Endoszkópos orvosi eszközök elsődleges elhízás kezelésére cukorbetegeknél

Ebben a cikkben van egy javítás. Lásd:

Absztrakt

RÖVIDEN Számos új endoszkópos bariatrikus terápiát hagyott jóvá az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága az elhízás kezelésére, és még sok más eszköz és eljárás zajlik vizsgálati tanulmányokon. Ez a cikk ezeket az eszközöket és eljárásokat, valamint a cukorbetegeknél történő alkalmazásuk speciális szempontjait ismerteti.

Az endoszkópos bariatrikus és metabolikus terápiák (EBMT) a terápiák új kategóriája, amely kibővíti az elhízás hatékony kezelésének lehetőségeit. Ezek a terápiák rugalmas endoszkópiát igényelnek az elhelyezés, az eltávolítás vagy az eljárás végrehajtása érdekében. Az elsődleges elhízás kezelésére szolgáló EBMT-k két kategóriába sorolhatók: gyomor- és vékonybél-terápiák.

A gyomor EBMT-ket a gyomorban helyezik el vagy hajtják végre, míg a vékonybél EBMT-ket a vékonybélben helyezik el vagy hajtják végre. Általánosságban elmondható, hogy a gyomorkezelések súlycsökkenést eredményeznek, ami az anyagcsere eredmények javulásával jár együtt, de nem gyakorol súlycsökkenéstől független hatást az anyagcserére. A vékonybél-terápiák valószínűleg súlycsökkenéstől és súlycsökkenéstől független hatást gyakorolnak az anyagcserére, beleértve a vércukorszint-szabályozást.

Jelenleg az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által jóváhagyott egyetlen EBMT-eszköz vagy eljárás a gyomorkezelés. Ide tartoznak a intragasztrikus léggömbök (IGB-k), az aspirációs terápia és a varrókészülék, amelyet a gyomor-bél traktus szöveti közelítésének általános indikációjára engedélyeztek, és amelyet az endoszkópos hüvelyes gasztroplasztika (ESG) nevű eljáráshoz használnak. Több vékonybél-terápia fejlesztése folyamatban van, de még mindig a kutatási szakaszban vannak.

Az FDA által jóváhagyott EBMT-k

Az IGB-k olyan helyet elfoglaló eszközök, amelyeket endoszkóposan helyeznek el, vagy a betegek lenyelik. Bár az Egyesült Államokban jelenleg rendelkezésre álló IGB-ket az elmúlt 2 évben hagyták jóvá, nem ők az első léggömbök, amelyek jóváhagyást kaptak. A Garren-Edwards gyomorbuborék volt az első IGB, amelyet 1985-ben engedélyeztek az Egyesült Államokban. Ennek a léggömbnek a szövődményei, beleértve a gyomornyálkahártya sérülését; defláció a vékonybélbe történő migrációval, elzáródást okozva; és a fogyás hiánya (1–4) azt eredményezte, hogy 1988-ban eltávolították a piacról.

Az FDA által jóváhagyott intragasztrikus léggömbök

A kardiometabolikus változásokat értékelték a ReShape, Orbera és Obalon léggömb rendszerek USA-s sarkalatos kísérleteiben. Fontos megjegyezni, hogy a kiindulási anyagcsere-paraméterek (azaz az éhomi vércukorszint, a lipidek, az A1C és a vérnyomás) átlagosan normálisak voltak, és nagyon kevés résztvevőnél diagnosztizálták a cukorbetegséget a vizsgálatba való belépéskor. A csak az életmód-terápia kontrollfeltételeiben részesülő alanyokhoz képest az Obalon ballonrendszerrel kezelteknél a szisztolés vérnyomás, az éhomi éhgyomri glükóz, az LDL-koleszterin és a trigliceridek értéke 24. héten kismértékű, de jelentős javulást mutatott (11). A ReShape kettős léggömb metabolikus eredményeiről nem számoltak be a kontroll állapothoz képest (12). Nem tapasztaltunk különbséget a kontrollcsoport alanyai és az Orbera ballonnal kezelt személyek között (13).

