Fokozott gyógyulás műtét után az urológiában

Andrew Kermode, Chris Jones

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: Minden szerző; (II) Adminisztratív támogatás: Minden szerző; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Nincs; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Nincs; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Kulcsszavak: Minimálisan invazív sebészeti beavatkozások; érzéstelenítés helyreállítási ideje; húgyhólyag betegségek

Beérkezett: 2019. augusztus 07 .; Elfogadva: 2019. augusztus 26 .; Publikálva: 2019. szeptember 24.

Bevezetés

A műtét utáni fokozott gyógyulás (ERAS) protokollok célja a műtéti stressz csökkentése, ezáltal a posztoperatív gyógyulás javítása és a tartózkodási idő (LOS) csökkentése (1). A protokollokat eredetileg vastagbél-műtétre tervezték, ami a szövődmények 50% -os csökkenését és a kórházi tartózkodás 2,5 napos vezetését eredményezte (2). Az ERAS-elveket azóta más sebészeti szakterületeken is alkalmazzák, amelyek a betegek jobb kimeneteléhez vezetnek (3), és az urológián belüli ERAS-programokat főként a colorectalis protokollok alapján alakítják ki (4).

A mai napig az ERAS alapelvei főként a radikális cystectomiára (RC) összpontosítottak, amikor urológiai műtétekben alkalmazták őket, az eljáráshoz kapcsolódó magas morbiditás, szövődményesség és elhúzódó LOS miatt (5,6). A megbetegedés a betegek 30-64% -ánál is jelentős lehet, miután kétoldali nyirokcsomó-disszekcióval, vizeletelvezetéssel vagy hólyagrekonstrukcióval nyitott RC-ben szenvedtek (7.

Az ERAS társadalmi protokolljának 2013-ban közzétett, RC-re vonatkozó irányelveinek (8) követése lassú volt, de egyre több bizonyíték támaszkodott az ERAS RC-ben való használatára (9–12). Az egyik prospektív tanulmányban Pang és mtsai. (9) arról számoltak be, hogy az ERAS alapelveinek bevezetését követően az intézményük 453 betegénél 18-ról 8 napra csökkent a LOS, csökkent vérveszteséggel és alacsonyabb újrafelvételi arányokkal együtt. Hasonló eredményeket írtak le más leendő központokban nemzetközileg is, az LOS-csökkenés 7-ről 6 napra (10), a húgyúti fertőzések aránya 10% -ról 1% -ra esett vissza (11), a LOS pedig csökkent az öregedő népesség ellenére az ERAS végrehajtása során (12). Az ERAS-ra vonatkozó összes szakirodalom közelmúltbeli áttekintése az RC-ben csökkent morbiditást, gyorsabb bélgyógyulást és csökkent LOS-t mutatott ki, mint az ERAS protokollos kezelés nélkül kezelt betegeknél, a halálozás növekedése nélkül (13).

Számos tanulmány az ERAS-t is vizsgálta a radikális prosztata műtét (14) és a nephrectomia (15) kapcsán, de az RC az áttekintés középpontjában áll.

Ez a cikk célja, hogy az olvasó számára a jelenlegi bizonyítékokkal segítse az ERAS bevezetését a nagy urológiai műtétekben. Az ERAS-elvek sikeres megvalósításához figyelembe kell venni a preoperatív, az intraoperatív és a posztoperatív elemeket. Ezen elemek összefoglalását az 1. táblázat szemlélteti, és ez a központunkban alkalmazott szerkezet.

Operáció előtti megfontolások

Betegtanácsadás és oktatás

A felvétel előtti tanácsadás, valamint az érzéstelenítő és műtéti eljárások oktatása kimutatta, hogy csökkenti a hasi műtétek szorongását (16), fokozza a sebgyógyulást és a műtét utáni gyógyulást, kevesebb komplikációhoz vezet. Ennek magában kell foglalnia a sztóma oktatást az ostomia kialakulásában szenvedő betegek számára, mivel ez a késleltetett váladék független kockázati tényezője (17).

