Étkezési rendellenességű gyermekek és serdülők kórházi orvosi táplálkozási rehabilitációs protokolljának eredményei

Rebecka Peebles

1 Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermekgyógyászati Osztály, Serdülőkori Orvostudományi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

2 A Pennsylvaniai Egyetem, Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Andrew Lesser

1 Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermekgyógyászati Osztály, Serdülőkori Orvostudományi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Courtney Cheek Park

1 Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermekgyógyászati Osztály, Serdülőkori Orvostudományi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Kerri Heckert

3 A Philadelphiai Gyermekkórház, Klinikai Táplálkozási Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

C. Alix Timko

2 A Pennsylvaniai Egyetem, Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

4 Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria és Magatartástudományi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Eleni Lantzouni

1 A Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermekgyógyászati Osztály, Serdülőkori Orvosi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

2 A Pennsylvaniai Egyetem, Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Ronald Liebman

2 A Pennsylvaniai Egyetem, Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

4 Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria és Magatartástudományi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Laurel Weaver

2 A Pennsylvaniai Egyetem, Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

4 Philadelphiai Gyermekkórház, Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria és Magatartástudományi Osztály, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Társított adatok

Kérjük, forduljon a szerzőhöz az adatigényléshez.

Absztrakt

Háttér

Az étkezési rendellenességekkel (ED) szenvedő betegeknél gyakran szükség van a fekvőbeteg táplálkozási rehabilitációval történő orvosi stabilizációra, de magában foglalja az etetési szindróma eredendő kockázatát. Itt leírjuk a fekvőbetegek táplálkozási rehabilitációs protokolljának megvalósításával és fenntartásával kapcsolatos tapasztalatainkat, amelyek célja az ED-ben szenvedő betegek és családjaik stratégiai felkészítése az otthoni környezetbe történő hatékony és eredményes átadásra egy általános serdülőkori orvostanból. Jelentjük az eredményeket a felvétel, a mentesítés és a 4 hetes utánkövetés során.

Mód

Leírják a protokoll fejlesztését, megvalósítását és a protokoll egyedi jellemzőit. Az adatokat visszamenőlegesen gyűjtöttük egy folyamatos minőségfejlesztési (QI) kezdeményezés részeként. A biztonsági eredmények a foszfor-, kálium- és magnézium-kiegészítés klinikai szükségessége, az újratáplálási szindróma egyéb bizonyítékai és a váratlan visszafogadások voltak a kibocsátást követő egy hónapon belül. Az érték a tartózkodás hossza (LOS) volt. A kezelési eredmények a medián BMI (MBMI) százalékos változása voltak a felvételről a mentesítésre és a mentesítésről a 4 hetes utólagos látogatásra.

Eredmények

Összesen 215 beteget (88% F, 12% M) vontak be. A betegek átlagosan 15,3 évesek (5,8–23,2 év); 64% -uknál AN-t, 18% -ánál atípusos anorexia (AtAN), 6% -nál bulimia nervosa (BN), 5% -nál tisztulási rendellenesség (PD), 4% -nál elkerülõ-korlátozó ételfogyasztási rendellenesség (ARFID), 3% -uknál pedig nem meghatározott étel és étkezési rendellenesség (UFED). Az átlagos LOS 11 nap volt. A betegek kezdeti átlagos kalóriaszintje a felvételkor 1466, a kibocsátásnál 3800 kcal/nap volt. A fekvő betegek 14% -ában foszforpótlásra volt szükség a hipofoszfatémia (RH) újratáplálásához; teljes küszöbértékű etetési szindróma nem fordult elő. Csak 3,8% -uk került kórházba a lemondást követő harminc nap alatt. A betegek életkora és neme szerint a medián MBMI átlagértéke 86,1%, a lemerüléskor 91,4%, a 4 hetes követéskor pedig 100,9%. Az átlagos százalékos MBMI különbségek az időpontok között szignifikánsan különböztek (felvételi-mentesítés: 5,3%, p Kulcsszavak: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Étkezési rendellenességek, Alultápláltság, Táplálkozási szindróma, Serdülők, Táplálkozási rehabilitáció

Sima angol összefoglaló

Az ED-ben szenvedő serdülők kezelésének fekvőbeteg-protokolljairól részletes jelentések ritkák; egyik sem vonja maga után a különféle étkezési rendellenességekkel küzdő betegeket, akik kórházi körülmények között táplálkoznak. Ezenkívül egyetlen jelentés sem mutat be működőképes módszereket a gondozók bevonására a fekvőbeteg-osztályon. Beszámolnak egy olyan hatékony és eredményes fekvőbeteg táplálkozási rehabilitációs protokoll kidolgozásáról, megvalósításáról és rövid távú minőségi eredményeiről, amelyek étkezési rendellenességekkel küzdő gyermekbetegek számára stratégiai módon bevonják a gondozókat a kezelésbe. A betegek jelentős súlyt tudtak hízni a felvétel, a mentesítés és a nyomon követés között, alacsony foszforpótlási arányra volt szükség, és kevés betegre volt szükség visszafogadásra. Intézményünkben a táplálkozási rehabilitációs protokoll kiváló rövid távú QI eredményeket ért el, miközben a családokat közvetlen ellátásba vonta.