Egy klinikai esetsor 143 egymást követő betegből, 34,8% -os metabolikus szindrómával és 32,6% -os 2-es típusú cukorbetegséggel, az IGB eltávolításakor a metabolikus szindróma előfordulási gyakoriságának csökkenését 14,5% -ra, a cukorbetegség 20,9% -ra csökkent, 14,1 ± 5,7% TBWL (14). Ezenkívül 12 hónappal az IGB eltávolítása után a TBWL magas maradt, 11,2 ± 4,6%, a metabolikus szindróma és a cukorbetegség incidenciája alacsony maradt, 11,6, illetve 21,3% (14).

A súlyos nemkívánatos események (AE) magasabbak voltak a ReShape és az Orbera vizsgálatokban, mint az Obalon vizsgálatban (10,6, 10, illetve 0,5%). Mind a ReShape, mind az Orbera esetében a súlyos AE-k arányát az IGB elhelyezés utáni hányinger és hányás miatt intravénás folyadékot igénylő kiszáradás, vagy az eszköz korai eltávolítását eredményező intolerancia okozta. Az Obalon-vizsgálatnak csak egy súlyos AE volt a vérző fekélye miatt a betegnél protokoll szerint tiltott nem szteroid gyulladáscsökkentőket. Minden súlyos mellékhatás folytatás nélkül megoldódott.

A súlyos AE-k gyakoriak voltak, de a különböző IGB-k között kissé eltértek. A hányás a ReShape és az Orbera vizsgálatokban gyakoribb AE volt (86,7, illetve 86,8%), mint az Obalon vizsgálatban (17,3%). A gyomorfekély a ReShape alanyok 35% -ánál fordult elő, míg az Orbera és Obalon alanyok 0, illetve 0,9% -ánál; a ReShape-kísérlet során végrehajtott tervmódosítás azonban 10% -ra csökkentette a fekélyek arányát. A gastrooesophagealis reflex betegség előfordulása az Orbera-vizsgálatban volt a legmagasabb, 30% (5–7).

Számos kezelési szempont van az IGB-terápia fogyás esetén cukorbetegeknél történő alkalmazásához. Először is, az IGB-k azoknak a betegeknek javallottak, akiknek BMI-je 30–40 kg/m 2, és a ReShape kettős léggömb indikációi szintén legalább egy elhízással összefüggő társbetegséget igényelnek. A BMI-tartományon kívüli felhasználás nem engedélyezett használatnak tekinthető, de a bizonyítékok arra utalnak, hogy a TBWL százalékos aránya ilyen esetekben megegyezik a magasabb BMI-vel rendelkező alanyokéval (15). Másodszor, minden betegnél, aki IGB-terápiát kezd és alacsony kalóriatartalmú étrendet kezd, csökkenteni kell a hipoglikémiát okozó gyógyszerek számát. Ezenkívül a folyadékkal töltött IGB-k folyékony és pürés étrendet igényelnek legalább 2 hétig az IGB elhelyezése után. Harmadszor, a folyadékkal töltött IGB-k hányást válthatnak ki az elhelyezés után, miközben a beteg gyomra az IGB befogadásához igazodik. Ez antiemetikus gyógyszerekkel kezelhető, de fontos az antidiabetikus gyógyszerek beállítása a jelentős hányás megelőzésére. Negyedszer, az adatok azt sugallják, hogy a folyadékkal töltött IGB-k megváltoztatják a bél fiziológiáját, ami késleltetett gyomorürülést eredményez, amely korrelálhat a súlycsökkenéssel (16), és a kiindulási gasztroparézist ellenjavallatnak tekintik az IGB elhelyezésére.

Aspirációs terápia

AspireAssist rendszer. A) A beültetett alkatrészek közé tartozik az A-cső és a bőrnyílás. B) Csak a szívás során használt alkatrészek közé tartozik a csatlakozó, a betegvezeték, a társ, a tartály és a leeresztő cső.

