Hatalmas splenomegalia egy 6 éves kislánynál

Jennifer Bleznak, orvos

Ashley Anttila, MD

Darcy Hamill, DO

Maria Queenan, orvos

Michael D Fox, orvos

Egy 6 éves nőstény, akinek korábban már megoldódott a vashiányos vérszegénysége, a sürgősségi osztályon számos vértelen, nem vékony hányást és diffúz hasi fájdalmat mutat be, amelyek a bemutatás napján kezdődtek. Eleinte gyermekorvosának mutatta be, aki nagy bal-felső-kvadráns hasi tömeget érzett, és további értékelés céljából az ED-be utalta. Nincs hozzá kapcsolódó hasmenése vagy vizelési tünetei. Mi a diagnózis?

Az ügy

A beteg édesanyja észrevette, hogy lánya hasa az elmúlt napokban fokozatosan nagyobb és teljesebbnek látszott, és ma a gyermek hányni kezdett, amikor evett vagy ivott. Anyja egy lapos, nem viszketõ kiütést is leírt, amely az elõzõ napokban diffúzan jelent meg lánya testén. Amikor más véraláfutásokról vagy rendellenes vérzésekről kérdezték, az anya megosztotta, hogy a gyermek kétoldalúan orrvérzést szenvedett, minden eddiginél gyakrabban és súlyosabban, mostanában a legtöbb nap előfordul, túlzott orrfújás, szedés vagy nemrégiben kialakuló légzőszervi megbetegedések nélkül. A betegek rendszer-felülvizsgálatának többi része negatív volt, beleértve a lázat, a háztartási beteg érintkezéseket és a hasi traumát.

Értékelés és tesztelés

Az első vizsgálat során megállapították, hogy a beteg nagyon jól jelenik meg. Mosolygós, barátságos, beszédes volt, és nem tűnt úgy, hogy szorongana. Bőre diffúz petechiákat mutatott az arcon, a karokon, a lábakon, a hason és a háton. Nyálkahártya-elváltozásai nem voltak. A hasa puha volt, de kitágult. Enyhe érzékenysége diffúzan tapintható volt, de amikor megkérdezték, hogy hol fáj a legjobban, epigasztrikus régiójára mutatott. Nem volt visszapattanó gyengédsége vagy őrzője.

Megállapították, hogy a betegnél hatalmas splenomegalia van, körülbelül 6 cm-rel a bal parti margó alatt, hepatomegalia nélkül. A lép a medence felé, mediálisan pedig a középvonal felé nyúlt, a köldökhöz képest éppen oldalirányban tapintható. A fizikai vizsga hátralévő része egyébként figyelemre méltó volt.

Ekkor hasi ultrahangot hajtottak végre annak megerősítésére, hogy amit eredetileg jobb felső kvadráns tömegnek neveztek, az megnagyobbodott lépe volt. A hasi és kismedencei komputertomográfiát (CT) is elvégeztük ebben az időben az ED-ben, hogy jobban értékeljük az organomegalia tömeghatását, tovább jellemezzük a lépet, felmérjük a hasi lymphadenopathiát és megerősítsük a normál méretű májat (1. ábra). Ekkor a klinikusok azt feltételezték, hogy súlyos splenomegáliája pszeudo-obstruktív hatást vált ki, ami orális bevitel esetén hányást eredményez.

Kezdeti vérképet kaptak, beleértve a teljes vérképet (CBC) és az alvadási vizsgálatokat, amelyek diffúz petechiákat adtak neki a vizsga és a visszatérő orrvérzés kórtörténetében. CBC-je szignifikáns pancytopeniát és leukopeniát mutatott 3,9 K/uL-re, abszolút neutrofilszám (ANC) 1300 K/uL mellett; normocita anaemia hemoglobinnal (Hgb) 10,2 g/dL; hematokrit (Hct) 29%; a vérlemezkék azonban összeomlottak, így nem lehetett kiszámítani ezt az első mintát. Protrombin idejét (PT) 16,5 másodpercre emelték, a nemzetközi normalizált arány (INR) 1,4 sec.

