Amikor az étel nem gyógyszer - kihívás az orvosok és az egészségügyi rendszerek számára

Absztrakt

- Hol találok itt teljes kiőrlésű kenyeret?

1. Bemutatkozás

T.C. betegem. Mint a legtöbb betegem, T.C. elhízásban szenved. Cukorbetegsége és magas vérnyomása van, lipidprofilja csak magas kockázatúnak írható le. Jobban akar enni, de nem tud. Vagyis úgy dönthet, hogy jobban eszik, ha az ő döntését választotta. De nem az, vagy nem volt - nem is igazán; semmilyen gyakorlati értelemben sem.

Amikor először találkozom T.C.-vel, egy „kút” látogatás alkalmával a Federalally Qualified Health Center-ben, ahol a New York-i Bronxban látom a betegeket, az étrendjéről kérdezem. Az egészségtelen részletek meghallgatása után érdeklődöm, hogy honnan veszi az ételt. Leír egy olyan körülményt, amikor a rendelkezésére álló legtöbb lehetőség távol áll az egészségfejlesztéstől. A szomszédsága - az a környék, ahol sok más betegem él és ugyanazokkal a kényszerekkel szembesül - virtuálisan büféje az egészségtelen viteldíjaknak.

Tehát gyógyszeres kezeléssel kezelem, hogy mit lehetne jobb étellel jobban kezelni ... ismét (mint ahogy azt már korábban is túl sokszor tettem). És reflektálok ....

Gondolok a T. C. orvosává válásom során tett lépéseimre, valamint az élelmiszerrel, mint gyógyszerrel kapcsolatos fejlődő perspektívámra. És arra gondolok, hogy az olyan orvosok, mint én, és az egészségügyi rendszerek, amelyeknek dolgozunk, jobban segíthetnek T.C. és az összes többi beteg, mint ő.

2. Táplálkozás (és annak hiánya) az orvostudományban

A táplálkozás egészségben betöltött szerepét először egy fakultatív kurzus révén értékeltem az egyetemen. A tanfolyam során megtudtam, hogy valóban a legszorosabb értelemben vett ételeink vagyunk. Ételünk hús és csont, testünk és agyunk, folyadékunk, neurotranszmitterünk és az összes többi.

Az élelmiszer jelentős emberi expozíciót jelent. Akiknek elég szerencsénk van arra, hogy az ételünk általában minden nap, többször eszik, és számtalan mechanizmuson és biológiai úton keresztül az általunk fogyasztott (vagy nem fogyasztott) ételek hatással vannak az általános egészségre és wellnessre, a krónikus krónikus betegségek megelőzésére (vagy népszerűsítésére) betegség, és gyakorlatilag az összes betegség kezelése (Katz et al., 2015).

Az étel mindenképpen gyógyszer lehet. Az egészséges táplálkozás erejét azonban túl gyakran nem ismerik el vagy használják fel alul. Az étellel kapcsolatos útmutatás nem gyakran része az orvos fegyvertárának.

A probléma a képzés hiányával kezdődik. Amikor orvosi egyetemen jártam, a táplálkozás nem volt része a szokásos tantervnek. Ma, több mint 15 évvel később, többnyire még mindig nem (Adams et al., 2015). Természetesen vannak olyan iskolák, amelyek néhány óránál hosszabb táplálkozási oktatást kínálnak (Adams et al., 2015), néha még az innovatív gyakorlati választások révén is, mint abban az intézményben, ahol most tanítok (Albert Einstein Orvostudományi Főiskola, 2016). De a táplálkozási oktatás ritka és nem létező jellege sok, ha nem a legtöbb orvos számára, a képzésben őszintén megdöbbentő. Végül is, az étrendi bevitel az emberi egészséget befolyásoló tényezők teteje közelében van, és a betegek - akiket gyakran összekevernek a hagyományos és a közösségi médiában megjelenő látszólagos viták - útmutatást akarnak.

Az orvosok alapvető útmutatást nyújthatnak, és ehhez nem kell dietetikusként működniük.

