Epehólyag Volvulus, akut vakbélgyulladásként

1 Henry Ford Macomb Kórház, Clinton Township, MI 48038, USA

volvulus

Absztrakt

Találkoztunk egy epehólyag volvulus esettel 88 éves vékony nősténynél, amelyben a kezdeti megjelenés jobban megfelelt az akut vakbélgyulladás bemutatásának. A teljes munka után, beleértve a fizikai vizsgálatot, a laboratóriumi munkát és a komputertomográfiát, az epehólyag volvulusának diagnosztizálását csak az intraoperatív vizualizáció eléréséig sikerült elvégezni. Az epehólyag volvulus ritka, de súlyos állapot, amely magas klinikai gyanút igényel, így azonnali műtéti beavatkozás lehetséges.

1. Bemutatkozás

Az epehólyag volvulus (GV), más néven epehólyag torzió, ritka oka az akut hasi fájdalomnak és nem mindennapi műtéti sürgősségnek. Wendel először „lebegő epehólyagként” írta le 1898-ban [1], az epehólyag volvulusát az epehólyagnak a mesentériájában történő elfordulásaként definiálják a cisztás csatorna és a cisztás artéria tengelye mentén [2]. A 2012-ben közzétett szisztémás áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a GV az idősek és a nők betegsége, amelynek medián életkora 77 év, a nők és férfiak aránya 4: 1 [3]. Továbbá 6% -os halálozási arány társul azoknál a betegeknél, akiknél GV alakul ki [3].

A GV közös tényezője az epehólyag vaszkuláris anatómiájának rendellenessége [4]. Alapvetően egy hosszú vagy széles mesentéria, amely magában foglalja a cisztás artériát és a csatornát, az epehólyag torzióját eredményezheti ezen tengely körül [4–6]. Az emberek öregedésével a zsigeri zsír gyakran elvész. Ez a máj atrófiával járó veszteség az epehólyag mesenteriájának meghosszabbodását eredményezheti, ezért a GV gyakoribb az időseknél [2, 4]. Sajnos a GV-t nagyon nehéz diagnosztizálni a műtét előtt, gyakran akut hasként jelentkezik, ami sürgős műtétet eredményez [4]. Továbbá, attól függően, hogy az epehólyag milyen helyen helyezkedik el a klinikai vizsgálaton és a képalkotáson, a GV utánozhatja az akut vakbélgyulladást vagy az ischaemiás bélét [7, 8].

Az évek során a GV-t számos alkalommal írták le az irodalomban. Beszámoltunk egy GV esetéről egy idős nőnél, akinek klinikai megjelenése és laboratóriumi eredményei alapján kezdetben akut vakbélgyulladás gyanúja merült fel. Az akut vakbélgyulladást utánzó GV ilyen esetéről időseknél csak két másik alkalommal számoltak be az irodalomban [7, 8].

2. Esettanulmány

Egy 88 éves nőt eredetileg kórházba szállítottak a közösség által szerzett tüdőgyulladás (CAP) és az akut krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) súlyosbodása miatt kialakuló hipoxémia miatt. Korábbi kórtörténete csak a COPD szempontjából volt szignifikáns, és még soha nem volt korábbi műtéti beavatkozása. Abban az időben otthon élt, és távoli története volt a dohányzásról. Felvételkor megfelelő antibiotikumokkal és agresszív tüdő WC-vel kezelték. Fehérvérsejtszám (WBC) felvételkor 18,3 K /μL és a 9. kórházi felvételi napra a WBC értéke 9,9 K /μL és légzési állapota drámaian javult. A beteg a felmentésre készült, amikor később aznap éjjel hirtelen jobb alsó negyed hasi fájdalmai jelentkeztek, ezért a műtéti szolgálattal konzultáltak.