Hányásakor elektrolitokat kaptak egy átfogó anyagcsere-panel segítségével, amely normál elektrolitokat, vesefunkciós markereket és nem figyelemre méltó májfunkciós teszteket tárt fel. Neutropéniás pancytopenia miatt a tüneteinek oka a rosszindulatú daganat volt, ezért húgysavat és laktát-dehidrogenázt (LDH) adtak a vérmunkájához, gyakran emelkedett leukémiában és más rosszindulatú daganatokban, és segítenek a trend kialakulásában, ha daganatos betegség miatt aggódnak. lízis szindróma. Ekkor mindkét teszt normális volt.

A beteget egy éjszakai megfigyelés tervével vitték be a kórházba. A laboratóriumokat másnap megismételték, és a pancytopenia intervallumának romlását mutatták: a fehérvérsejtek 2,0 K/uL voltak; ANC, 800 K/uL; Hgb, 7,8 g/dl; Hct, 23%; és a vérlemezkéket most 26 K/uL-ban számolták. Ekkor úgy döntöttek, hogy a széles differenciáldiagnózis miatt a beteg különféle alspecialistáit bevonják a beteg ellátásába és állapotának értékelésébe. Útmutatásukkal további vizsgálatokat végeztek a páciens állapotának végső diagnosztizálására.

Megkülönböztető diagnózis

A pancytopenia etiológiája a gyermekpopulációban változatos, kezdve az átmeneti csontvelő szuppressziótól az akut fertőzésen és táplálkozási hiányosságokon át a hematológiai rosszindulatú daganatokig és a csontvelő elégtelenség szindrómáig (táblázat).

Egy 2010-es áttekintő tanulmány becslése szerint a gyermekkori pancytopenia 64% -át fertőző eredet okozza, 28% -át elsődleges hematológiai/onkológiai okoknak tulajdonítják, a fennmaradó 8% -ot különféle etiológiák okozzák, beleértve az anyagcsere-betegségeket is. 1 Emiatt megfontolták a gyakori fertőző okokat, beleértve az Epstein-Barre vírust (EBV), a citomegalovírust (CMV), a parvovírust és az emberi immunhiányos vírust (HIV). 2 Ezeket az etiológiákat teszteltük, és végül mindegyik negatív volt. Az olyan bakteriális okokat, mint a Bartonella és a tuberkulózis, jelenleg kevésbé tartották valószínűnek, tekintettel a beteg alacsony expozíciós kockázatára, amikor a történetében kapcsolódó kérdéseket tettek fel.

A reumatológiával egyeztettek, mivel számos betegség, köztük szisztémás lupus erythematosus (SLE), szisztémás juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás (JIA) és Sjögren-szindróma okozhat splenomegalia-t, és a felvételkor küldött antinukleáris antitest (ANA) mérsékelt emelkedést mutat 1-re: 320. További reumatológiai kezelést kaptunk, beleértve a komplement szinteket és a kettős szálú DNS-t (dsDNS), de ezek várhatóan nem lesznek nyilvánvalóak, mivel a betegnek hiányoznak ezeknek a betegségeknek a szisztémás egyéb tünetei, például az ízületi gyulladás és a bőr leletei.

Hematológiával/onkológiával folytattak konzultációt a rosszindulatú daganatok további felmérése érdekében, elsősorban a leukémia miatt a limfóma vagy a szilárd tömeg miatt, a CT eredményei és a kóros nyirokcsomók hiánya miatt ebben a vizsgálatban és fizikai vizsgálattal. Más hematológiai állapotok, mint például a myelodysplasia vagy az aplasztikus vérszegénység, amelyek másodlagosak lehetnek a fertőzés miatt, okozhatják a velő ilyen mértékű szuppresszióját, és tekintettel a pancytopenia tartósságára és súlyosbodására, felmerült egy kérdés a csontvelő aspirátum hasznosságáról a velősejtjeinek megjelenése.

Noha megnyugtatták ennek a betegnek az általános klinikai állapotát, hogy nincs laboratóriumi bizonyíték a nyílt tumorlízisre, az eredmények kevéssé nyugtatták a rosszindulatú daganat diagnózisát. Alacsony fehérvérsejtszám esetén a daganatok hiánya hiányozhat az akut rosszindulatú daganatok jelenléte ellenére is, mivel a tumor lízise nagyobb valószínűséggel fordul elő magas daganatterhelésű betegeknél. 3 Ezenkívül a normális LDH, húgysav és elektrolitok nagyon csekély jelentőséggel bírnak egy valószínű, nem rosszindulatú diagnózis, például aplasztikus vérszegénység vagy mielodiszplasztikus szindrómák értékelésében.