Háttér

Az étkezési rendellenességben szenvedő betegeknél gyakran szükség van a kórházi táplálkozási rehabilitációval történő orvosi stabilizációra, de magában foglalja az etetési szindróma eredendő kockázatát [1–3]. A refeeding szindróma olyan veszélyes egészségügyi állapot, amelyet hipofoszfatémia és egyéb elektrolit-rendellenességek jellemeznek, amelyek szívritmuszavarhoz vagy akár hirtelen halálhoz vezethetnek. Az újratáplálási szindróma általában az újratöltés megkezdésétől számított 72-84 órán belül jelentkezik, és kialakulhat, ha az alultáplált betegeket túl gyorsan rehabilitálják, ezért az anorexia nervosa (AN) alultáplált betegek számára történelmileg a „kezdet alacsony, előre lassú” megközelítést alkalmazzák a kalória adagolásában. és más ED-ek [4–10].

A legújabb tanulmányok megkérdőjelezték ezt a normát, és elemzéseket tettek közzé anorexiás serdülők táplálkozási rehabilitációs eredményeiről, összehasonlítva az alacsonyabb kalóriatartalmat a magasabbakba való felvételkor [11–22]. Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy az AN-val alultáplált betegek magasabb kalóriatartalmú étrendben történő kezdése biztonságosan, az újratáplálási szindróma gyakoribb előfordulása nélkül, rövidebb kórházi ápolással végezhető [1, 2]. Garber és munkatársai (2013) bebizonyították, hogy nemcsak a magasabb kalóriamennyiségből kell kiindulni, hanem a kalóriákat is agresszívabban kell előrehaladni. Vizsgálatuk kimutatta, hogy a 200 kalória lassú kalória-előrehaladása minden másnap késleltetheti a táplálékkiegészítést, növelheti a kórházi ápolás hosszát, sőt egyes esetekben alultáplálkozáshoz vezethet [15]. A táplálkozási rehabilitációs protokollok megváltoztatása a súly gyorsabb visszaszerzésének elősegítése érdekében különösen segíthet az AN-ban szenvedő alultáplált betegekben, mivel a hatékony korai súlygyarapodás a jövő remissziójának jó előrejelzője [23–26].

A családi alapú kezelés (FBT) egy megalapozott, bizonyítékokon alapuló standard az ED-k kezelésére gyermekgyógyászati betegeknél, javítva a hosszú távú eredményeket más kezelésekhez képest [27–29]. Ez a kezelés paradigmaváltásokat mutat be számos más hagyományos ED kezeléssel szemben, felhatalmazva a szülőket arra, hogy aktívak legyenek a kezelési csoportban, és táplálják gyermekeiket olyan módon, amely a családjukban működik [30]. A súlygyarapodás az FBT első 4 hetében előre jelzi a jövőbeli remissziót a kezelés megkezdését követő egy éven belül [23, 24, 26]. Az FBT azonban járóbeteg-kezelés, és a betegeknek orvosi szempontból stabilnak kell lenniük az ellátáshoz. Tekintettel arra, hogy sok beteg orvosilag sérülékeny az első diagnosztizáláskor, meg kell érteni és ki kell dolgozni azokat a fekvőbeteg protokollokat, amelyek stabilizálhatják az ED-ben szenvedő betegeket, ugyanakkor hatékonyan felkészíthetik őket és szüleiket az ambuláns ellátásra FBT-ben vagy más módozatokban.

A megértés hiányához hozzájárul az irodalomban a gyermekbetegek táplálkozási rehabilitációs protokolljainak részletes leírása. A közzétett leírások hiánya szembetűnő, mivel a szabványosított protokollok és útvonalak gyakran javítják az orvosi és pszichiátriai eredményeket más betegségekben [31]. Protokollunkat arra terveztük, hogy stratégiailag felkészítse a betegeket és a családokat arra, hogy hatékonyan és eredményesen hajtsák végre az otthoni környezetet, és eredményes eredményeket hozott az alultáplált és ED-s betegek számára. Itt leírjuk a fekvőbeteg táplálkozási rehabilitációs protokollunk megvalósításával és fenntartásával kapcsolatos tapasztalatainkat egy általános serdülőkori orvostudományi egységen. Beszámolunk az ED-ben szenvedő gyermekbetegek befogadásának, elbocsátásának és 4 hetes nyomon követésének eredményeiről, akiket a Philadelphiai Gyermekkórházba (CHOP) vettek fel az alultápláltság szövődményeinek orvosi stabilizálása érdekében.

