Hipofoszfatémia

Hipofoszfatémia és refeeding szindróma

I. Amit minden orvosnak tudnia kell

Az akut hipofoszfatémia iatrogén fejlemény, amelyet a foszfor újraeloszlása okoz az extracellulárisból az intracelluláris rekeszekbe olyan betegeknél, akiknél a foszfátkészletek kimerülnek. A helyzet klasszikus példája az újratáplálási szindróma (RFS), amelynek hipofoszfatémia a kardinális megnyilvánulása; a két jelenség elválaszthatatlan, ezért együtt fogjuk megvitatni.

Az akut tüneti hipofoszfatémia kialakulásához szükséges feltételek szinte kizárólag a kórházban léteznek; bár abban az időben jelen lehet (általában enyhe mértékben), szinte soha nem ez az oka a befogadásnak (a hosszan tartó böjt spontán elhagyása kivételt jelenthet). Mivel a kritikus hipofoszfatémia következményei pusztítóak lehetnek, a korai felismerés és a terápia létfontosságú.

A foszfor túlnyomórészt intracelluláris ásvány, leginkább csontban található; kevesebb, mint 1% van jelen az extracelluláris folyadékban. Minden szövetben, szerves foszfátok formájában, számos alapvető fiziológiai szerepet játszik. A foszfátok kritikus fontosságúak a sejtmembránok integritása és számos enzimatikus folyamat szempontjából, beleértve az izomműködést és a koagulációs kaszkádot.

Az adenozin-trifoszfát (ATP) komponenseként a foszfát elengedhetetlen a normális anyagcseréhez és az intracelluláris energiatranszporthoz. A vörösvérsejtekben a 2,3-difoszfoglicerát (2,3-DPG) komponenseként szerepet játszik az oxigén transzportjában és szállításában is.

A normál szérum foszforkoncentráció felnőtteknél 2,4-4,5 mg/dl (0,8-0,15 mmol/l). Az enyhe hipofoszfatémia gyakori és általában tünetmentes. Kisebb tünetek 1-2mg/dL közötti szinten lehetségesek, de a főbb megnyilvánulások valószínűleg csak 1mg/dL alatt vannak.

Fontos különbséget tenni a teljes test foszfátvesztése és a hipofoszfatémia között, amelyek kizárólag normál foszfáttartalmú betegek intracelluláris újraeloszlása miatt alakulhatnak ki. Az ilyen újraelosztás kimerülés hiányában, amely a diabéteszes ketoacidózis kezelése során fordul elő, átmeneti és általában következetlen. Ha azonban az intracelluláris redisztribúció a teljes test foszfor-kimerülésének hátterében történik, mély hipofoszfatémia következhet be.

II. A hipofoszfatémia okai és következményei

A. Kórélettan

A klinikailag jelentős hipofoszfatémia a krónikus foszfátvesztés és az extracellulárisból az intracelluláris folyadékba történő akut újraelosztás kombinációját igényli, amelyet a betegség és a terápia során bekövetkező metabolikus ingadozások okoznak. Ezért hasznos etiológiájának mérlegelését e két tág kategóriába sorolni.

Foszfát-kimerülés

A foszfátvesztés általában vagy a károsodott bélfelszívódást, a túlzott vesekárosodást vagy mindkettőt tükrözi (pusztán a nem megfelelő bevitel ritka, a foszfát a legtöbb étrendben mindenütt jelen van, de súlyos alultápláltság esetén fordul elő, például anorexia nervosa vagy gyors fogyás esetén).

A bélfoszfát felszívódása károsodik D-vitamin-hiány, bármilyen etiológiájú felszívódási zavar vagy foszfátkötő savkötők jelenlétében. A vesefoszfát-pazarlás gyakori okai a D-vitamin-hiány, a hiperparatireoidizmus, az alkoholizmus, a metabolikus acidózis és a hosszan tartó kortikoszteroid terápia. Az alkoholizmus a leggyakoribb kockázati tényező az orvosi betegeknél.

Belső újraelosztás

Az extracellulárisból az intracelluláris folyadékba történő belső újraelosztás felelős a legtöbb klinikailag jelentős hipofoszfatémiaért. A normál sejtes foszfátfelvételt az inzulin közvetíti, így az intracelluláris újraelosztás legfontosabb útja a hiányos inzulin helyreállítása, akár közvetlenül a diabéteszes ketoacidózis (DKA) kezelése során, akár közvetett módon a szénhidrát visszaállításával alultáplált betegeknél ( RFS).