A multidiszciplináris team (MDT) tanácsadás része volt az ERAS megvalósításának Pang és mtsai. (9), sebész, rákápoló szakorvos és sztómaterapeuta bevonásával a műtét előtti betegképzésbe.

Orvosi optimalizálás

A műtét előtti kondicionáló intézkedéseket az ERAS a végbél- és kismedencei műtétben vázolja fel (18), és magában foglalja a gyakori társbetegségek, például a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a vérszegénység optimalizálását, a fizikai testmozgás ösztönzésével, valamint az alkohol- és kábítószer-fogyasztás, valamint a dohányzás abbahagyásával. A dohányosok műtétje előtt legalább 4 hetes absztinenciát kell javasolni a betegek számára (8,13), azonban ez az időszak 8 hétre meghosszabbodik, hogy megfeleljen a tüdőbetegségeknek, amelyek a hirtelen dohányzók hirtelen abbahagyását követően jelentkezhetnek (19).

Hangsúlyt kell fektetni a műtét előtti beteg táplálkozási állapotára, mivel a betegek harmadát veszélyezteti az alultápláltság a perioperatív időszakban (20). A táplálkozási kockázati pontszám (21) felhasználásával standardizált táplálkozási szűrés végezhető el, amely a betegség súlyossága mellett értékeli a fogyást, az étkezés mennyiségét és a testtömeg-indexet. A műtét előtti immuntáplálkozás (halolajok, nukleotidok és arginin) szerepet játszik a LOS és a sebfertőzés kockázatának csökkentésében, esetleg a műtét utáni immunszuppresszív és gyulladásos válaszok javításával (22).

Bélkészítés

Az orális bélkészítés szisztematikus áttekintése a vastagbél-műtétben nem azonosított semmilyen előnyt a bélkészítés alkalmazásában, és nagyobb anasztomotikus szivárgás előfordulását javasolta (23). Xu és mtsai. nem talált semmilyen hasznot a bélkészítésből egy randomizált, kontrollált vizsgálatban (RCT) RC-n átesett betegeknél (24). A bélkészítés elhagyása megakadályozhatja a kiszáradást, az elektrolit egyensúlyhiányt és a műtét utáni ileust.

Szénhidrát töltés

Awad és mtsai. metaanalízisükben kimutatták a LOS csökkenését azoknál a betegeknél, akik szénhidrátterhelésben részesültek a választott műtét során (25). A colorectalis ERAS iránymutatások tovább igazolják a csökkent szomjúságot, az inzulinrezisztenciát és a sovány testtömeg fenntartását, beleértve az izomerőt is a műtét után (16).

Böjtölés

A már jól bevált európai irányelvek a műtét előtt 6 órás éhezést javasolnak szilárd ételekhez és 2 órás éhezést tiszta folyadékokhoz (26). Vannak azonban bizonyítékok a korlátlan tiszta folyadékok biztonságosságáról egészen a műtétig és a műtét utáni hányinger csökkentésének előnyeiről (27).

Vénás tromboembólia profilaxis

A cystectomiás betegeknél a műtét után 5% -os a mélyvénás trombózis előfordulása (28), ezért a kockázat csökkentése érdekében ajánlott a megelőző kis molekulatömegű vagy a nem frakcionált heparin alkalmazása, valamint a kompressziós harisnya és az intermittáló pneumatikus kompressziós eszközök használata (16). ).

A tüneti mélyvénás trombózis előfordulása tovább csökken a műtét utáni időszakban, amikor a tromboprofilaxist az onkológiai kismedencei műtét után legfeljebb 4 hétig folytatják (29).

Érzéstelenítő előgyógyszer

Az ERAS elvei nem javasolják a benzodiazepinek alkalmazását a műtét előtt, különösen a hosszú hatásúakat, mivel ez csökkentett étkezéshez, iváshoz és mozgáshoz vezethet, különösen az idős emberek körében (8,16). Szükség esetén a rövid hatású benzodiazepinek segíthetik a beteg szorongását és a beteg helyzetét.