A beteget műtéttel értékelték a 10. kórházi felvételi napon. Mire a műtét értékelte a beteget, négy bélmozgása volt, amelyek közül az egyik laza volt, és kijelentette, hogy hasi fájdalmai sokkal javultak. A fizikai vizsga könnyű vagy mély tapintással hasi fájdalmat tárt fel a jobb alsó negyedben, közvetlenül McBurney pontja felett. A hasi röntgen felvétele nem volt figyelemre méltó, és ekkor új laboratóriumokat küldtek. A teljes vérkép (CBC) a WBC akut emelkedését 16,4 K /μL. A WBC ezen akut emelkedése és a vakbélgyulladás miatt jelentkező fizikai vizsgálat miatt elrendeltük a has és a medence számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatát. A CT-vizsgálat 8,2 cm × 4,8 cm-es heterogén „folyadékgyűjtést” mutatott a jobb alsó negyedben. A képalkotásból nem zárható ki a tályog, és az akut kolecystitis sem. A függelék azonban normálisnak tűnt. Az 1. és 2. ábra az azonosított folyadékgyûjtést mutatja be CT-felvételen.



Ezen a ponton a beteg antibiotikumait úgy állították be, hogy fedezzék a kolecisztitist, a vakbélgyulladást és az intraabdominális tályogot, mivel ezen a ponton nem ismertük a pontos patológiát. Műtétre tervezték, amelyet laparoszkóposan végeztek. Kezdetben egy 5 mm-es Visiport trochart helyeztünk el, amely éppen jobb a köldöknél, és laparoszkópot helyeztünk be. Nagy meglepetésünkre, hogy a CT-felvételen korábban leírt „folyadékgyűjtés” valójában egy nagyon kitágult, nekrotikus epehólyag volt, amelyet teljes 360 ° -kal az óramutató járásával ellentétes irányba mozgatott (3. ábra). Szerencsére az epehólyag ekkor még nem perforált. Mivel akut epehólyag-betegség volt a hasüreg durva szennyeződése nélkül, a kolecisztektómiát a hagyományosan leírt laparoszkópos megközelítésben tudtuk elvégezni. A volvulust csökkentették, és az epehólyagot eltávolították a kritikus nézet azonosításával, valamint a cisztás csatorna és az artéria átkötésével.


A műtét után a beteg nagyon jól teljesített. Röviddel a műtétje után diétával kezdték, és fájdalmai továbbra is jól kontrolláltak voltak. A patológiai jelentés akut gangrenosus kolecisztitist tárt fel. A beteget a műtét utáni 2. napon egy rehabilitációs központba engedték, némi dekondíció miatt, amelyet a tüdőgyulladásából fejlesztett ki. A betegnek a műtét után három héttel a klinikán történő utólagos megbeszélésén feltűnően jól teljesített.

3. Megbeszélés

Évente több mint 750 000 kolecisztektómiát végeznek az Egyesült Államokban [9]; az epehólyag torzulása, amely volvulust eredményez, azonban rendkívül ritka, és 365 000 epehólyag-megbetegedés esetén csak 1 esetben fordul elő [7]. A GV diagnózisa meglepően kihívást jelent mind a sebész, mind a radiológus számára, különösen a preoperatív időszakban. A jelenlegi szakirodalom áttekintése után az összes GV-betegnek csak körülbelül 9,8% -át diagnosztizálják preoperatív módon, az összes rendelkezésre álló diagnosztikai módszert alkalmazva [10, 11]. Betegünknél ez teljesen így volt, tekintettel arra, hogy fájdalmai a jobb alsó negyedben voltak, és a CT-vizsgálat nem volt meggyőző az epehólyag torziójának szempontjából.

Annak érdekében, hogy segítsen a GV diagnózisának preoperatív diagnosztizálásában, Lau kifejlesztette az úgynevezett „triádok triádját” 1982-ben, amelyet a GV klinikai jellemzőinek azonosítására használnak [12, 13]. Az 1. triász jellemzően a beteg megjelenését írja le: idős, vékony test habitus és krónikus mellkasi betegség vagy gerincdeformitás [12, 13]. A 2. triász a beteg tüneteit írja le: a tipikus jobb felső negyed fájdalma, ennek a fájdalomnak a hirtelen és korai megjelenése, valamint a korai hányás [12, 13]. Végül a 3. triász szemlélteti a beteg fizikai jeleit: kitapintható jobb felső kvadráns tömeg, mérgező vagy sárgás megjelenés hiánya, valamint az impulzus és a hőmérséklet közötti eltérés [12, 13]. Bár ezt a rendszert úgy tervezték, hogy könnyebben azonosítsa a GV-ben szenvedő betegeket, esetünk a korábban leírt 9 jellemző közül csak 4-et mutatott megint, ami nagyon megnehezítette a betegünkben a GV diagnosztizálását.

