Étrendi sóbevitel és halálozás 2-es típusú cukorbetegségben

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS Számos irányelv azt javasolja, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek törekedjenek a sófogyasztás csökkentésére. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek étrendi sóbevitele és mortalitása közötti pontos összefüggést azonban korábban nem vizsgálták.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK Hatszázharmincnyad, egyetlen cukorbetegség klinikájára járó beteget követtek nyomon egy prospektív kohorsz vizsgálatban. A kiindulási nátrium-kiválasztást 24 órás vizeletgyűjtésekből (24hUNa) becsültük. Az összes ok és a kardiovaszkuláris mortalitás előrejelzőit Cox regresszióval, illetve versengő kockázati modellezéssel határoztuk meg.

EREDMÉNYEK Az átlagos kiindulási 24hUNa 184 ± 73 mmol/24 óra volt, amely konzisztens maradt a követés során (az intraindividuális variációs együttható [CV] 23 ± 11%). 9,9 év mediánja alatt 175 haláleset történt, amelyek közül 75 (43%) másodlagos volt a kardiovaszkuláris események miatt. A minden okból eredő mortalitás fordítottan társult a 24hUNa-val, miután kiigazították az egyéb kiindulási kockázati tényezőket (P 30 kg/m 2). A cukorbetegség szövődményei gyakoriak voltak, a résztvevők 45% -a korábban tapasztalt kardiovaszkuláris eseményt, köztük 35% -uk szívinfarktusban szenvedett. A szemészeti felülvizsgálat egyharmadának volt háttér-retinopathiája (33%), 30% -ának volt eGFR 2, 45% -ának megemelkedett a vizelet albumin kiválasztása (> 20 μg/perc), ebből 13% makroalbuminuria mellett (> 200 μg/perc). A betegek 85% -ában magas vérnyomás volt (antihipertenzív szerek és/vagy> 140/90 vérnyomás alkalmazásával meghatározva). A terápiás célok elérése alacsony volt, tükrözve a klinika tercier beutalási jellegét: a betegek kétharmadának HbA1c-értéke> 7,0%, 55% -ának LDL-koleszterinszintje> 2,5 mM, és 44% -ának szisztolés vérnyomása> 140 Hgmm.

24 órás vizeletürítés a vizelettel

A vizelet kiindulásának kiindulási értékét 638 betegnél becsülték a 2001-ben elvégzett két gyűjtemény átlagából (1–5 tartomány). Az átlagos vizelettel történő nátrium-kiválasztás 184 mmol/24 óra volt, hasonlóan a korábbi globális populációs felmérésekhez (11). A résztvevők egyharmadának nátrium-kiválasztása 208 mmol/24 óra volt (a legmagasabb tercilis), a középső tertilitás 150 és 208 mmol/24 óra közé esett. Azok a betegek, akiknél a vizelet nátrium-kiválasztása volt a legmagasabb tercilis, fiatalabbak voltak, a cukorbetegség rövidebb ideig tart, inkább elhízott, de jobb vesefunkcióval és hemoglobinnal rendelkezik, összehasonlítva a 2. tercilis betegekkel (1. táblázat). A szex a nátrium kiválasztásának erős előrejelzője volt, összhangban a férfiaknál a globális népességfelmérésekben leírt magasabb nátrium bevitelével (11). Többváltozós elemzés során a 24hUNa (folytonos változóként) pozitívan korrelált az eGFR-rel, a BMI-vel, a férfi nemmel és az ACE-gátlók alkalmazásával, és negatívan korrelált az életkorral (teljes regressziós modell [Kiegészítő 1. táblázat]). A szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció jelenléte vagy hiánya, valamint a diuretikumok vagy β-blokkolók alkalmazása nem volt összefüggésben a 24hUNa-val az életkor és a nem szerinti kiigazítás után.

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kiindulási jellemzői, 24 órás vizelettel történő vizeletürítés tercilis (T) alapján rétegezve

A nátrium kiválasztásának változékonysága

A kiindulási 24hUNa kiválasztódás szorosan korrelált a követés során az átlag 24hUNa értékkel. Azoknál a személyek több mint kétharmada, akiknek 24 hUNa-ja volt az alapterületen a legmagasabb tertilis, a következő években a legmagasabb tertilis maradt. Hasonlóképpen, a legalacsonyabb tertiliságban 24hUNa-értékkel rendelkező személyek több mint kétharmada a következő években maradt a legalacsonyabb (az adatokat nem közöltük). Az egyének kevesebb mint 5% -a változott a legalacsonyabbról a legmagasabbra, vagy a legmagasabbról a legalacsonyabbra, éves szinten. Összességében az átlagos éves 24hUNa intraindividuális CV 8 év alatt 23 ± 11% volt.