Tekintettel a rosszindulatú daganatra, a vérmintákat áramlási citometriára és citogenetikára küldték, és negatívnak találták őket. Csontvelő-elnyomása több napos kórházi kezelés ellenére is fennmaradt, anélkül, hogy értelmes sejtek helyreálltak volna. Egy tartós pancytopeniában szenvedő betegnél, egyértelmű diagnózis hiányában, és különösen ebben a páciensben, akinek splenomegalia is fennáll, a csontvelő értékelése a malignitás diagnosztizálásának vagy kizárásának arany standardja, a perifériás vér laboratóriumi eredményeitől függetlenül. Ezenkívül a csontvelő értékelésének célja nemcsak a rosszindulatú sejtek bizonyítékainak megfelelő értékelése, hanem más nem rosszindulatú etiológiák értékelése is. 4,5 Perzisztáló pancytopeniában szenvedő betegek esetén a perifériás véráramlás citometriája, amely nem azonosít rosszindulatú sejteket, nem zárja ki a csontvelő-vizsgálatok szükségességét, mivel a klinikai kép még mindig a csontvelő valamilyen patológiájára és ezért további felépítésére utal. indokolt volt.

Ekkor úgy döntöttek, hogy folytatják a csontvelő biopsziát, hogy felmérjék mind az elsődleges velőtermelési állapotokat, mind az infiltratív folyamatokat. Ez további infiltratív folyamatok megvitatásához vezetett, amelyek szintén splenomegaliát okozhatnak. Az olyan anyagok rendellenes lerakódása, mint a fehérjék vagy a lipidek, hasonló megjelenést okozhat. Így a differenciáldiagnózisba beletartoznak a genetikai anyagcsere-állapotok, beleértve a glikogént és a lizoszomális tárolási rendellenességeket. Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) szintet értünk el ehhez való hozzáféréshez, és azt találtuk, hogy 211 u/l-re emelkedett. 6.

A csontvelő biopsziában Gaucher-sejteket, lipidanyaggal töltött makrofágokat tártak fel, amelyek felhalmozódnak a Gaucher-kórban (GD), és amelyek elsődleges jellemzők. Ezeknek a sejteknek jellegzetes szövettani megjelenésük van (2. ábra). Számos feltétel létezik, ideértve a hematológiai rosszindulatú daganatokat is, amelyekben Gaucher-szerű sejteket vagy „ál-Gaucher” sejteket figyeltek meg, különösen nagy sejtforgalmú körülmények között. A 7,8 glükozilceramid a sejtmembránok egyik fő alkotóeleme, és a makrofág glükocerebrozidáz aktivitása telítetté válhat a magas sejtforgalommal járó rendellenességekben. A pszeudo-Gaucher sejtek jóindulatú hisztiociták, amelyeknek fénymikroszkópos vizsgálata során bőséges citoplazma hasonlít a Gaucher sejtekhez. 7 A Gaucher-sejtek azonban az elektronmikroszkóppal megkülönböztetett megjelenéssel rendelkeznek, ami segít megkülönböztetni őket az ál-Gaucher-sejtektől, és ezt más citokin-profil kifejeződésére javasolták. 8 Ezen túlmenően, a GD gyanúja miatt, a megemlített Gaucher-sejtek alapján, a beteg pontos diagnosztizálásához meg kell erősíteni a megerősítő tesztet.

Vita

A GD diagnózisát a glükocerebrozidáz aktivitásának mérésével kell meghatározni a perifériás leukocitákban, és a GBA gén génmutációs elemzésével kell megerősíteni. Ideális esetben nem a Gaucher-sejtek csontvelő-biopszián történő megállapításával készítenék, mert ez a vizsgálat nem szükséges a diagnózis felállításához, és inkább invazív, mint enzimatikus elemzés. A diagnózis megerősítésén túl a génmutációs elemzés klinikai szempontból hasznos lehet, mivel egyes mutációkkal genotípus-fenotípus összefüggés van. Például a c.1226A> G allél esetében homozigóta vagy vegyület heterozigóta betegek, mint ennél a páciensnél, 1-es típusú GD-vel rendelkeznek, nem pedig neuronopátiás típusú GD-vel. Az 1. típus a leggyakoribb forma és a GD nem neuronopátiás formája. 9 A legjobb terápiák is rendelkezésre állnak.