Az epehólyag torziójának diagnosztizálásának késedelme súlyos szövődményeket eredményezhet, amelyek magukban foglalják az epehólyag nekrózisát, gangrénát és az azt követő perforációt, amely peritonitist és elhúzódó kórházi tartózkodást eredményez [7, 8]. Az ultrahangvizsgálat gyakran feltárja a „kolecisztitiszre” utaló bizonyítékokat, amelyek magukban foglalják az epehólyag falának megvastagodását és a pericholecystás folyadékot [3, 14]. A hasi CT-vizsgálat általában az epehólyag jelenlétét mutatja a fossa-n kívül, és alacsonyabb a májnál, pericholecystás folyadékkal és masszívan kitágult epehólyaggal, megvastagodott falakkal [14–16]. Ezenkívül az epehólyag torziója a hidroxi-iminodiacetsav (HIDA) vizsgálatának befejezése után egy "bullseye" képet mutat, amely másodlagos a radioizotóp epehólyagban történő felhalmozódása miatt [3, 17]. Mindezen rendkívül technikás képalkotási módok ellenére a GV-t még mindig nem fedezik fel műtéti beavatkozásig [14], ami valóban így volt a páciensünknél is, mivel a CT-vizsgálat nem teljesen zárta le az epehólyag torzióját.

Összegzésképpen elmondható, hogy a GV-nek továbbra is a differenciáldiagnózison kell maradnia, különösen akkor, ha a „Hármas triádok” több kritériuma teljesül, vagy a beteg radiográfiás bizonyítékokkal rendelkezik a GV-re vonatkozóan. A laparoszkópos kolecisztektómia továbbra is a jelenlegi választási lehetőség [4, 7, 18], ami a GV korai diagnózisát teszi fontossá az invazívabb megközelítés elkerülése érdekében. Korábbi esetek beszámolnak a gyógyulásról, miután az epehólyag torziójának laparoszkópos megközelítése csak 2-3 nap [19, 20], ami mindenképpen a páciensünk esetében is így volt. Amint azt korábban elmondtuk, a GV nagyon kihívást jelenthet a preoperatív diagnózis felállításában, ami a betegünk esetében is előfordult, mivel azt a benyomást keltettük, hogy klinikai képe miatt akut vakbélgyulladás van. Az epehólyag volvulusával küzdő betegek kezelésekor a kezelési csoport minden tagjának magas szintű gyanút kell fenntartania.

Jogi nyilatkozat

Dr. Zachary Bauman, DO, John Ruggero, DO és John Lim, MD, teljes hozzáféréssel rendelkeztek az esetjelentésben szereplő összes információhoz, és felelősséget vállaltak az információk integritásáért és az elemzés pontosságáért.

Érdekkonfliktus

A közreműködő szerzők számára nincs összeférhetetlenség vagy pénzügyi érdek közlése.

A szerzők közreműködése

Minden szerző jelentősen hozzájárult a projekthez. A projektben részt vevő összes szerző együttesen ellenőrizte és egyetértett a bemutatott információkkal. Ezenkívül valamennyi szerző áttekintette és jóváhagyta a cikk közzététel céljából történő benyújtására vonatkozó döntést.