Alvimopan

Az Ileus komoly problémát jelenthet az RC után. Akár 30% -os arányt jelentettek (30). Az ileus egyik fő kockázati tényezője az opioidhasználat. Az Alvimopan egy µ-opioid receptor antagonista, és nem áll rendelkezésre az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatában (NHS); Lee és mtsai. kimutatta, hogy az Alvimopan alkalmazása csökkent LOS-hoz vezetett, és az első bélműködésig eltelt idő 6,8-ról 5,5 napra csökkent az RC után (31).

Operáción belüli megfontolások

Regionális érzéstelenítés (lásd még a posztoperatív fájdalomcsillapítást)

A neuraxiás anesztézia a kolorektális ERAS protokollok központi eleme, mivel bebizonyosodott, hogy kiváló fájdalomcsillapítást nyújtanak, miközben csökkentik a műtét utáni ileust, csillapítják a stresszreakciót és csökkentik a kardiopulmonáris szövődményeket (16,32). 72 óra kolorektális és urológiai műtétben (8,16).

Az epidurális fájdalomcsillapítás alkalmazásában az optimális csigolyaszint azonban nem egyértelmű. A mellkasi csigolyák között 9–11-et alkalmaztak RC-ben (33,34), valamint alacsonyabb a T11 – L2 pozíciója, ugyanakkor azonosítja a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítással szembeni előnyöket (35). Egyetlen prospektív tanulmány sem hasonlította össze az epidurális beillesztési szinteket.

Nem világos, hogy minimálisan invazív műtét során epidurális érzéstelenítés szükséges-e. Két, prospektívan ORC-t és RARC-t vizsgáló RCT azonosította, hogy a RARC-ben specifikusan az epidurális fájdalomcsillapítás elhagyható és helyettesíthető intrathecalis fájdalomcsillapítással (16,36). Ez segítheti a korábbi mozgást a műtét után 48–72 órában, megkönnyítve a gyógyulást és csökkentve a LOS-t.

Sebészeti megközelítés

A robot által segített radikális cystectomiát (RARC) egyre inkább használják az ORC-vel a betegek kimenetelének javítása érdekében. A minimálisan invazív műtét csökkent gyulladásos reakcióval, a posztoperatív ileus, a szövődmények és a LOS kockázatának csökkenésével jár. Ezen előnyök ellenére a 2013-as ERAS-irányelvek (8) nem javasolják a RARC-t, mivel nincs bizonyíték a hosszú távú onkológiai eredményekre. Az International Robotic Cystectomy Consortium (IRCC) azóta több központú onkológiai adatokat tett közzé, amelyek azonosították az egyenértékű onkológiai eredményeket a betegek között, akik vagy RARC-t, vagy ORC-t kaptak (37), és egy USA-beli RAZOR (38) multiközpontú RCT arra a következtetésre jutott, ORC és RARC, 350 beteg adatainak feltárása után.

Az onkológiai eredményeken túl a RARC lehetséges előnyöket mutatott az ORC-vel szemben a becsült vérveszteség (EBL), transzfúziós követelmények, LOS és fájdalomcsillapítás szükségletei tekintetében, míg fekvőbeteg (36,39). Ennek azonban megnövekedett működési ideje van - 329 perc ORC-ben és 456 perc RARC-ben egy RCT-ben (36).

Az egyik háromkaros RCT összehasonlította a RARC, az ORC és a laparoszkópos radikális cystectomia (LRC) alkalmazását, azonosítva, hogy az LRC és az ORC operációs ideje összehasonlítható, de az LRC mindhárom műtéti módszer legalább 30 napos szövődményes arányával rendelkezik. Ez egy lehetséges indikátor arra, hogy az LRC a minimálisan invazív műtét előnyeit biztosíthatja a hozzáadott műtéti idő nélkül. Az LRC bizonyítékai azonban hiányoznak, és további adatokra van szükség.