A vékonybélbe jutó ételek mennyiségének csökkentése mellett az aspirációs terápia az étkezés során elfogyasztott ételek csökkenését is eredményezi. Ezt több tényező okozza, beleértve a rágás növelésének szükségességét, hogy az élelmiszer részecskemérete 2-re csökkenjen, akik 12 hónapos terápiát végeztek (17–19), és 21,4% TBWL-t 11 olyan személynél, akiknél a BMI> 55 kg/m 2, és akik teljesítették 12 hónapos terápia (20). Az amerikai multicentrikus RCT-ben (a PATHWAY tanulmány) az AspireAssist csoportban a TBWL 12,1 ± 9,6% volt a módosított ITT elemzésben (n = 111) és 14,2 ± 9,8% a teljes elemzésben (n = 82) 12 hónapon keresztül 3,5 ± 6,0% -ra a kontrollcsoport módosított ITT-analízisében (n = 60) és 4,9 ± 7,0% -ra a kontrollcsoport teljes analízisében (n = 31) 12 hónaposan (19). Kétéves súlycsökkenésről számoltak be az amerikai kísérleti vizsgálatban (n = 7) és egy svéd egykarú prospektív vizsgálatban (n = 15) 20,1 ± 3,5% TBWL és 61,5 ± 28,5% testsúlycsökkenéssel (EBWL), illetve (17,18).

Az IGB-vizsgálatokhoz hasonlóan a PATHWAY vizsgálatban kevés alanynak volt kóros kardiometabolikus kockázati tényezője a kiindulási helyzetben, és csak kilenc személynél diagnosztizálták a cukorbetegséget. A tanulmány nem volt alkalmas a kardiometabolikus kockázati tényezők változásainak kimutatására; e korlátozások ellenére azonban az A1C lényegesen jobban csökkent az AspireAssist csoportban, mint a kontroll csoportban. Jelentős javulás volt tapasztalható a trigliceridek és a HDL-koleszterin szintjén is az AspireAssist csoportban az alapszinthez képest (19).

Öt súlyos AE jelentkezett négy alanyban a PATHWAY vizsgálatban. Egy alanynak súlyos hasi fájdalmai voltak az A-cső elhelyezése után, és két külön éjszakai kórházi kezelést igényelt a fájdalom csökkentése érdekében; az egyiknek enyhe hashártyagyulladása volt 2 nappal az A-tubus elhelyezése után, amely 2 napos kórházi kezelést igényelt intravénás antibiotikumokkal; az egyiknek gyomorfekélye volt az A-csőből, amelyet az A-cső eltávolításával kezeltek; és az egyik olyan termékhibát tapasztalt, amely megkövetelte az A-cső cseréjét. Minden súlyos mellékhatás folytatás nélkül megoldódott.

A leggyakoribb nem súlyos AE-k hasonlóak voltak a perkután endoszkópos gastrostomia csövekéhez, ideértve a perisztomális granulációs szövetet, az A-cső elhelyezése utáni hasi fájdalmat és a perisztomális irritációt. Az AspireAssist csoportban csak négy alanynál alakult ki hypokalaemia (3,2–3,7 mEq/l kálium), amelyet orális káliumpótlással kezeltek (19).

Az aspirációs terápia kezelési szempontjai a cukorbetegeknél elvileg hasonlóak a perkután endoszkópos gasztrostómás csővel rendelkező betegekéihez az A-csövek ellátása tekintetében. Fontos, hogy az A-cső helye tiszta és száraz legyen. A betegek cink-oxidot tartalmazó bőrkorlátokat is alkalmazhatnak a bőrirritáció megelőzésére. Az AspireAssist rendszerrel végzett FDA indikációk között szerepelnek olyan betegek, akiknek a BMI-je 35–55 kg/m 2. Csakúgy, mint az IGB-k esetében, a BMI-tartományon kívüli felhasználás is off-label használatnak minősül. A betegek az aspiráció megkezdése után megváltozott étrendet kapnak, pürésített étellel és az ételfogyasztás csökkentésével. Az IGB-khoz hasonlóan a hipoglikémiát okozó gyógyszereket is csökkenteni kell a kezelés megkezdésével. A betegeket arra is utasítani kell, hogy szívás után vegyék be szájon át szedett gyógyszerüket, hogy biztosítsák a gyógyszerek következetes felszívódását. Végül, mint minden aspirációs terápiát kezdő beteg esetében, a betegeket is meg kell tanítani arra, hogyan kell megfelelően megrágni az ételt a sikeres aspiráció biztosítása érdekében.

Varrás és bélyegzés

Két eszköz kapott FDA-engedélyt a szöveti közelítés általános indikációjára a gyomor-bél traktusban. Az Overstitch endoszkópos varrórendszer (Overstitch, Apollo Endosurgery, Austin, Tex.) Egy olyan varróberendezés, amely a kétcsatornás felső endoszkóp végéhez kapcsolódik. A metszés nélküli kezelőplatform (IOP; USGI Medical, San Clemente, Kalifornia) egy 54 francia hajlékony cső, kezelő fogantyúval, mint egy endoszkóp, és négy csatornával, speciális műszerekkel a plikumok elhelyezésére a GI traktusban.