3. Egy junior orvos megengedi

Amikor elkezdtem látni saját pácienseimet, olyan betegeket, mint T. C., tudtam, hogy az egészséges táplálkozással kapcsolatos tanácsadás a saját klinikai gyakorlatom része lesz. Az egyetemi olvasmányaim és (a rezidencia idejére) a későbbi MPH tanfolyamok, egy választható előadássorozat a középiskola alatt, valamint néhány további kutatás, amelyet a megelőzés terén végeztem, mind elvezetett az étrendi tanácsok vezérelvéhez:

Válasszon ételeket növényekből (élő botanikus fajta), ne növényekből (ipari feldolgozás).

Az elképzelés nem az volt, hogy mindenkinek vegánnak kell lennie, vagy hogy csak szigorúan teljes ételek fognak megfelelni. De az ötlet az volt, hogy a minimálisan feldolgozott, főleg növényi eredetű étrend fogyasztása - főleg olyan élelmiszerekből áll, amelyek a lehető legközelebb állnak a természetben előfordulóhoz - előnyösek a betegek, a közösségek és a bolygó egészségére nézve. Ezzel ellentétben, a gyárakból származó élelmiszerek (azaz különösen feldolgozott, nagyon finomított, többnyire mesterséges főzetek) vagy az üzemi gazdaságokból származó élelmiszerek (embertelen és fenntarthatatlanul előállított állati termékek) kiválasztása káros lehet minden.

A „növények nem növények” fogalom a klinikai tanácsadásom alapeleme a rezidencia óta. Úgy tűnik, hogy a betegek megkapják. T.C. minden bizonnyal. De megértése és a jobb étkezés iránti motivációja ellenére T.C. strukturális akadályai voltak az egészségesebb táplálkozásnak. Egy nagy akadály, talán a legnagyobb, összefügg az élelmiszerekhez való hozzáféréssel és a közösségében elérhető ételek típusaival.

4. Ablak egy világba

A rezidencia alatt sok olyan betegem volt, mint T.C. A helyzetük jobb megértése érdekében felfedeztem a rezidencia klinikám környékét, ahol sok betegem élt. Megdöbbentett a gyorséttermek és a nagyon finomított, előre csomagolt, kényelmi cikkek (növényi élelmiszerek, ipari feldolgozóanyagok) mindenütt jelenléte. Hasonlóan szembetűnő volt az olyan elemek közel hiánya, mint a teljes kiőrlésű gabona és a friss termékek (növényi élelmiszerek, az élő botanikai fajta).

Az egyik bolti látogatás során elkapott fényképet - egy szomorú fadoboz, amely foltos burgonyát és elszíneződött hagymát tartalmaz - olyan, amelyet a mai napig használok az előadásokon: „Ez egy termelő folyosó, egy„ szupermarket ”egy városi, alacsony jövedelem, kisebbségi szomszédság. ” A többi fotó cukor, chips, sütemény, sütemény, szivárványszínű gabonafélék és cukros italok polcáról polcra mutat.

A képek nem nagyon különböznek a környékbeli üzletektől, ahol most gyakorlok - a közösség T.C. hazahív. A betegek választási lehetőségei, mint a T.C. természetesen korlátozzák a választásaik.

Annak érdekében, hogy jobban értékeljem az ilyen döntéseket, az ösztöndíj során elkezdtem kutatásokat folytatni a környékbeli élelmiszer-források vizsgálatával. Ezt a munkát a mai napig folytatom, és amit megtaláltam, ezt fel lehet forralni: rengeteg szemét van odakint, aránytalanul elkényeztetve azokat, akiknek a legkevesebb szüksége van rá, és gyakran elsöprő egészségügyi lehetőségek (amikor vannak ilyenek).

- Csak a közelében lévő üzletekben látok fehér kenyeret.