A beteg nyomon követése

A terápia célja a tünetek kiküszöbölése vagy minimalizálása, a betegséggel járó társbetegségek megelőzése, valamint a növekedés és az általános életminőség javítása. 10 Ennek a betegnek port-a-cath-ot helyeztek el, és rekombináns glükocerebrozidázzal enzimpótló terápián (ERT) kezdték, figyelembe véve laboratóriumi markereinek súlyosságát és a tüneti betegséget okozó fizikai vizsgálati eredményeket. Ez belátható időn belül minden második héten intravénás (IV) infúziókat igényel, a laboratóriumok rendszeres ellenőrzésével és a képalkotással.

A beteget és családját nemcsak betegségének alapjaival tanácsolták meg, mivel ismert családtagokról nem ismert, hogy bármilyen tüneti betegséget okozott volna, hanem a GD hosszú távú következményeit és társbetegségeit is; az elvégzendő genetikai tesztek; a jövőbeni további vizsgálatok gyakorisága; és az ERT irányításának terhe. Családját tovább tanácsolták betegségének autoszomális recesszív genetikai összetevőjéről és annak hatásáról a jövőbeli családtervezésre.

Mivel mindkét szülő kórokozó allél hordozója volt, leendő utódaiknak 1/4-es esélyük volt a betegségre. 9 Ezen túlmenően, mivel az 1-es típusú GD-ben szenvedő betegek ugyanazon genotípussal is nagyon eltérő fenotípusúak lehetnek, a klinikusok megbeszélték a szülőkkel a genetikai tesztek elvégzésének hasznosságát a beteg 3 nővére számára.

Következtetés

A Gaucher-kór sok esetben a rosszindulatú daganathoz hasonlóan jelentkezik, amint ez a beteg esetében megfigyelhető. A gyakori tünetek közé tartozik a hepatomegalia és/vagy a splenomegalia, a csontvelő elnyomása, a vérzés és a csontfájdalom. 9,10 Olyan beteg differenciáldiagnózisában kell szerepelnie, amelynek tünetei olyanok, hogy a klinikusok esetleg a leukémiát tekinthetik lehetséges diagnózisnak.

Referenciák:

1. Fenyő M, Walter AW. Pancytopenia kórházi gyermekeknél: ötéves áttekintés. J Pediatr Hematol Oncol. 2010; 32 (5): e192-e194.

2. Rafee Y, Xavier A, Antoine M, Borkin M, Rongkavilit C. Lázas, hepatosplenomegáliás és pancytopeniás csecsemő. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27 (6): 571.

3. Mirrakhimov AE, Voore P, Khan M, Ali AM. A tumor lysis szindróma: klinikai áttekintés. Világ J Crit Care Med. 2015; 4 (2): 130-138.

4. Desalphine M, Bagga PK, Gupta PK, Kataria AS. A csontvelő aspiráció és a csontvelő biopszia pancytopeniában betöltött szerepének értékelése. J Clin Diagn Res. 2014; 8 (11): FC11-FC15.

5. Memon S, Shaikh S, Nizamani MA. A pancytopenia etiológiai spektruma gyermekek csontvelői vizsgálata alapján. J Coll orvosok Surg Pak. 2008; 18 (3): 163-167.

6. Lieberman J Beutler E. A szérum angiotenzin-konvertáló enzim emelkedése Gaucher-kórban. N Engl J Med. 1976; 294 (26): 1442-1444.

7. Carrington PA, Stevens RF, Lendon M. Pseudo-Gaucher sejtek. J Clin Pathol. 1992; 45 (4): 360.

8. Knox-Macaulay H, Bhusnurmath S, Alwaily A. Pseudo-Gaucher sejtjei gyakori akut limfoblasztos leukémiával összefüggésben. South Med J. 1997; 90 (1): 69-71.

9. Stirnemann J, Belmatouq N, Camou F és mtsai. A Gaucher-kór patofiziológiájának áttekintése, klinikai bemutatása és kezelése. Int J Mol Sci. 2017; 18 (2): E441.

10. Bennet t LL, Mohan D. Gaucher-kór és kezelési lehetőségei. Ann gyógyszerész. 2013; 47 (9): 1182-1193.