Az Overstitchet használták az ESG elvégzésére, egy eredetileg 2013-ban leírt technikára, amely az Overstitch-et használja a gyomor térfogatának csökkentésére a gyomor nagyobb görbületének mentén történő varrással, hogy cső alakot hozzon létre a gyomor kisebb görbéje mentén (21). Noha az Overstitch eszköz rendelkezik FDA jóváhagyással, nincs specifikus indikációja az ESG-re, és ezzel a terápiával nem végeztek RCT-t. A hatásmechanizmusokról szóló tanulmány azt sugallja, hogy ez az eljárás késleltetheti a gyomor ürülését, ami korrelál a fokozott jóllakottsággal; azonban csak négy résztvevőt vizsgáltak (22).

Az ESG legnagyobb esetsorát 2017-ben jelentették, és három központban 248 beteg vett részt. Az ESG után 6 hónappal a TBWL 15,2% (95% CI 14,2–16,25%), a betegek 13% -a elvesztette a nyomon követést. A 24 hónapos utólátogatásra jogosult 92 beteg közül 57 befejezte, 62% -os követési arányt eredményezve. A 24 hónapos látogatást végző betegeknél a TBWL 18,6% (95% CI 15,7–21,5%) (23).

A kardiometabolikus eredményekről ebben az esetsorozatban nem számoltak be, de az eredeti 248 esetsorba bekerült betegek egy részének (n = 91) esetsorában számoltak be róla. A 12 hónapos követést a 91 betegből 53-ban végezték, jelentősen csökkent az A1C, a szisztolés vérnyomás, az éhomi szérum trigliceridek és a szérum alanin-aminotranszferáz (24).

Öt súlyos AE fordult elő a 248 beteges esetsorban. Ezek közé tartozott két perigasztrikus folyadékgyűjtés, amely drénezést és intravénás antibiotikumokat igényelt, egy olyan eset, amikor a gyomoron kívüli vérzés vérátömlesztést igényelt, egy tüdőembólia és egy pneumoperitoneum pneumothoraxszal, amely mellkascső behelyezést igényelt. Fontos megjegyezni, hogy nem rögzítették azon betegek számát, akik kiszáradás, hányinger vagy fájdalom miatt kórházi kezelést igényeltek. Nem vettek nyilvánvalóan súlyos mellékhatásokat sem (23).

Az IOP-t az elsődleges elhízási műtét endoluminális (POSE) eljárásához használták. A POSE-eljárás Európában 147 betegnél (BMI 38,0 ± 4,8 kg/m 2) 15,1 ± 7,8% -os TBWL-t mutatott, 21% -uk 12 hónapon belül elvesztette az utánkövetést (25). A POSE eljárást egy multicentrikus, nyílt RCT-ben is tanulmányozták Európában, amely szignifikánsan nagyobb súlycsökkenést mutatott az aktív csoportban, mint a kontroll csoportban (TBWL 13,0 ± 1,4% [SE] vs. 5,3 ± 2,5%, P = 0,01) (26).

A POSE eljárást egy amerikai multicentrikus, randomizált, álkontrollos, kettős-vak vizsgálatban is tanulmányozták 332 alany mellett (aktív csoport n = 221, BMI 36,0 ± 2,4 kg/m 2; ál-kontroll csoport n = 111, BMI 36,2 ± 2,2 kg/m 2) (27). A súlyos AE-k az alanyok 4,7% -ában fordultak elő, a 12 súlyos AE-ből 10 az eljárás utáni tünetekhez kapcsolódott, amelyek orvosi terápiával megszűntek. Bár az aktív csoport alanyai lényegesen nagyobb súlycsökkenést értek el, mint a színlelt kontrollalanyok 12 hónap alatt (4,94 ± 7,04 vs. 1,38 ± 5,58%, P2 (35,4–50,8 kg/m 2 tartomány), és a súlycsökkenés 16,8 kg volt (8,6–30,8 kg tartomány) (34). A vizsgálat hét cukorbeteg alanyról számolt be orális antihiperglikémiás gyógyszerekkel, akiknek a vizsgálat végén nem volt szükségük a gyógyszerekre, de erről további részleteket nem közöltek. a vizsgálatot 12 hónapos tervezett implantációs időtartammal hajtották végre. Tizenkét betegnél sikeres implantáció történt, 10 teljes 12 hónapos tesztet végeztek, és 6 betegnél 12 hónapon keresztül működőképes eszközöket rögzítettek (35). A testsúlycsökkenés 12,9 hónap alatt 14,9 kg volt. cukorbetegségben hárman 1% -kal csökkentek az A1C-ben, egy pedig abbahagyta az orális antihiperglikémiás gyógyszereket (35).