A DKA-ból való kilábaláskor, feltételezve, hogy az ép foszfor homeosztázist feltételezzük, a hipofoszfatémia átmeneti és általában következetlen. Ám alultáplált betegeknél, akiknél már fennáll a foszfát-kimerülés, a hipofoszfatémia elhúzódó és súlyos lehet. Az intracelluláris újraelosztást a légúti alkalózis is elősegíti, amely a kórházi betegeknél gyakran előforduló különféle állapotokban fordul elő, beleértve a szepszist, a májbetegségeket, az alkoholelvonást és a szorongást. Az acidózis megszűnése szintén hozzájárulhat. Néhány gyakran használt gyógyszer, köztük a béta-agonisták és a katekolamin-nyomók szintén elősegítik az intracelluláris elmozdulást.

B. Mintafelismerés

Az RFS-ből származó akut hipofoszfatémia általában az inzulin által közvetített szénhidrát-anyagcsere helyreállítását követő 48 órán belül alakul ki olyan betegeknél, akiknél az elégtelen táplálkozás miatt jelentősen korlátozott.

Először a második világháború végén a fogolytáborokból felszabadított fogvatartottak körében írták le, az RFS rutinszerű problémát jelent az éhínség-elhárító munkát végző orvosok számára. A fejlett országokban tapasztalt legszélsőségesebb és legkézenfekvőbb példa az anorexia nervosában szenvedő páciens terápiás táplálkozás céljából kórházi kezelésére, de kevésbé nyilvánvaló mértékű alultápláltság esetén is előfordulhat.

Az általános orvosi betegek körében az alkoholos ketoacidosis és kezelése a súlyos iatrogén hipofoszfatémia kialakulásának klasszikus forgatókönyvét mutatja be. A ketózis azonosítja a szénhidrátbevitel hiányát. A krónikus alultápláltság, az alkohol által kiváltott foszfát-kimerülés és a metabolikus acidózis hátterében a szénhidrát visszaállítása a fiziológiás inzulinszekréció kísérő újrakezdésével a maradék foszfát gyors sejtfelvételéhez vezet, ami mély hipofoszfatémiát eredményezhet.

A következő főbb megnyilvánulások tükrözik a foszfátok különböző fiziológiai szerepét az energia-anyagcserében, az enzimfunkcióban és a sejtmembrán integritásában:

A miocita-diszfunkció nemcsak mély vázizomgyengeséget okozhat, hanem szív- és légzési elégtelenséget is, amelyek az RFS-ben bekövetkező halálozás fő mechanizmusai (mechanikusan szellőztetett betegeknél az előforduló hipofoszfatémiát kell tekinteni az elválasztás elmulasztásának okaként). A simaizom működése is károsodott, hozzájárulva a gyomor-bélrendszeri tünetekhez, például hányingerhez és székrekedéshez.

A sejtmembrán integritásának meghibásodása leginkább rabdomiolízisként és hemolízisként nyilvánul meg. A leukocita és a thrombocyta funkció károsodását in vitro is kimutatták.

A nem specifikus neurológiai megnyilvánulások lehetnek perifériás neuropathia, encephalopathia, görcsrohamok és kóma.

A 2,3-DPG hiányos termelése a szövetek oxigénellátásának károsodásához vezethet, ami a káros oxidatív anyagcserével együtt tejsavas acidózist is előidézhet, emellett súlyosbíthatja a diffúz szervi diszfunkciókat.

Szintén létfontosságú annak felismerése, hogy az RFS markerjeként a hipofoszfatémia kialakulásának figyelmeztetnie kell az orvost egyéb fontos jellemzőire, amelyek lehetnek hipokalémia, hipomagnémia és tiaminhiány, amelyek mindegyikének önmagában katasztrofális következményei lehetnek.

C. Elterjedtség

A hipofoszfatémia előfordulási gyakorisága a befogadáskor orvosi betegeknél nagymértékben változik, de úgy tűnik, hogy nagyobb sorozatban kb. 2-3%. Úgy tűnik, hogy az alkoholista betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve, prevalenciájuk a felvételkor akár 30% is. A krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknél szintén nagyjából 20% -os megnövekedett gyakoriságról számoltak be, nyilvánvalóan részben a farmakológiailag kiváltott vesefoszfát-pazarlás miatt.