5. Egészségtelen ellátás és előléptetés

Az alacsony jövedelmű kisebbségi negyedekben, például a TC-kben, több gyorsétterem és több elvihető üzlet működik, mint a gazdag fehér közösségekben, és „szupermarketeik” gyakran jobban hasonlítanak ócska étel-forgalmazókra, mint élelmiszerboltokra (Lucan et al., 2016) . A hátrányos helyzetű városrészek számos kevésbé intuitív kirakati élelmiszer-forrást is bemutatnak, amelyekkel a lakosoknak meg kell küzdeniük (pl. Dollárüzletek, mosodák, autósboltok, szépségszalonok stb.) (Farley et al., 2010, szerző és munkatársai, áttekintés alatt ). Egyszerűen több élelmiszer áll rendelkezésre több helyen, és több is egyszerűen egészségtelen (gondoljunk a cukorkára a regiszterben, üdítőket, chipseket kínáló automaták stb.) (Lucan et al., 2016; Wright et al., 2015; Basch és mtsai, 2016).

Az utcai árusok csak sok városrészben tehetnek problémát. A kevésbé egészséges utcai árusítás (pl. Feldolgozott húsok, cukros csemegék és sós harapnivalók kínálata) aránytalanul alacsonyabban helyezkedik el az alacsony iskolai végzettséggel, alacsonyabb jövedelemmel és nem fehér bőrűek otthonaival (Lucan et al., 2014).

A gazdák piaca pedig nem biztos, hogy segít a helyzeten. Például a városi gazdálkodók piacai gyakran „testre szabják” az árucikkeket a városrészekhez, és sok olyan tételt kínálnak és népszerűsítenek, amelyek ideálisak a jó táplálkozás és egészség szempontjából (pl. Piték, sütemények, fánkok, gyümölcsléitalok és lekvárok), különösen színes közösségek (Lucan et al., 2015).

Az egészségtelen termékek népszerűsítése szintén problémát jelent más táplálékforrásokon belül és kívül (Ohri-Vachaspati et al., 2014), és tágabban a betegközösségekben (Lesser et al., 2013). A magas kalóriatartalmú, alacsony tápanyagtartalmú ételek hirdetése gyakrabban jelenik meg az afroamerikai és latin környéken (Yancey et al., 2009), a metróállomások hirdetéseit elsősorban a nagyobb szegénységgel rendelkező, alacsonyabb érettségi arányú, magasabb százalékos körzetekre célozzák. spanyolokról (Lucan et al., 2017).

Az étel nem lehet gyógyszer, ha egészségtelen. És az egészséges táplálék nem lehet gyógyszer, ha nem érhető el.

6. Hogy szereted őket almával?

Azt mondják, „egy alma naponta távol tartja az orvost”. Lehet igazság ebben a mondában. Bizonyára előnyösebb lenne, ha egészségesebb ételeket, például friss termékeket juttatnának olyan alultáplált közösségekbe, mint a T.C.

A klinikán, ahol most látom a betegeket, kipróbáltunk egy gyümölcs-zöldség-Rx programot, ezt a megközelítést az egész országban másutt alkalmazták és egyre nagyobb vonzerőt mutat (Buyuktuncer et al., 2014; Wholesome Wave, 2017). Az ötlet az, hogy az orvosok recepteket írnak fel a termékekre, mint a tablettákra. Ezek a receptek nem csak írásos tanácsként szolgálnak a betegek számára, hogy több gyümölcsöt és zöldséget fogyasszanak, hanem kuponként is szolgálnak a vásárlások támogatásához. Programunkat a helyi üzletekkel együttműködve alakítottuk ki azzal a szándékkal, hogy növeljük mind a termelés kínálatát, mind a keresletet a környéken.

További megközelítések, amelyeket országszerte kipróbáltak az egészséges ételek hozzáférésének javítása érdekében, magukban foglalják a termelőközpontú termelői piacok elhelyezését az orvosi központokban (George et al., 2013; Freedman et al., 2013; George et al., 2011) és a felajánlást. utalványok vagy kuponok a betegek számára (Young et al., 2013; Baronberg et al., 2013; An, 2013). Mindkettőt elvégeztük abban a klinikán, amelyért most dolgozom, néhány beteg rutinügyfelé vált.