A nyombél nyálkahártyájának felújítása

A nyombél nyálkahártyájának újrafeldolgozása (DMR) hidrotermális ablációt alkalmaz a felületes nyálkahártyaréteg elpusztítására és a normális nyálkahártyaszövet újranövekedésének stimulálására (Revita DMR rendszer, Fractyl Laboratories, Lexington, Mass.). Az eszköz egy katéter, amely képes a kerületi sóoldat emelésére a submucosa védelmére, majd egy 2 cm hosszú, 90 ° C-ra melegített folyadékkal töltött ballon felfújása. A papillától disztális és a Treitz-szalagig terjedő nyombél nyálkahártyáját ablálják. közvetlen megjelenítés alatt, 2 cm-es lépésekben. Hasonló elveket alkalmaznak a klinikai gyakorlatban a Barrett-nyelőcső nyálkahártya-szövetének eltávolítása (36), a normál laphám újratermelésével.

Egy humán, nyílt vizsgálat 39 alanyban (BMI 30,8 ± 3,5 kg/m 2, súly 84,4 ± 11,9 kg és A1C 9,6 ± 1,4%) publikáltak (37). Az alanyoknak 3–15 cm ablációja volt a duodenumban, az A1C csökkenése 6 hónap alatt 1,2 ± 0,3% volt, csak 3% -os TBWL-vel. Olyan alanyok szubanalízisében, akiknek legalább 9 cm ablációja volt, és nem hagyták abba az antihiperglikémiás gyógyszereket, az A1C csökkenése 1,8 ± 0,5% volt (37).

Kétútvonalú enterális bypass

A metszés nélküli mágnes anasztomotikus rendszer (GI Windows, Bridgewater, Mass.) Egy új endoszkópos terápia, amely megköveteli az összerakódó mágnesek egyidejű telepítését a proximális jejunumban és az ileumban gyermekkori kolonoszkópok alkalmazásával fluoroszkópos irányítás mellett. A mágnesek vonzzák egymást, és a mágnesek közé összenyomódott szövet nekrózisát okozzák, ami anasztomózis kialakulásához vezet. Az új kétutas enterális bypass lehetővé teszi a tápanyagok áramlását mind a natív, mind az újonnan létrehozott anastomosisban. Az első humán vizsgálatot 10 alanyon (BMI 41 kg/m 2) végezték el, az adatokat 6 hónapos eredményekről közölték. A TBWL 10,6% volt, és négy cukorbetegségben szenvedő alanyban (kiindulási A1C 7,8%) az A1C 1,8% -kal csökkent.

Következtetés

Az EBMT-k az elhízás kezelésének új osztálya, és tartalmazzák a gyomor és a vékonybél terápiáját. A gyomorkezelésekkel ellentétben, amelyeknek a súlycsökkenéshez kapcsolódó metabolikus hatásai vannak, a vékonybél terápiáknak súlycsökkenéstől függő és fogyástól független hatása is van a glükóz homeosztázisra. Számos gyomor EBMT engedélyezett vagy elérhető az Egyesült Államokban. Az FDA által jóváhagyott eszközök, köztük három intragasztrikus léggömb és aspirációs terápia, bizonyították az RCT-k biztonságosságát és hatékonyságát. Az ESG eljárás támogatására nagy esetsorok állnak rendelkezésre, amelyek nem rendelkeznek külön FDA jóváhagyással. További gyomor- és vékonybél-eszközöket és eljárásokat tanulmányoznak az elhízás és a cukorbetegség kezelésére, és hamarosan elérhetővé válhatnak az Egyesült Államokban. Az EBMT-k az elhízás és a cukorbetegség kezelésének javításához szükséges lehetőségeket kínálják az Egyesült Államokban és külföldön.