Halandóság és 24 órás vizeletürítés a vizelettel

Az életstátuszt 620 betegnél határozták meg, a fennmaradó 18 (3%) elvesztette a nyomon követést. A túlélés elemzésének medián követési ideje 9,9 év (5475 betegév) volt, amely során 175 halált regisztráltak (28%). A CVD-t 75 haláleset (az összes halál 43% -a) egyik fő járulékos okaként sorolták fel, a halálok többi fő okaként, beleértve a rákot (n = 36) és a fertőzést (n = 19). 17 betegnél, bár igazolták a halált, a halál okát nem lehetett megállapítani.

A minden okból eredő halálozás fordítottan társult a 24hUNa-val, így a legalacsonyabb 24hUNa-val rendelkező egyéneknél volt a legnagyobb a halandóságra vonatkozó kumulatív veszély (1. ábra). A 24hUNa-hoz kapcsolódó paraméterek, valamint a minden okból bekövetkező halálozással összefüggő egyéb tényezők (beleértve az életkorot, a nemet, a cukorbetegség időtartamát, a pitvarfibrillációt, a CKD jelenlétét és súlyosságát (eGFR és log AER), minden 100 mmol-os emelkedés után) a 24hUNa-ban az összes okozó mortalitás 28% -kal alacsonyabb volt (95% CI 6–45%, P = 0,02) (2. táblázat). Összességében a 24hUNa a variabilitás 7% -át magyarázta (R 2 = 0,07, 95% CI 0,02–0,14 A modellben nem mutattak ki szignifikáns kölcsönhatást a kategorikus változók, illetve a kategorikus és a folyamatos változók között, ami azt sugallta, hogy a nátrium-bevitel relatív veszélye egyenletes volt, függetlenül a magas vérnyomás, CVD, CKD jelenlététől és súlyosságától, és egyéb kockázati tényezők. Ezenkívül hatása erősebb volt, mint más reverzibilis rizikófaktoroknál, beleértve az LDL-koleszterint és a HbA1c-t, és egyenértékű volt a szisztolés vérnyomással (2. táblázat). Érdekes módon a vérnyomásszint fordítottan minden ok okozta halálozással, a nemlineáris hatások, köztük a J-görbe asszociációk meggyőző bizonyítéka nélkül.

A 24 órás vizelettel történő vizeletürítés százalékos (5., 25., 75. és 95.) százalékos rétegek (5., 25., 75. és 95.) összesített halálozásának kumulatív veszélye (Nelson-Aalen). A minden okból bekövetkező halálozás fordítottan összefügg a 24 órás vizelettel történő nátrium-kiválasztással.

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyének minden okból bekövetkező halálozásával és a kardiovaszkuláris halálozás kumulatív előfordulásával

A kardiovaszkuláris mortalitás szintén szignifikánsan társult a 24hUNa-val (2. ábra), miután igazodott a nem kardiovaszkuláris halál és más prediktorok versenyző kockázatához (2. táblázat). Nem figyeltek meg összefüggést a 24hUNa és a nem szívizom okozta halálozások között (az adatokat nem közöljük). Folyamatos változóként modellezve a 24hUNa, valamint az összes ok és a kardiovaszkuláris mortalitás közötti kapcsolat lineáris volt. Nem bizonyítottak meggyőző bizonyítékot a nemlineáris hatásokról, ideértve a J-alakú asszociációkat is, amint azt reziduális elemzés, frakcionált polinomok és (köbös) regressziós spline-ok alapján ítélték meg (7). Ismételten nem mutattak ki szignifikáns kölcsönhatást a kategorikus változók, illetve a kategorikus és folyamatos változók között, ami azt sugallja, hogy a 24hUNa és a mortalitás kapcsolata független a BMI-től, az életkortól, a nemtől és az antihipertenzív terápia típusától, illetve a vérnyomás-kontroll szintjétől. Ezenkívül a 24hUNa és a mortalitás közötti összefüggés független volt a 24 órás káliumkiválasztástól (az adatokat nem közöljük).