A kórházi orvos számára a legnagyobb gond a kórházi kezelés során bekövetkező hypophosphatemia. A kockázatnak kitett betegek azok, akiknek táplálékhiánya van RFS-ben, ideértve az alkoholizmust, az étvágytalanságot, a rosszindulatú daganatot, a felszívódási rendellenességet, a gyomor megkerülését és a két napnál hosszabb ideig nem táplált táplálékot, vagy a közelmúltban bármilyen okból jelentős fogyást.

A kritikus állapotú betegeknél magas a hipofoszfatémia előfordulási gyakorisága, két jelentett sorozatban megközelítőleg 30%. Számos kockázati tényező konvergálhat az intracelluláris újraelosztás elősegítésére ezekben a betegekben, ideértve a megszakított táplálkozás folytatását, a metabolikus vagy respiratorikus acidózis korrekcióját, a légzőszervi alkalózist, az inzulin, a béta-agonista és a katekolamin-nyomó szerek alkalmazását. Egy tanulmány a szepszis felvételének első 24 órájában 80% -os prevalenciáról számolt be, amelyet nyilvánvalóan gyulladásos citokinek közvetítettek.

A hipofoszfatémia újratáplálásának kockázatához szükséges táplálkozási megszakítás időtartama egy korábban egészséges és táplálkozással teli egyénnél 7-10 nap, ugyanakkor alultáplált, kritikus állapotú betegeknél akár 48 óra elteltével is előfordulhat szénhidrát nélkül. Nem igényel magától értetődő táplálást, de minimális szénhidrát-visszahelyezéssel is előfordulhat 5% -os dextróz infúzió formájában.

III. Menedzsment

A. A hipofoszfatémia kezelése

Általános elvek

A hipofoszfatémia kezelése annak súlyosságától és a tünetek jelenlététől függ. Enyhe vagy mérsékelt hipofoszfatémia és ép gasztrointesztinális funkció esetén az orális vagy enterális terápia előnyös. A széles körben elérhető Neutra-Phos (Ph) és Phos-Nak (R) porkészítmények egy csomagja 8 mmol foszfort tartalmaz (ez a mennyiség gazdaságosabban megtalálható 250 ml tehéntejben) és 7,1 mEq káliumot tartalmaz. A fő mellékhatás a hasmenés, kevésbé valószínű, ha étkezés után adják be.

1 mg/dl alatti tünetek vagy foszforszint jelenlétében nátrium- vagy kálium-foszfáttal végzett intravénás kezelés ajánlott. A parenterális készítmények adagolása tömegre vonatkozik és millimól foszforban van kifejezve. A kálium-foszfát előnyös, ha a szérum kálium értéke kevesebb, mint 4,0 mmol/l. Az intravénás foszfátinfúzió kockázattal jár, főleg hipokalcémia és metasztatikus kalcium-foszfát lerakódás miatt, ezért lassan kell beadni.

Régebbi szövegek szerint a maximális dózis 0,24 mmol/kg, legalább 6 órán át beadva, azonban számos tanulmány kimutatta az 1 mmol/kg összdózis biztonságosságát, extrém helyzetekben akár 15-20 mmol/óra infúziót is.

Konkrét ajánlások

Nincsenek szabványosított gyakorlati irányelvek, amelyek meghatároznák a foszforpótlás részleteit. A következő megközelítést szintetizáljuk a közzétett protokollokból, amelyek a kezelési küszöbök és az alkalmazott dózisok függvényében változnak. Az egyes forgatókönyvekhez minta rendelések vannak megadva. A foszforpótló kezelésekről szóló szakirodalom nagyrészt kórházi gyógyszerészek terméke, akik értékes inputot nyújthatnak az egyéni terápiás döntésekhez.

Enyhe-mérsékelt hipofoszfatémia (1,0–2,0 mg/dl)

Orális vagy enterális pótlás 32-64 mmol-mal (4-8 csomag Neutra-Phos vagy Neutra-Phos-K) naponta, 3-4 adagra osztva. Azoknál a betegeknél, akik nem tudnak enterális gyógyszereket kapni, az alacsonyabb dózisú intravénás infúzió 0,08-0,24 mmol/kg 4-6 óra alatt ésszerű.

Példa: Műtét utáni beteg számára, akinek a bélbetegsége megszűnik, és folytatja az orális étrendet, súlya 80 kg, szérum foszfor 1,5 mg/dl és kálium 4,2 mmol/l: „Neutra-Phos 2 csomag szájon át, étkezés után, étkezés után.” Vagy ha nem tudja orálisan vagy enterálisan bevenni: „Nátrium-foszfát 12 mmol IV, infúzió 4-6 óra alatt.”