Érzéstelenítés

Az anesztetikus gyakorlat leendő egyszeri beavatkozási bizonyítéka az, hogy hiányzik a fő urológiai műtét. A gyógyulás megkönnyítése és a szövődmények csökkentése érdekében a gyorsított műtét során alkalmazott elvek magukban foglalják a hipoxia és a hipotermia megelőzését, az ellenőrzött hipotenziót (> 80 Hgmm), rövid hatású érzéstelenítők (pl. Remifentanil) alkalmazását és az opioidok használatának minimalizálását, beleértve az epidurális fájdalomcsillapítást is. korábban kijelentette. A vérveszteség azonnali helyettesítést igényel, antifibrinolitikus alkalmazás mellett, a normovolaemia és ezáltal az oxigén perfúzió fenntartása érdekében (16,29).

Amikor a választott műtéti módszer a RARC, a specifikus szövődmények közé tartozik a szubkután emfizéma, a nyomásgyulladás és a rekesz szindróma, míg az aneszteziológusnak olyan kihívásokat kell figyelembe vennie, mint a meredek Tredelenberg, az elhúzódó pneumoperitoneum és a beteghez való korlátozott hozzáférés (40). Mint ilyen, megfelelő szellőztetési stratégiákat kell alkalmazni a barotrauma minimalizálása érdekében.

Peritoneális vízelvezetés

A hashártya szívócsatornái az anasztomotikus szivárgások azonosítására nem találták hasznosnak a vastagbél-műtétet (16). A vastagbél-műtét gyakorlata nem alkalmazható a lefolyókra, mivel a vizeletszivárgás kockázata nagyobb. Az EAU konszenzusában az áll, hogy a kiválasztott betegeknél a csatornák elkerülhetők, azonban az útmutatás az, hogy 21-CH passzív lefolyót helyezzenek el a kikötőben, majd a műtét után az 1. napon távolítsák el, ha nincs bizonyíték vizeletszivárgásra (16).

Antimikrobiális profilaxis, beleértve a bőr előkészítését

Megfelelő perioperatív intravénás antibiotikumok és klórhexidin-alkohol bőr készítmények csökkentették a műtéti fertőzéseket a vastagbél műtétjeiben (41).

Az EAU az Amerikai Urológiai Társasággal együtt egy dózisú 2. vagy 3. generációs cefalosporint javasol, amelyet a bőr bemetszésétől számított 60 percen belül kell beadni, és kerülni kell a további szükségtelen antibiotikum-beadást (41).

Folyadékkezelés

Az RC folyadékkezelését bonyolíthatja az a tény, hogy nem lehet operáción belül mérni a termelést. A rektális műtétben célszerű közvetlenül a folyadék terápiáját (GDFT) nyelőcső dopplerrel alkalmazni (16), és bebizonyosodott, hogy csökkenti a posztoperatív ileust, valamint az émelygést és a hányást az RC-ben (42).

A korlátozott és kiegyensúlyozott folyadékgazdálkodás szorgalmazta (43), azonban az aggodalmak mindkét esetben a splanchnicus hipo- vagy hiperperfúzió miatt rejlenek, ami elhúzódó műtét utáni ileushoz, megnövekedett szövődményszámhoz és megnövekedett LOS-hoz vezet (44). A sebészek korlátozó folyadékkezelést kérhetnek a műtéti kilátás és az anastomosis gyógyulásának megkönnyítése érdekében, amelyet egy RCT bizonyít, amely elhalasztja a hidratációt a noradrenalin használatával a perfúzió fenntartása érdekében, ami csökkent szövődményszámhoz és csökkent LOS-hoz vezet, beleértve az 1 éves nappali kontinencia javulását és a merevedési zavarok arányát (45- 47).

A folyadékkezeléssel kapcsolatos vizsgálatok az ASA I és II betegekkel foglalkoznak, míg az RC és a nagy urológiai műtétek betegpopulációi gyakran nagyobb kockázattal járnak, ahol nincsenek adatok. A tapasztalt aneszteziológusok által vezetett személyre szabott GDFT-t javasoljuk a megfelelő szöveti perfúzió biztosítására (8).