A kardiovaszkuláris mortalitás kumulatív incidenciája (Finom és Szürke) a 24 órás vizelettel történő nátrium-kiválasztás 5., 25., 75. és 95. percentilisénél (A – D) férfiaknál és nőknél (folytonos és szaggatott vonal), kiigazítva más kovariált prediktorokkal (2. táblázat), és versengő kockázatként a nem kardiovaszkuláris mortalitást kell elszámolni. A többi prediktort a következő értékre állítjuk be: eGFR = 76,6 ml/perc/1,73 m 2 (medián); pitvarfibrilláció = igen; már meglévő szív- és érrendszeri betegségek = igen; Log10 AER = 1,2 (medián); szisztolés vérnyomás = 140 Hgmm (átlag); a cukorbetegség időtartama = 10,4 év (medián).

KÖVETKEZTETÉSEK

Az étrendi sóbevitel csökkentésére vonatkozó tanács a 2-es típusú cukorbetegség számos életmódbeli beavatkozási programjának kulcseleme. Az étrendi sóbevitel és a halálozási eredmények közötti összefüggést azonban korábban nem vizsgálták kifejezetten a 2-es típusú cukorbetegség összefüggésében. Ebben a cikkben megmutatjuk, hogy a 24hUNa függetlenül társult az összes ok és a kardiovaszkuláris mortalitással a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, így a legnagyobb halálozási kockázatot a legalacsonyabb nátrium-bevitelű egyéneknél figyelték meg, és fordítva.

Bár ezek az adatok a bevett dogmával ellentétesnek tűnhetnek, valójában a korábbi megfigyelési vizsgálatok, mind az általános populációban, mind a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, nem eredményeztek következetes eredményeket a só és a halálozás összefüggésében. Egyes tanulmányokban a magasabb sófogyasztás a kardiovaszkuláris események fokozott kockázatával járt (12–15), míg másokban - ideértve az Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatokat (NHANES) I, II és III - alacsonyabb sófogyasztás a kardiovaszkuláris események és/vagy a mortalitás fokozott kockázatával jár (16,17). Más, az általános közösségben végzett vizsgálatok nem mutatták ki az étrendi sóbevitel összefüggését a szív- és érrendszeri eseményekkel (18–20). Bár a magas vérnyomás és a CVD gyakori a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, azt a kérdést, hogy az étrendi sóbevitel befolyásolja-e a mortalitást és a morbiditást, nem vizsgálták kifejezetten a 2-es típusú cukorbetegség összefüggésében, és a más populációk eredményeinek következtetéseit körültekintően kell vizsgálni.

A jelenlegi tanulmány fő erőssége több 24 órás vizeletgyűjtés alkalmazása az étrend nátrium-bevitelének becslésére. Kevés kivételtől eltekintve (13,16), a só és a halálozás összefüggését vizsgáló korábbi tanulmányok többsége, beleértve az NHANES-t is (17), az étrend visszahívására támaszkodott, amely akár felére is alulbecsülheti az étrendi sóbevitelt (21). Valamennyi beteget képeztek a vizeletgyűjtésre, és 24 órás vizeletgyűjtést végeztek a vizsgálat kezdetén. Sőt, ebben a populációban a 24hUNa éves ellenjavallatlan CV alacsony volt (23% egy 8 éves periódus alatt). Ezenkívül a vizelettel megfigyelt nátrium-kiválasztás nagyon hasonló volt a korábbi globális populációs felmérésekhez (11), ami megerősítette, hogy a betegek nem korlátozottak a nátriumban, ami egyébként indikációval megzavarhatja az elemzést.