Az étel gyógyszerré válásának további módjaként osztályom „csoportlátogatásokkal” kísérletezik. Különálló betegcsoportokon keresztül, az egészségi állapot, például az elhízás, a magas vérnyomás és a cukorbetegség köré szerveződve, a betegek különféle témákat tárnak fel a csoport igényeihez igazítva - például hogyan lehet jobban eligazodni a helyi étkezési környezetekben, hogyan lehet enni jobban a meglévő ételválasztás alapján, és hogyan lehet kollektíven vagy egyénileg a jobb kiskereskedelmi lehetőségek mellett szól. Amellett, hogy ezeken a csoportokon keresztül egészségesebbé válnak, a betegek arról számolnak be, hogy fel vannak hatalmazva arra, hogy megváltoztassák életüket és közösségüket.

"Bementem a [helyi boltba], kértem, hogy beszéljek az igazgatóval, és megkértem, hogy vigyen magának teljes kiőrlésű kenyeret." T.C. mondja.

7. Innováció a dobozon kívül

A kórházi és rendelőintézeti falakon kívüli innovációval az egészségügyi rendszerem azonosította a bodegákat (kis élelmiszerboltokat) a magas elhízottsággal rendelkező városrészekben, és az üzletek tulajdonosával együttműködve támogatta kínálatukat és népszerűsítette az egészségesebb ételeket (Parsons et al., 2017 ). Együttműködtek egy élelmiszer-forgalmazóval, hogy biztosítsák az egészséges táplálékhoz való hozzáférést a bodega-tulajdonosok számára, és koalíció épült más, az egészségesebb környéki élelmiszerekért küzdő szervezetekkel (Parsons et al., 2017).

Ezen túlmenően az egészségügyi rendszer munkatársai táplálkozási műhelyeket, oktatási foglalkozásokat és kóstolókat tartottak a közösségi csoportok, iskolák és egyházak számára a helyi kereslet növelése és az egészséges bodega kínálat életképességének fenntartása érdekében. A személyzet „bodega sétákat” (rávilágítva arra, hogy az egészséges ételek hol találhatók a környéken), valamint címkéket olvasó tevékenységeket (elmagyarázva, hogy az élelmiszerek a legegészségesebbek-e az üzletekben) (Parsons et al., 2017). Ugyancsak erőfeszítéseket tettek a közösségi kertek felé (Albert Einstein Orvostudományi Főiskola, 2017) és az egészségtelen reklámozás korlátozására a páciensek környékén (Lucan, 2017). Ezek az erőfeszítések kiegészítik az egyéb élelmiszer-ipari kezdeményezéseket, amelyeket más egészségügyi rendszerek végeznek országosan: pl. Kórházi élelmiszer-kamrák (Gany et al., 2015; Kaiser Health News, 2011; Gearon, 2015), közösségi támogatott mezőgazdaság (CSA) programok (Kelet) Boston Neighborhood Health Center, 2017; Mitchell, 2009), együttműködések az étkezés házhozszállításához (Cho és mtsai., 2015; Buys és mtsai., 2017), és vezetett élelmiszerbolt-túrák az egészséges ételek ajándékkártyáival (Henry Ford Health System, 2017; Riverwood Egészségügyi Központ, 2016).

Az élelmiszerekre és a szomszédságokhoz való hozzáférésre vonatkozó kérdéseknek lehet értelme az egészségügyi rendszerek számára, tekintettel azok társadalmi elszámoltathatóságára és pénzügyi ösztönzőire, amelyek a közösségi igényekre összpontosítanak. Például az olyan programok, mint a Medicaid (The Henry J. Kaiser Family Foundation, 2014), például a Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP) ösztönzik a népesség egészségi állapotának javítását, és különleges lehetőségeket kínálhatnak az olyan rászoruló közösségek innovációjára, mint a TC az étrenddel kapcsolatos egészség körül eredmények.