Mód

Fejlesztés és megvalósítás

2011 előtt a CHOP kisebb mennyiségű, ED-ben szenvedő beteget kezelt különböző gyermekgyógyászati kezelési körülmények között, de az osztályok közötti optimális koordináció nélkül. A Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria és Magatartástudományi Osztály klinikusai és elődje, a Philadelphia Gyermekorientációs Klinika régóta kezelik az ED-ben szenvedő betegeket azzal, hogy családjukkal dolgoznak, hogy újratáplálják őket [32, 33], de ezek a technikák még nem az elmúlt évtizedben jól integrálódtak kórházi környezetünkbe. Ez gyakran kihívásokhoz vezetett, amikor a betegeknek kórházi orvosi stabilizációra volt szükségük. A korábbi fekvőbeteg protokollok biztonságosak voltak, de kevésbé kompatibilisek a járóbeteg-ellátásban az FBT-fókusszal. Például a fekvőbeteg-protokollok konzervatív kalóriaszintet és lassú súlygyarapodást tartalmaztak, lehetővé téve a serdülők számára az önálló menük kiválasztását, és a betegeket gyakran közvetlenül a pszichiátriai ellátás magasabb szintjeire vitték át, amelyet az intenzív járóbeteg-ellátás, részleges kórházi ápolás, bentlakásos kezelés vagy fekvőbeteg-ellátás határoz meg. pszichiátriai programokat, nem pedig ambuláns FBT-be engedik.

2011 júliusában a CHOP étkezési rendellenességek értékelési és kezelési programját (EDATP) több részlegből álló vállalkozásként kezdték meg, amely magában foglalja a bizonyítékokon alapuló ED-ellátást, és ezáltal javítja az ED-ben szenvedő betegek fekvő- és járóbeteg-ellátását. Ennek az indulásnak az előkészítéseként és vezetői támogatással, a gyermekgyógyászati, gyermekpszichiátriai és magatartástudományi, táplálkozási, szociális munka és ápolói osztályok legfontosabb érdekeltjeinek multidiszciplináris munkacsoportja 2010 végén havonta kezdett találkozni, hogy megtervezze a fekvőbeteg-ellátás és járóbeteg-protokollok, amelyek a bizonyítékokon alapuló kezelés legújabb vívmányait tartalmazzák és kísérleti jellegűek. Ennek a munkacsoportnak az alcsoportjai találkoztak a különböző részlegekkel és részlegekkel, hogy visszajelzést kapjanak az orvosoktól és az alkalmazottaktól a tervezett változásokhoz, és hozzájáruljanak a még felülvizsgálatra szoruló területekhez.

Intenzív hangsúlyt fektettek a korábbi fekvőbeteg táplálkozási rehabilitációs és orvosi stabilizációs protokollunk adaptálására a hatékonyabb gyakorlatok és a magasabb kalóriatartalom beépítése érdekében, elkerülve a szövődmények megnövekedett arányát. A változtatások célja az is volt, hogy bevonják a gondozókat a kezelési folyamatba, és hatékonyan felkészítsék őket a járóbeteg FBT-ben gyermekeik gondozásában betöltött szerepükre. A jegyzőkönyvek felülvizsgálatát és fejlesztését a következő elvek vezérelték: (1) lehetőség szerint beépítse a bizonyítékokon alapuló kezelést és másként konszenzuson alapuló irányelveket alkalmazzon, (2) az elektronikus megbízáskészleteket használja a betartás javítása érdekében, (3) a személyzet iteratív visszacsatolási folyamatát vonja maga után. és a kezelésben részt vevő oktatók (4) megértik, hogy a protokoll iránymutatás a strukturált táplálkozási rehabilitációhoz, de nem megbízás vagy helyettesíti a klinikai megítélést, és (5) magában foglalja a folyamatos minőségjavítást és az eredmények longitudinális áttekintését., annak megértése, hogy ezek a protokollok hogyan befolyásolják az ellátást az idő múlásával.

Az első évben gyakran előfordultak megbeszélések a fekvőbeteg ápolószemélyzettel, hogy visszajelzéseket gyűjtsenek és tovább finomítsák a protokollt. Ezek a megbeszélések oktatást és támogatást nyújtottak az újabb családi alapú filozófiák bevezetésének kihívásai miatt az ED kezelésére egy fekvőbeteg serdülőkori orvosi egységben, valamint az ilyen kihívásokkal küzdő betegek nagyobb mennyiségének kezelésével kapcsolatos erőfeszítésekre. Új, szabványosított fekvőbeteg táplálkozási tervet vezettek be 2012 januárjában (lásd 1. kiegészítő fájl: A. függelék és 2. kiegészítő fájl: B. melléklet). A fekvőbeteg táplálkozási rehabilitációs protokollunk többszörös felülvizsgálati cikluson ment keresztül, amíg 2012 júliusában bevezetésre került az „Alultápláltsági Protokoll” végleges verziója (1. ábra).