Adataink legfőbb korlátai az, hogy kontextus-specifikusak. Vizsgálatunk eredményei kifejezetten részletezik a magas kockázatú szubpopuláció eredményeit a régóta fennálló, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik tercier beutaló központba járnak. Ennek ellenére pontosan ezek a betegek, akiknél gyakran alkalmaznak agresszívebb életmódbeli beavatkozásokat. Betegeink többnyire elhízottak, hipertóniásak voltak, kórtörténetükben gyenge metabolikus kontroll volt, és többszörös társbetegségük volt, ideértve a vesekárosodás jelentős terheit és a kiinduláskor már meglévő CVD-t. A szívkockázati tényezőket minden betegnél agresszíven kezelték. Lehetséges, hogy ebben a klinikai körülmények között a nem hagyományosan kockázati tényezők szorosabban kapcsolódnak az eredményekhez, vagy paradox összefüggések figyelhetők meg (22). Például a legtöbb betegünk a kezelés ellenére magas vérnyomásban szenvedett, és korábban kezelt hipertóniás férfiaknál kimutatták, hogy az alacsony 24hUNa a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás megnövekedett kockázatával jár (16), és hogy a szoros vérnyomás-szabályozás cukorbetegeknél megnövekedett minden okból bekövetkező halálozással (23). Vizsgálatunkban azonban a vizelettel történő nátrium-kiválasztás és a mortalitás kapcsolata független volt a magas vérnyomás jelenlététől és súlyosságától.

Minden olyan kórélettani mechanizmust meg kell állapítani, amely a halálozás és a sóbevitel között megfigyelt összefüggésünk alapjául szolgálhat a 2-es típusú cukorbetegeknél. Természetesen a RAAS aktivitást (4), az inzulinrezisztenciát (5), a katekolamin szintet (4) és a lipideket (4) befolyásolhatja a nátriumbevitel, és ezek a potenciális mediátorok mindegyike különösen fontos lehet a 2-es típusú cukorbetegség hátterében. és/vagy megállapított érelmeszesedés. Például az étrendi nátrium-korlátozás az angiotenzin II és az aldoszteron szintjének emelkedéséhez vezet, elsősorban a plazma renin aktivitás növekedésével. Tekintettel a RAAS elsőbbségére a cukorbetegség szövődményeinek kialakulásában és előrehaladásában, amint azt a RAAS blokád hatékonysága megítélte, talán nem meglepő, hogy a RAAS aktiválása a nátrium bevitel csökkentésével szintén társulhat káros következményekkel. Ugyanez elmondható a fokozott szimpatikus aktivitásról, az inzulinrezisztenciáról és a nátrium-korlátozással járó diszlipidémiáról is.

Összefoglalva, megmutatjuk, hogy a 24hUNa, az étrendi nátrium-bevitel legjobb jelzője, a kiindulási kockázati tényezők kiigazítása után, kifejezetten a 2-es típusú cukorbetegség hátterében negatívan társult az összes okú halálozáshoz. Ez tükrözheti az étrendi só speciális státusát és az általa szabályozott utakat a diabéteszes patofiziológiában. Ezek az adatok megkérdőjelezik az univerzális ajánlásokat, amelyekre minden felnőttnek törekednie kell a sóbevitel csökkentésére (12). Végső soron a megállapítások magyarázatát kísérletileg kell tesztelni a kifejezetten cukorbetegeknél végzett klinikai vizsgálatokban.

Köszönetnyilvánítás

E.I.E. támogatta az Országos Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC) orvosi posztgraduális ösztöndíja és az Austini Kórház Orvosi Kutatási Alapja (AHMRF). E.I.E. és S.C. mindketten a Pfizer szív- és érrendszeri lipid-kutatási támogatását kapták a kutatási projektek finanszírozásának feltétel nélküli felhasználása érdekében. Az S.H.-t az AHMRF támogatta az adatgyűjtés során. M.C.T. a KHA Bootle hagyatéka és az NHMRC vezető kutatói ösztöndíja támogatja.

A cikk szempontjából releváns egyéb lehetséges összeférhetetlenségről nem számoltak be.

E.I.E., S.C., M.C.T., R.J.M. és G.J. megtervezte a tanulmányt. E.I.E. írta a kéziratot és kutatott adatokat. S.C. adatokat kutatott. M.C.T. adatokat kutatott, statisztikákat végzett és szerkesztette a kéziratot. J.L.M. statisztikákat végzett és szerkesztette a kéziratot. K.C. kutatott adatok. R.J.M. és G.J. szerkesztette a kéziratot.

A tanulmány egyes részeit absztrakt és poszter formában mutatták be az American Diabetes Association 70. tudományos ülésén, Orlando, Florida, 2010. június 25–29.

A szerzők köszönetet mondanak az Ausztrál Egészségügyi és Jóléti Intézetnek a projekt adatgyűjtése során nyújtott segítségért.