Hivatkozások

  1. A. V. Wendel: „Úszó epehólyag és vese esete, amelyet kolelithiasis bonyolít az epehólyag perforációjával” A műtét évkönyvei, köt. 27. sz. 2, 1898. 199–202. Oldal. Megtekintés: Google Scholar
  2. C. R. McHenry és M. P. Byrne: „Epehólyag volvulus időseknél. Egy kialakuló műtéti betegség ” Az American Geriatrics Society folyóirata, köt. 34. sz. 2, 137–139., 1986. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. D. J. Reilly, G. Kalogeropoulos és D. Thiruchelvam: „Az epehólyag torziója: szisztematikus áttekintés” HPB, köt. 14. sz. 10, p. 669–672., 2012. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  4. G. Janakan, A. A. Ayantunde és H. Hoque: „Akut epehólyag torzió: váratlan intraoperatív lelet” Sürgősségi Sebészeti Világlap, köt. 3. szám 1., 2008. cikk, 9. cikk. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. Ö. R. Tarhan, I. Barut és H. Dinelek: „Epehólyag volvulus: az irodalom áttekintése és egy eset jelentése” Török Gasztroenterológiai Közlöny, köt. 17. sz. 3, 209–211., 2006. Megtekintés: Google Scholar
  6. A. K. H. Chiow, S. Ibrahim és K.-H. Tay, „Az epehólyag torziója: ritka entitás” A Szingapúri Orvostudományi Akadémia évkönyvei, köt. 36. sz. 8, 705–706., 2007. Megtekintés: Google Scholar
  7. M. S. Vedanayagam, I. Nikolopoulos, G. Janakan és A. El-Gaddal: „Epehólyag volvulus: a mimika esete” BMJ Esettanulmányok, köt. 2013, 2013. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  8. J. L. Rueda-Martínez, P. Cascales-Sánchez, P. Vázquez-Aragón, A. S. Valero-Liñán és A. Prat-Calero: „Epehólyag volvulus: az idősek akut vakbélgyulladását utánzó klinikai megjelenés” Revista Española de Enfermedades Digestivas, köt. 103. sz. 12., 2011. 656–657. Megtekintés: Google Scholar
  9. B. V. MacFadyen Jr., R. Vecchio, A. E. Ricardo és C. R. Mathis: „Az epevezeték sérülése laparoszkópos kolecisztektómia után: az Egyesült Államok tapasztalata” Sebészeti endoszkópia, köt. 12. szám 4, 315–321, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. T. W. Pu, C. Y. Fu, H. E. Lu és W. T. Cheng: „Az epehólyag teljes test-nyak torziója: esetjelentés” World Journal of Gastroenterology, köt. 20. sz. 38, 14068–14072, 2014. Megtekintés: Google Scholar
  11. A. Matsuda, K. Sasajima, M. Miyamoto és mtsai. “Az epehólyag torziójának laparoszkópos kezelése egy 7 éves nőnél” Laparendoszkópos sebészek társaságának folyóirata, köt. 13. sz. 3, p. 441–444, 2009. Megtekintés: Google Scholar
  12. W. Y. Lau, S. T. Fan és S. H. Wong: „Az epehólyag akut torziója időseknél: a klinikai diagnózis újbóli hangsúlyozása” Australian and New Zealand Journal of Surgery, köt. 52. sz. 5, p. 492–494, 1982. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. W. R. Ball, S. Dalmia, S. K. Rajamanickam és M. A. Khan: „Megszakadt epehólyag, amely hatalmas feszülést és súlyos nekrózist okoz; ritka műtéti sürgősség ” BMJ Esettanulmányok, 2013. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  14. M. M. Bahar, M. R. Motie, A. Amouzeshi, H. Razavian, A. Rezapanah és E. Saremi: „Epehólyag volvulus: az irodalom áttekintése és három eset jelentése” Sebészeti és traumatológiai folyóirat, köt. 1. sz. 1, 2013. 34–38. Oldal. Megtekintés: Google Scholar
  15. Y.-P. Cho, H.-J. Kim, S.-M. Jung és mtsai: „Az epehólyag torziója: egy eset jelentése” Yonsei Medical Journal, köt. 46. ​​sz. 6, p. 862–865, 2005. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. H. Aibe, H. Honda, T. Kuroiwa et al., „Epehólyag torziója: esetjelentés” Hasi képalkotás, köt. 27. sz. 1, 2002. 51–53. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  17. G. J. Wang, M. Colln, J. Crossett és R. A. Holmes, az epehólyag volvulusának „bikaszem” képe. Klinikai nukleáris orvoslás, köt. 12. szám 3, 231–232., 1987. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  18. P. C. Garciavilla, J. F. Alvarez és G. V. Uzqueda: „Az epehólyag torziójának és kolelithiasisának diagnosztizálása és laparoszkópos megközelítése” Laparendoszkópos sebészek társaságának folyóirata, köt. 14. sz. 1, 2010. 147–151. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  19. T. Nguyen, A. Geraci és J. J. Bauer: „Laparoszkópos kolecisztektómia epehólyag volvulus számára” Sebészeti endoszkópia, köt. 9. sz. 5, 519–521, 1995. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  20. G. C. Christoudias, „Epehólyag volvulus gangréna esettel és az irodalom áttekintése” JSLS, köt. 1. sz. 2, 1997, 167–170. Megtekintés: Google Scholar