Hőfok

A normotermia fenntartása megakadályozza a sebfertőzéseket, a kardiális eseményeket, a vérzést, a fájdalmat és az oxigénfogyasztást a colorectalis műtétek során (14). Az EAU melegítő eszközök használatát javasolja a testhőmérséklet fenntartására (16).

Műtét utáni szempontok

Nasogastricus intubáció

A Cochrane metaanalízis nem mutatott hasznot a profilaxisos nasogastricus cső (NGT) alkalmazásában a nagyobb hasi műtétek után, sőt több posztoperatív szövődmény fordult elő (48). RC-ben az NGT korai eltávolítása az első flatus után nem mutatta a morbiditás növekedését, a béltranszport helyreállításának LOS-ját (49). Ezért a hosszan tartó NGT nem ajánlott.

Vizelvezetés

A hasi és mellkasi műtéteknél a transzurethralis húgycső katéter korai eltávolítása csökkenti a húgyúti fertőzések arányát (16,50), azonban nincs olyan tanulmány, amely értékelné az uretrális sztentek optimális időzítését RC után, vagy transzurethralis katétert RC és ortotopikus neobladder kialakulása után.

Az EAU nem jutott konszenzusra a katéter eltávolításának optimális ütemezésével kapcsolatban az orthotopicus újhólyag betegeknél, vagy a sztentek eltávolításakor az ileális vezeték kialakulását követően. További adatokra van szükség ezen a területen.

Postoperatív ileus megelőzés

A műtéti és érzéstelenítési megközelítéssel kapcsolatos műtét utáni ileust korábban leírtuk, valamint az alvimopan alkalmazását, amelyről kimutatták, hogy csökkenti az első bélmozgásig eltelt időt. Ezen túl az orális hashajtók az első bélmozgásig eltelt idő csökkenésével jártak (8,16,51), de nem az ERAS összefüggésében. A rágógumi korábban már kimutatta az első székletürítést is, de nincs hatása a LOS-ra vagy a társbetegségre (52).

Műtét utáni hányinger és hányás (PONV)

Multimodális hányáscsökkentő profilaxist kell figyelembe venni a magas PONV kockázatú betegeknél, az érzéstelenítés megtervezése mellett, a PONV kockázatának minimalizálása érdekében az inhalációs érzéstelenítők, a dinitrogén-oxid és az opioidok elkerülésével (8, 16). A PONV folyadékkezeléssel is befolyásolható, amint arról korábban szó esett. Kimutatták, hogy az ureteroilealis stentelés csökkenti a PONV előfordulását egy RCT-ben (53).

Műtét utáni fájdalomcsillapítás

A megfelelő fájdalomcsillapító tervezés megkönnyíti a posztoperatív mobilizációt, esetleg csökkenti a VTE és a mellkasi fertőzés kockázatát, az izomerő javításával, a posztoperatív ileus csökkentésével és az inzulinrezisztencia elleni védekezéssel együtt (4,16).

A multimodális fájdalomcsillapítás megkönnyíti az opiátok csökkentett használatát, javítja a bél helyreállítását (14). Amint arról korábban tárgyaltunk, az epidurális fájdalomcsillapítást figyelembe kell venni a kiemelkedő fájdalomcsillapítás érdekében, valamint a nyílt eljárások további stresszoldó előnyeit. A paracetamol és az NSAID-k minden esetben ajánlottak, kivéve, ha kifejezetten ellenjavallt.