8. Haladás

T.C. leszokott néhány gyógyszeréről. Egészségügyi állapota jobban ellenőrzött, és egészségesebbnek érzi magát. Kedveli a szomszédságában bekövetkezett egészséges változásokat, amelyek közül néhányat elősegített és segít. Az egészségügyi szolgáltatók és általában az egészségügyi rendszerek számára az a kihívás, hogy több beteg számára támogassák az azonos típusú változásokat több környéken.

Minden bizonnyal az orvosok tudnak segíteni. Míg az orvosok táplálkozási képzése jelenleg hiányzik, az orvostanhallgatók számára megjelenő választható tárgyak (Albert Einstein Orvostudományi Főiskola, 2016; Tulane Egyetem Orvostudományi Karának Tanítókonyhája, 2017), valamint az orvosok számára folytatott továbbképzési programok a gyakorlatban (Harvard TH Chan Közegészségügyi Iskola) Táplálkozási Tanszék, 2017) lehetőséget nyújt az étellel kapcsolatos készségek és betekintés megszerzésére. Az egészséges táplálkozás általános elveinek ismerete hasznos lehet az alapvető tanácsadás során. Bizonyos esetekben megfelelő lehet a dietetikusokhoz vagy az egészségügyi oktatókhoz történő átfogóbb tanácsadás, de a klinikusoknak nem kell csak a kórházi vagy klinikán alapuló betegellátás tevékenységeire korlátozódniuk, hogy hatást gyakoroljanak.

Az orvosok, az orvosgyakorlatok és az elszámoltatható gondozó szervezetek támogathatják az egészségesebb táplálkozást azáltal, hogy foglalkoznak az élelmiszerekhez való hozzáféréssel kapcsolatos kérdésekkel a betegközösségekben - a fentiekben és/vagy más megközelítésekben. Egyes orvosi gyakorlatok már megvizsgálják az élelmezésbiztonsággal és az élelmiszerhez való hozzáféréssel kapcsolatos társadalmi meghatározókat, és van lendület az ilyen szűrés rutinszerűbbé tételére (IOM (Orvostudományi Intézet), 2014; Council On Community P, 2016).

Ha egy uncia megelőzés egy font gyógyulást jelent, az egészséges táplálkozást támogató programokra fordított források nemcsak a betegek, hanem az őket kiszolgáló szolgáltatók és szolgáltatói rendszerek javát is szolgálhatják. Tekintettel a táplálkozással összefüggő krónikus betegségek óriási és drága terheire, akár munka- és költségmegtakarítás is megvalósulhat az alapvető okok és a közreműködők kezelése révén. Az előzetes pénzügyi befektetések nehezen elnyelhető tabletták lehetnek, de az egészséges megtérülés megkönnyítheti a program kezdeti költségeit. Az élelmiszerekre való összpontosítás az egészségesebb út lehet mindenki számára.

Ahogy T.C. azt mondja: "Inkább lenyelek valami jó ételt, mint egy csomó tablettát."

Azt hiszem, mindannyian megtennénk.

Pénzügyi támogatás

A szerzőt és a hivatkozott kutatások egy részét az Eunice Kennedy Shriver Nemzeti Egészségügyi Intézet Gyermekegészségügyi és Humán Fejlesztési Intézete támogatja, K23HD079606 díjszámon. A tartalom kizárólag a szerző felelőssége, és nem feltétlenül képviseli a Nemzeti Egészségügyi Intézet hivatalos nézeteit.

Összeférhetetlenség

Egyik sem; a szerzőnek nincsenek kapcsolatairól beszámolni.

Szerzőség

Az SL megalkotta és megírta ezt a kéziratot.

Köszönetnyilvánítás

A szerző köszönetet mond Amanda Parsonsnak, A. Hal Strelnicknek, Danielle Bocchinónak és Arielle Sklarnak a kézirat korai változatainak áttekintéséért, valamint Juan Robles és Joel Bumol hasznos javaslataikért.