 2011;2011: 864580. doi: 10.4061/2011/864580. [PubMed: 21748001]. [PubMed Central: PMC3124893].

Cramer SD, Ferree PM, Lin K, Milliner DS, Holmes RP. A hidroxi-piruvát-reduktázt (GRHPR) kódoló gén II típusú primer hiperoxaluriában szenvedő betegeknél mutálódik. Hum Mol Genet. 1999;8.(11): 2063-9. [PubMed: 10484776].

Monico CG, Rossetti S, Belostotsky R, Cogal AG, Herges RM, Seide BM és mtsai. A III. Típusú elsődleges hyperoxaluria HOGA1 (korábban DHDPSL) gén, mint az idiopátiás kalcium-oxalát urolithiasis lehetséges kockázati tényezője. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6.(9): 2289-95. doi: 10.2215/CJN.02760311. [PubMed: 21896830]. [PubMed Central: PMC3358997].

Morgan SH, Purkiss P, Watts RW, Mansell MA. Oxalátdinamika krónikus veseelégtelenségben. Összehasonlítás normál alanyokkal és primer hiperoxaluriában szenvedő betegekkel. Nephron. 1987;46(3): 253-7. doi: 10.1159/000184364. [PubMed: 3306417].

Mookadam F, Smith T, Jiamsripong P, Moustafa SE, Monico CG, Lieske JC és mtsai. Szív rendellenességek primer hiperoxaluriában. Circ J. 2010;74.(11): 2403-9. [PubMed: 20921818]. [PubMed Central: PMC5929473].

Lammie GA, Wardlaw J, Dennis M. Tromboembóliás stroke, moya-moya jelenség és primer oxalosis. Cerebrovasc Dis. 1998;8.(1): 45-50. doi: 10.1159/000015815. [PubMed: 9645982].

Johnson JS, rövid AK, Hutchison A, Parrott NR, Roberts IS. Vékonybél infarktus: a szisztémás oxalózis végzetes szövődménye. J Clin Pathol. 2000;53(9): 720-1. [PubMed: 11041066]. [PubMed Central: PMC1731238].

Kis KW, Scheinman J, Klintworth GK. Az I. típusú primer hyperoxaluria okuláris szembetegségének klinikopatológiai vizsgálata. Br J Ophthalmol. 1992;76(1): 54-7. [PubMed: 1739695]. [PubMed Central: PMC504153].

I. Maldonado, V. Prasad, Reginato AJ. Oxalátkristályos lerakódási betegség. Curr Rheumatol Rep. 2002;4(3): 257-64. [PubMed: 12010612].

Blackmon JA, Jeffy BG, Malone JC, Knable AL Jr. A bőrt érintő oxalózis: esetjelentés és irodalmi áttekintés. Arch Dermatol. 2011;147(11): 1302-5. doi: 10.1001/archdermatol.2011.182. [PubMed: 21768445].

Marconi V, Mofid MZ, McCall C, Eckman I, Nousari HC. Elsődleges hiperoxaluria: jelentett páciens élett reticularisban és digitális infarktusban. J Am Acad Dermatol. 2002;46(2 Supply esetjelentés): S16-8. [PubMed: 11807460].

Gyengéd DL, Stoller ML, Bruce JE, Leslie SW. Geriatricus urolithiasis. J Urol. 1997;158(6): 2221-4. doi: 10.1016/s0022-5347 (01) 68203-x.

Goldfarb DS, Parks JH, Coe FL. Vesekőbetegség idősebb felnőtteknél. Clin Geriatr Med. 1998;14(2): 367-81. [PubMed: 9536110].

Sato S, Fuchinoue S, Kimikawa M, Tojimbara T, Nakajima I, Teraoka S és mtsai. Szekvenciális máj-vese transzplantáció élő rokon donortól elsődleges hiperoxaluria típusú 1-ben (oxalózis). Transplant Proc. 2003;35(1): 373-4. [PubMed: 12591446].

Malde DJ, Pararajasingam R, Tavakoli A, Campbell B, Riad H, Parrot N és mtsai. Transzplantáció primer hiperoxaluriában szenvedő felnőtteknél: egyetlen egység tapasztalata és kezelési algoritmus. Ann Transplant. 2011;16.(4): 111-7. [PubMed: 22210430].