A nyílt radikális cystectomia (ORC) epidurális fájdalomcsillapításban (54), a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást (PCA) (55) és a rectus hüvely katétereket (RSC) (9,56) használták. Egyetlen prospektív tanulmány sem hasonlítja össze a fájdalomcsillapítás különböző módszereit a nagy urológiai műtéteken belül, azonban az ERAS útmutatása határozottan javasolja az epidurális érzéstelenítés alkalmazását (8). Az ERAS irányelvek közzététele óta Tudor et al. (57) kolorektális betegeknél végzett prospektív megfigyelési vizsgálat során egyenlő fájdalomcsillapítást mutattak ki az RSC és az epidurális fájdalomcsillapítás között, azonban ezeknek a betegeknek gyakrabban fordultak elő PCA-követelmények az RSC által nem érintett zsigeri fájdalom hiánya miatt. A Cochrane-áttekintést követően egyértelmű, hogy a hasi műtét epidurális fájdalomcsillapítása jobb, mint a PCA önmagában (58). A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a nyílt eljárásokhoz regionális vagy akár perifériás fájdalomcsillapításra van szükség (9,16,37,54,55). További bizonyítékokat várnak az ERAS-ban, amelyben az epidurális és a rectus hüvely fájdalomcsillapítását hasonlítják a colorectalis betegeknél RCT-ben (59).

A minimálisan invazív műtéti technikák esetében a lokoregionális blokkok (transzabdominális síkblokkok), az intrathecalis fájdalomcsillapítás és az intravénás lidokain az epidurális fájdalomcsillapítás alternatívái, amelyek előnyösek lehetnek (8,16).

Az ERAS összefüggésében nincs konkrét perspektivikus bizonyíték az RC fájdalomcsillapításának összehasonlítására (8,16).

Korai mozgósítás

A korai mozgósítást az EAU támogatja, annak ellenére, hogy kevés bizonyíték bizonyítja annak konkrét hatékonyságát (16). Mindazonáltal az elhúzódó ágynyugalom szerepet játszik a megnövekedett VTE-kockázatban, és a bevett ERAS-protokollok magukban foglalják a korai mozgósítást (8,14,16).

PO bevitel

A korai orális vagy enterális táplálás az ERAS ajánlott elve, és a vastagbél-műtéten belül nincs kimutatható különbség a morbiditás, az anasztomotikus szivárgás vagy a dehiscence arányában (16 RC-ben nincsenek várható bizonyítékok a korai táplálkozás és a morbiditás vagy az LOS közötti összefüggésekre. A normális táplálékfogyasztás azonban elengedhetetlen a test háztartásának fenntartásához (8).

Vita

A nagy urológiai műtétek perioperatív megközelítésének újbóli értékelése az ERAS irányelvekben bemutatott bizonyítékokkal csökkentette a betegek morbiditását, változatlan mortalitást, valamint csökkent LOS és szövődmények arányát, különösen RC-ben (9-12). Az RC-n túlmutató eljárások bizonyítékára egyértelműen szükség van, de a meglévő ERAS-elvek alkalmazása csökkentheti a korábban előnyösnek gondolt káros beavatkozásokat, mint például a megelőző NGT-használat, az elhúzódó ágynyugalom vagy a szájon át történő nulla állapot, miközben bizonyíték van a betegek halálozására gyakorolt hatásról. és a morbiditást mérjük. Szükség van az egyes elemek bizonyítékainak frissítésére is, különös tekintettel a fájdalomcsillapításra. Szükségünk van olyan vizsgálatokra, amelyek összehasonlítják a különböző modalitásokat egy ERAS-beállításon belül, mind a nyílt, mind a laparoszkópos műtét során.

Nyilvánvaló, hogy azóta az urológiai műtétre vonatkozóan 2013-ban írt ERAS-irányelvek jelentős előrelépéseket tettek a RARC mint az ORC életképes alternatívájának demonstrálásában (37–40). Ez megfelel az ERAS alapelveinek alapvető céljának, azonban a szükséges felszerelések megvásárlásának pénzügyi költségei gátat szabhatnak az örökbefogadásnak. A szolgáltatások központosítása megkönnyítheti ezt, valamint segítheti a multidiszciplináris munkaerő számára történő áttérés kialakítását, ami egyre következetesebb, magas színvonalú ellátást eredményezhet, beleértve az ERAS-területek specifikus szempontjainak további elemzését.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Összeférhetetlenség: C Jones az ERAS Társaság kinevezett bizottsági tisztviselője (Szakértői vélemények). A Kermode-nak nincs összeférhetetlensége,.

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.